1、1 告知与沟通 1.1 在医疗活动中，医务人员应当及时将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者。告知要力求全面准确，避免因告知不足而导致医疗纠纷，但应当避免对患者产生不利后果。 1.2 告知有口头告知、书面告知和见证告知三种方式。口头告知适用于医院诊疗程序等一般性情况的告知；书面告知适用于有告知义务的医疗管理、患者病情、诊治措施及风险告知，书面告知必须要有患方签字；见证告知适用于医院有告知义务但患方拒绝在书面告知文书上签字或无患方家属而本人也无法签字的告知，告知时必须要有第三者在场，并签字证明。 1.3 按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动应当由患者本人签署同意书。患者不具备
2、完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属，由其他关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医院负责人或者被授权的负责人（医务处负责人）签字。 1.4 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况者，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者亲属签署知情选择书，并及时记录。患者无近亲属或者近亲属无法签署知情选择书，由患者的法定代理人或者关系人签署知情选择书。 1.5 医务人员在各个诊治环节中应当积极与患方进行沟通，并解答其咨询，解答应当热情友善、耐心细致、通俗易懂、表达准确，重要的沟通应当记录在病历中，并请其签名。 1
3、.6 手术及有创诊疗措施（包括各种组织器官穿刺活检、内窥镜和血管内的诊治等） ，医务人员应当将疾病的诊断、手术及麻醉方式和可能出现的风险充分告知患方，并请其签字。 1.7 手术过程中，需要改变手术方案、麻醉方式或切除患者组织器官等，医务人员必须征求患者（方）同意并签字后才能进行，但情况危及患者生命安全时，在告知同时，可采取抢救性措施。 1.8 手术告知原则上由主刀医师负责，特殊情况可以委派有相应资质的助手告知，但告知内容应当经主刀医师审核同意。重大、疑难、多科合作、新开展手术必须由主刀医师亲自告知。 1.9 科室对非手术诊治（包括药物治疗及各种物理治疗、自费药品和治疗方法使用等）的医疗措施及风
4、险要实行告知制度，取得患方同意并签字后，方可采取诊治措施。但情况危及患者生命安全时，在告知同时，可采取抢救性诊治措施。 1.10 科室必须对危重、大型、疑难、复杂、高风险、毁损性、新开展的手术或操作进行术前讨论，然后由主刀医师进行第一次术前谈话，填写新技术、新项目、重大疑难手术审批表上报医务处，医务处备案并提交业务副院长或院长批准，并由医务处组织人员进行第二次术前行政谈话后实施。 2 首诊负责和值班交接班 2.1 第一次接诊医师或科室为首诊医师和科室，首诊医师和科室对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。 2.2 急危重患者需检查、会诊、住院或转院，首诊医师应负责安排检查、会诊、
5、联系科室和转诊医院，并联系护送人员。 2.3 救治急危重患者时，首诊医师有组织相关人员会诊、收治科室等决定权，任何科室和个人应当配合，不得以任何理由推诿或拒绝。 2.4 下班前，首诊医师应将患者移交接班医师，把患者病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。 2.5 病区实行 24 小时值班制，值班医护人员应当按时交接班；急危重病患者，必须做好床前交接班，病情和医疗措施交接应当详细，交接后应当签字并注明具体时间。 2.6 值班医护人员负责病区患者突发情况的临时性医疗工作，并作好急危重患者病情观察及医疗措施的记录。在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示上级医师，或报告医院总值班或医务处。
6、2.7 值班医护人员不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。 2.8 值班医护人员在病区早交班时，应当将急危重和新入院患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师交待清楚患者病情和待处理的问题。 3 三级查房 3.1 实行主任（副主任）医师、主治医师和住院医师三级医师查房制度。3.2 主任（副主任）医师或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任（副主任）医师查房每周至少 1 次；主治医师查房每日至少 1 次。住院医师对所管患者实行 24 小时负责制，实行早晚查房。 3.3 对急危重患者，住院医师应随时观察
7、病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任（副主任）医师临时会诊处置。 3.4 对新入院患者，住院医师应立即查看患者，并在 8 小时内完成首次病程记录，主治医师应在 48 小时内查看患者，并提出处理意见，主任（副主任）医师应在 72 小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。 4 病例讨论和会诊 4.1 凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。 4.2 会诊讨论由科主任或主任（副主任）医师主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。 4.3 对重大、疑难、致残
8、、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。4.4 术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加，讨论情况记入病历。 4.5 对于疑难、复杂、重大手术或病情复杂须相关科室配合的，应提前 2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊。 4.6 死亡病例讨论，一般情况下应在 1 周内组织讨论；特殊病例（发生医疗纠纷的病例）应在 24 小时内进行讨论。死亡病例讨论，由科主任主持，本科医护人员和相关人员参加，必要时请医务处派人参加。 4.7 急诊会诊，可以电话或书面形式通知科主任或相关科室，在接到会诊通知后，应在 10 分钟内赶到。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到
9、分钟） 。4.8 科间会诊，应邀科室应在 24 小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。4.9 全院会诊，病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。会诊时由医务处或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医务处长原则上应当参加并作总结归纳。主管医师应当将会诊意见摘要记入病程记录。4.10 院外会诊，邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，应按照卫生部医师外出会诊管理暂行规定有关规定执行。 5 危重病人抢救和报告 5.1 制定危重病人管理制度 ，加强重点病人的管理。加强临床科室危
10、重病人报告制度，及时向病人家属发放病危通知书，涉及多科室协作的危急重病人抢救，由医务处负责组织指挥，各科室及其医务人员必须服从安排。5.2 抢救危重病人时，医务人员及科室主任在积极抢救的同时及时报告医务处或总值班。发现医疗事故或过失行为时，医务人员和科室主任应立即积极采取有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大。同时应及时向医务处报告，医务处人员接到报告后立即进行调查、核实，将情况及时向分管院长报告，并向患者通报、解释。 6 认真执行医疗质量核心制度：首诊负责制度 ；三级医师查房制度 ；病历书写规范与管理制度 ；疑难病例讨论制度 ；死亡病例讨论制度 ；术前讨论制度 ；医生值班交
11、接班制度 ；查对制度 ；会诊制度等医疗质量核心制度，规范医疗执业行为。 7 建立医疗技术分级管理制度和保障医疗技术临床应用质量、安全的规章制度，对医疗技术定期进行安全性、有效性和合理应用情况的评估，并提出持续改进措施。 7.1 医疗技术临床应用实行分类、分级管理。 7.2 建立手术及有创操作分类管理及审批制度。 7.3 对手术和高风险有创操作实行医疗技术准入制度，不得开展未经审核批准的医疗技术。 7.4 对手术和高风险有创操作人员资质实行准入制度，不经批准的人员不允许从事高风险的医疗技术工作； 7.5 严格执行新技术新业务准入制度，坚决杜绝不经批准的新技术新业务在临床中使用； 8 认真执行手术安全核查、手术风险评估，为手术患者制定适宜的手术方案。 9 护理部门要按护理工作制度实施科学的护理管理，按岗位质量控制要求进行有针对性的检查，提高护理质量，确保护理安全。 10 严格掌握药品的适应症，做到合理检查，合理用药，合理治疗。 11 认真落实“设备维修保管制度”和“医疗设备仪器的安全使用措施” ，发现问题及时研究处理并向上级报告，保证设备仪器的功能完好，保障医疗安全。 12 建立 24 小时电工值班制度，保证二路供电。经常检修备用电源设备，若遇停电，必须在 5 分钟内启动备用电源。
