1、人工全髋关节置换术患者居家 护理方案的制定和应用研究,研究背景及目的,结果,方法,讨论,结论,主要汇报内容,研究背景及目的,人工髋关节置换术(THR)是指通过手术将病损的髋关节部分或全部由人工制造的关节假体所代替,达到缓解疼痛，矫正畸形重建一个稳定的关节，恢复和改善关节的运动功能,1938 年Willess 首次将人工全髋关节置换术应用到临床,1963 年Chamely首次报道全髋关节置换术成功治疗类风湿性髋关节炎,随着经济的发展、医疗技术和器械的不断完善， 该手术已在世界各地广泛推广与应用，每年大约有20万患者选择THR。目前THR是治疗髋关节退行性病变，类风湿关节炎引起髋关节强直及股骨头缺
2、血坏死等疾病的最佳治疗方案,随着公立医院改革,降低平均住院日,国家医疗保障制度的进一步完善，报销比例规范管理，一般人工髋关节置换术后23周即出院,这一期间仅占整个康复过程所需时间的一小部分，患者及家属不可能在短时间内掌握足够的康复训练及护理知识。出院后常因护理知识缺乏造成患者肢体功能恢复不全或发生其他并发症。,因此，仅仅依赖住院期间的治疗和护理是远远不够的，精湛的手术技术必须结合完善的康复护理,才能获得理想的治疗效果,出院后患者能够很好地得到康复是当前该项手术后所要解决的关键问题，为人工髋关节置换术患者提供规范化居家护理甚是重要,查阅国内外有关文献，国外对人工髋关节置换术患者居家护理有报道。由
3、于国外社区护理体系的完善、人力物力财力的有力保证难以适合我国国情。,国内对人工髋关节置换术患者研究范围一般都局限在住院期间围手术期内，针对患者出院后综合居家护理服务方案的研究，尚缺乏文献报道。经科技查新证实属国内领先（查新编号： CX-201201038）,目的,制定THR患者居家护理服务方案,THR患者居家护理服务指标体系框架,THR患者居家护理康复训练路径及评价量表,评价该方案应用于THR患者居家护理的效果,居家护理康复训练操作视频VCD,居家护理康复训练手册,通过查阅文献，访问专家，了解现状,THR患者和主要照顾者的需求调查,初步制定THR患者居家护理指标体系框架,初步形成THR患者居家
4、护理康复训练路径及评价量表,形成THR患者居家护理指标体系框架,形成THR患者居家护理康复训练路径及评价量表,进一步 验证,随机对照试验,干预组,对照组,结果 指标,专家评估法,专家 讨论,研究技术路线,方法,德尔菲专家咨询法,德尔菲法,即专家咨询法，是依据系统程序，采用匿名发表意见的方式，通过多轮调查专家对问卷所提问题的看法，经过反复征询、归纳、修改，最后汇总成专家基本一致的看法，作为预测或评估的结果。上世纪60年代后，德尔菲法开始在医学和公共卫生领域中应用,德尔菲法专家人数,在一般考评中，选取416人的专家组成小组就可得到比较满意的结果。但在指标设计与权重分配中，问题涉及的面较广时需选取1
5、530名专家参加咨询。本研究共邀请24名专家参与咨询,德尔菲专家咨询法,对24名专家进行咨询，第一轮主要就框架的逻辑适当性及完整性和二三级指标在必要性、可行性、风险性方面展开咨询，第二轮就二三级指标在必要性、可行性、风险性3个方面进一步展开咨询。,通过目的取样法选取湖南省从事骨科、临床护理和社区护理、社会学及公共卫生学专业，具有中级及以上职称，在其专业领域工作时间不少于5年的24名专家进行 调查。,研究对象纳入及排除标准所有患者均为首次接受单侧人工全髋关节置换术患者。无严重脑血管意外、肿瘤、精神异常等不能配合者；患者和家属生活在一起，能对患者的生活方式产生影响；同意参加本次研究。,分组方式 将
6、入选患者随机分为干预组和对照组。,随机对照试验,n1和n2分别为干预组和对照组的样本量 =u1-u2,为两总体均数之差值 为总体标准差（假设两总体标准差相等） u、u分别为与检验水准和型错误相对应的u值，有单双侧之分，只取单侧 实际工作中，在未指定情况下，可对/进行适当假定来估算样本含量n，如假定/=0.1；在指定情况下，用样本标准差S代替,本研究中u=1.96，u=1.282；、通过查文献获得，=5.83，=7.18；计算得n1=n2=33，因此本研究至少需要样本量66例，实际选取样本量100例。,样本含量估计,对照组给予常规护理 干预组在常规护理的基础上，按本研究制定的居家护理 方案，从躯
