1、卫生保健资料登记常用表表 1 晨午检及全日观察健康问题记录表晨检情况日期 姓名 班级家长主诉与检查全日健康观察（症状与体检）处理 检查者备注：1.此记录供园所保教人员使用，为保教人员对儿童日常疾病处理的记录。2.记录内容：晨午检和全日健康观察中发现的儿童健康问题。3.晨检应在园所大门口处，是对每位儿童进行入园的检查。检查时严格按照一摸、二看、三问、四查（内容）的规定进行。发现患病儿童要进一步检查、处理、观察、登记，发现传染病必须做好隔离、消毒记录。表 2 在园儿童带药服药记录表日期 班级 姓名 药物名称 服用剂量和 时间 家长签字 喂药时间及 签字表 3 儿童出勤登记表班级： 年 月日期姓名1
2、 2 3 4 5 31备注备注：1.此表由班级老师填写。2.按下列符号填写出勤：“”代表出勤 “”代表病假 “ ”代表事假缺勤儿童先划“” ，待三天内查明原因后在圆圈内补全相应的符号。表 4 缺勤儿童家长联系登记表日期 儿童姓名 班级 家长姓名 联 系 内 容表 5 儿童传染病登记表传染病名称姓名性别年龄发病日期手足口水痘流行性腮腺炎猩红热急性出血性结膜炎菌痢麻疹风疹传染性肝炎其它 诊断单位诊断日期处置合计备注：患某种传染病在该栏内划“” 。检疫期不收新入托儿童。本年度无传染病发生的园所，应在登记本上注明。表 6 儿童传染病登记及管理表登记日期姓名班级性别年龄发病日期诊断日期报告日期离所日期病
3、名回园日期个人管理情况园内疫情隔离消毒管理情况备注表 7 高危儿童专案管理记录表班级 姓名 性别 出生年月既往史 过敏史诊断 诊断单位 诊断日期立案时间 立案时儿童主要症状及体征结案时间 结案时儿童主要症状及体征日期 主要症状及体征 治疗方案及保健指导内容 转归情况 签名备注：管理范围包括营养不良、贫血、单纯性肥胖、维生素 D 缺乏性佝偻病、反复（呼吸道、消化道）感染、先心病、哮喘、癫痫、听力障碍、神经精神发育迟缓、常见畸形等。表 8 疾病及缺点矫治情况登记表日期 班级 姓名 性别 年龄 诊断名称 矫治及保健指导内容 矫治情况备注：凡入托及在园儿童体检时发现的疾病、缺点，都要登记、矫治，并做好
4、矫治情况总结。表 9 班级卫生消毒检查记录表消毒物体日期 班级 开窗通风门把手 厕所 图书晾晒被褥晾晒水龙头 玩具 午点盘 餐桌 备注：以“”的方式完成此表。表 10 卫生检查记录表年 月 日环境卫生 物品消毒 个人卫生安全检查活动室寝室厕所便盆盥洗室餐具喝水杯毛巾玩具桌椅被褥晒洗儿童手指保教人员玩具电器设施得分 备注班级10分10分10分10分7分7分7分5分5分10分2分2分5分5分5分100分检查人员签名：备注：要求每周查一次。1. 环境卫生：儿童活动室、卧室、厕所、盥洗室应每天进行一次预防性消毒。2. 物品消毒：儿童常用的餐具、喝水杯、毛巾、桌椅，每天定时消毒，桌面玩具、图书每周定期消
5、毒，被褥床垫每半月暴晒一次，保持干燥，每月洗 12 次。3. 个人卫生：儿童饭前便后用肥皂流动水洗手，早晚洗脸，饭后漱口，勤剪指甲，保持衣服整洁；保教人员保持仪表整洁，注意个人卫生，上班不戴戒指，园内禁止吸烟。4. 安全检查：定期检查班级门窗、电源插座、流动水设施、饮水设施、大型玩具连接处是否有松动等安全隐患。表 11 培训及健康教育记录表日期 地点 内容 形式 对象备注：填写园内各项健康教育活动的主要内容。表 12 膳食委员会会议记录表时间：出席会议人员：主持人：会议议题：会议记录：注：1.由负责召开伙委会会议人员记录。2.会议议题：简单注明主要讨论及需解决的问题。会议记录：记录围绕会议议题
6、讨论的主要内容。表 13 儿童伤害登记表年 月 日姓名： 性别： 年龄： 班级：伤害发生日期： 年 月 日 伤害发生时间：_:_（用 24 小时记时法）当班责任人： 填表人：伤害类型：1=交通事故 2=跌伤（跌、摔、滑、绊） 3=被下落物击中（高处落下物） 4=锐器伤（刺、割、扎、划） 5=钝器伤（碰、砸）6=烧烫伤（火焰、高温固/液体、化学物质、锅炉、烟火、爆竹炸伤） 7=溺水（经医护人员救治存活）8=动物伤害（狗、猫、蛇等咬伤、蜜蜂、黄蜂等刺蜇） 9=窒息（异物，压、闷、捂窒息，鱼刺/骨头卡喉）10=中毒（药品、化学物质、一氧化碳等有毒气体,农药,鼠药,杀虫剂