7、体照护、心理和精神支持、康复指导及社会支 持四个方面进行干预，并回绕这四个方面的服务内容将居 家护理方案制订成相关视频、图谱和手册，教给患者或家 属。责任护士不定期进行随访，在患者术后2个月内每半 个月随访1次，第三个月和第六个月各随访1次。随访时间 也是资料收集时间。 干预时间：在患者出院时开始进行居家护理干预，干预 6个月，一直到本研究结束,干预措施,评定工具,髋关节功能Harris评分髋关节功能评价主要借助于各类评分系统，结合患者手术前后的主客观感觉及临床检查结果进行综合评价。目前几类评分标准中以Harris为代表的北美评分标准在我国应用最为广泛。 Harris评分标准涉及七个方面的内容
8、： 疼痛程度（44分）、 日常活动功能（14分）、 步态（11分）、 行走辅助器（11分）、 行走距离（11分）、 畸形（4分）、 活动范围（5分）。总共100分，其中90100分为优，8090分为良，7080分为中，低于70分为差。,SF-36(生存质量评定量表),SF-36 源自20 世纪70 年代，至2000年已有40多个国家的学者研究该量表。该量表适用于普通人群的生命质量测量，临床实验及研究，卫生政策及评价等。 我国医学领域的学者们，已经对SF-36量表适用于中国人群的健康状况测量进行检验。 国内已有学者将SF-36应用于我国DM患者健康状况进行测量。本研究使用SF-36健康状况测量量
9、表对人工全髋关节置换术后患者的健康状况进行测量，在国内尚属首次。,评定方法,由指定的责任护士分别于干预前、干预后3、6个月对干预组和对照组患者进行髋关节功能Harris评分和对患者的生存质量进行测评，同时考察每组患者并发症情况。,质量控制,为了保证居家护理方案顺利开展和研究质量，必须对研究的每一个环节实行严格的质量控制，包括： 研究设计阶段的质量控制 对调查员的质量控制 现场调查阶段的质量控制 资料整理阶段的质量控制等,资料的统计分析,采用EpiData 软件进行双人双核录入资料，采用SPSS16.0统计软件分析数据。描述性分析用频数、构成比、均数、标准差等表示；专家积极系数用问卷回收率（应答
10、率）表示；专家权威程度用Cr表示；专家意见的协调程度用变异系数和肯德尔和谐系数表示患者Harris评分、生存质量评分根据资料特征采用t检验、方差分析或秩和检验；患者并发症发生率差异用2检验；其他根据具体需要选择适当的统计分析方法； 如无特殊说明，所有P值均表示双侧概率，检验水准定为0.05。,结 果,表1 THR患者居家护理需求评估调查表（n=80）,表2 专家的基本情况一览表（n=24）,专家的积极性,专家的积极性用应答率表示 第一轮咨询专家应答率为96%， 第二轮咨询专家应答率为100%,表3 评价指标体系专家权威程度统计表,表4 专家意见的协调系数,*P0.005,各指标评价结果的变异系
11、数,第1轮调查变异系数情况 变异系数50%的二级指标中风险性1项，三级指标中风险性4项，剔除这些指标。 必要性变异系数范围（9%44%） 技术可行性变异系数范围（20%38%） 人力可行性变异系数范围（21%43%） 风险性变异系数范围（31%62%） 第2轮调查变异系数情况 二级指标和三级指标中必要性、技术可行性方面变异系数均小于20% 人力可行性方面指标A3 (协调性服务)、D1（医院康复师上门服务)的变异系数为分别为22%、24%、其他指标均20% 风险性方面C2-3（髋关节外展）、C2-5（踏车训练指导）、C3-3（负重指导）、C3-14（性生活指导）4项指标的变异系数分别为24%、2
12、1%、34%、23%，其他指标均小于20%。,表5 人工全髋关节置换术患者居家护理服务指标体系框架,附表2 康复训练路径及评价量表,*P0.05,表6 人工全髋关节置换术患者的一般情况（n=100）,表7 干预前两组患者髋关节功能Harris评分(Xs),表8 干预3个月两组患者髋关节功能Harris评分(Xs),表9 干预6个月两组患者髋关节功能Harris评分(Xs),表12 重复测量方差分析比较不同组间在干预前后髋关节功能Harris评分,表18 干预组与对照组干预前生存质量测评结果比较,表21 干预组与对照组干预3个月时生存质量测评结果比较,表22 干预组与对照组干预6个月生存质量测评
13、结果比较,表29 两组患者干预3个月并发症及发生率比较（%）,表30 两组患者干预6个月并发症及发生率比较（%）,讨 论,随着社会老龄化发展和人民生活水平的提高，人工全髋关节置换术患者越来越多，而术后肢体功能恢复却需要较长时间，人工全髋关节置换术后患者恢复过程大部分时间将在家中度过。,目前我国综合医院住院患者的康复条件来看,专业治疗人员严重不足,有专门的康复治疗师进行一对一康复锻炼的单位不多。护士参与康复锻炼是有效解决骨科患者术后功能恢复的一种有效方法,但由于护理人员护理任务重,往往仅限于手术前后指导及健康教育,很少能有时间一对一地参与患者康复,患者只是被动的接受一些指导,目标不明确,锻炼的次
14、数、力度、时间不到位,容易忘记,不能坚持,达不到目的 。,居家护理服务方案的制定,讨 论,我国居家护理起步较晚，发展速度较慢，在服务形式和服务内容方面有待进一步提高，而目前针对人工全髋关节置换术患者的研究范围一般都局限在住院期间围手术期内，制订使用的护理常规大部分适用于医院，但由于居家护理的特殊性，有待于护理工作者制订出适合社区使用的居家护理操作常规。,本研究制定的居家护理方案将THR患者的服务范围由院内延伸到了院外，进一步适应了医学模式转变的要求，为居家护理常规的制订提供了理论依据。,居家护理服务方案的制定,需求评估本研究对THR患者和照顾者的居家护理需求进行了评估，研究显示有95%的患者和
15、照顾者需要在居家护理方面提供帮助，可见制定出一套完整的居家护理服务内容和指标体系是很有必要的；患者和家人对如何缓解疼痛及症状、有关疾病及预防并发症相关知识的健康教育的需求很强达90%以上；要求在肌力训练、关节活动训练等方面提供康复训练指导的需求最强达98.8%；,讨 论,需求评估生活方式上，比如饮食、运动、控制体重等提供指导的需要也比较强在90%以上；此外很大程度比例（65.0%78.8%）的患者和照顾者需要在心理、社会支持（联系照护人员、康复师等）方面提供帮助。说明健康宣教、康复训练指导、生活方式指导、心理护理、社会支持等是大多数THR患者所需的居家护理内容和需要解决的关键问题。,讨 论,需
16、求评估本研究在制定居家护理内容时紧紧围绕THR患者和家人的实际需求，设置各级服务指标，界定各级指标每个维度的服务范围，制定居家护理康复训练路径及评价量表使形成的服务内容全面化、系统化、规范化。,讨 论,德尔菲法专家咨询结果课题组选择的24名专家知识结构层次较高,硕士及以上学位占70.9%，副高及以上达95.9%,平均工作年限20.9年，20年以上占56.5%。所选专家涉及骨科、临床护理/社区护理、社会学及公共卫生研究多个领域，具有较好的学科代表性。,讨 论,德尔菲法专家咨询结果本研究2轮调查问卷回收率均在90%以上, 反映了专家们对这项研究的关心和支持。在回收的调查表中,专家提出若干改进建议,
17、表明了他们对本次调查的热心程度。专家的权威系数均值为0.8，各指标的权威系数均0.7,说明专家的预测是建立在实践经验和理论基础上的，专家权威程度可接受。,讨 论,德尔菲法专家咨询结果第一轮调查后指标在必要性、技术可行性、人力可行性、风险性方面的协调系数分别为0.321、0.309、0.205、0.194,第二轮调查后分别为0.356、0.279、0.272、0.301，统计检验P 均小于0.005 ,具有统计学意义,说明专家意见协调性好,预测结果可取。通过德尔菲专家咨询法最终形成的由4项一级指标、12项二级指标、38项三级指标组成的人工全髋关节置换术患者居家护理服务指标体系框架，为开展随机对照
18、试验提供了指导依据。,讨 论,通过重复测量设计资料的方差分析可以发现，从Harris评分看，说明居家护理干预时间与居家护理模式对THR患者髋关节功能恢复都有影响，其中干预组髋关节功能的恢复效果优于对照组，干预6个月时髋关节功能恢复效果好于干预3个月时。可见依据本研究制定的居家护理服务方案对人工全髋关节置换术患者进行居家护理干预，髋关节功能恢复效果要好于常规护理。,干预3个月、6个月，干预组和对照组髋关节功能的Harris评分差异均有统计学意义，干预组的优良率高于对照组。干预时间的长短对髋关节功能恢复有影响，干预组和对照组随着干预时间越长，髋关节功能恢复越好。,居家护理服务方案的效果评价,干预前
19、干预组和对照组髋关节功能的Harris评分在疼痛程度、日常活动功能、步态、行走辅助器、行走距离、畸形、活动范围七个方面和总分上差异均无统计学意义，可见施行THR患者的髋关节功能不会立即恢复，需要一段时间康复护理，与有关文献研究结果一致。,从髋关节功能的Harris评分看居家护理服务方案的效果,尽管THR被认为是效果非常肯定的治疗方法,但也存在各种各样的并发症，加上THR患者恢复需要很长的一段时间，也将花费大量的医疗费用，因此容易对患者造成身体和心理上的折磨，大大降低患者的生存质量，因此提高患者的生存质量是居家护理的一个重要目标。,本研究采用SF-36生存质量评定量表测量患者的生存质量，内容涉及
20、八个维度，即总体健康、躯体健康、生理职能、情感职能、社会功能、躯体疼痛、生命活力和心理健康。通过居家护理可为患者争取更多的社会支持并指导其充分利用社会支持；使患者获得更多物质与精神的支持，这不仅有利于患者的心理健康，还可促进患者疾病控制与症状减轻，最终提高其生存质量。本研究制定的THR居家护理服务指标体系内容丰富，考虑到多方面，包括改善患者和家属的心理健康、强化健康教育、社会支持以及全面、系统的髋关节功能恢复路径等方面，有利于改善患者的生存质量。,居家护理服务方案的效果评价,从生存质量评分看居家护理服务方案的效果,开展居家护理的另一个目的就是降低患者术后并发症的发生率。本研究与已有研究结果一致
21、，常见的并发症有疼痛、压疮、感染、肌肉萎缩等。表29-表31研究结果说明采用本研究制定的居家护理服务方案对患者进行居家护理干预能够有效降低患者的并发症。,居家护理服务方案的效果评价,从并发症发生情况看居家护理服务方案的效果,研究的意义,注重： 重视多部门分工合作 。 增进人与人之间的信任。 重视家庭对患者康复的作用。,拓展了服务范围 针对THR患者局限于住院期间围手术期，该研究将服务范围由院内延伸到了院外，进一步适应了医学模式转变的要求。,拓展了服务内容 THR患者大部分文献研究内容局限于康复与指导，本研究增加了躯体照护、心理和精神支持、社会支持等维度，使居家护理服务更加全面化、系统化、人性化
22、、规范化。,拓展了服务评价 采用多种指标对居家护理干预效果进行多层次、多方面综合的评价，能够使评价更全面，同时克服了国内居家护理效果指标单一性的缺陷，为今后开展居家护理提供参考依据。,研究的特色和创新之处,拓展了服务理念 转变了传统观念，提高了对居家护理的认识以及制定出适合于THR患者实用的居家护理服务框架，为居家护理常规的制订提供了理论依据。,结论,研究制定的人工全髋关节置换术患者居家护理服务方案具有一定实用性与操作性：,一方面制定了具体的、清晰的居家护理服务指标体系框架、康复训练路径和评价量表，配套相关视频、图谱和手册使操作简便易行； 另一方面，本研究紧紧围绕人工全髋关节置换术患者和照顾者实际需求构造服务内容，以患者和照顾者需求为导向，选择患者和照顾者需要而又适合家庭环境实施的服务项目。,居家护理服务方案的应用研究结果证明：,人工全髋关节置换术患者居家护理服务方案的实施能够更好的促进患者髋关节功能恢复、促进身心健康、提高生存质量、降低并发症的发生。,因此，人工全髋关节置换术患者居家护理方案的制定和应用，有利于患者的身心健康，值得在社区护理中推广应用。,谢谢！,
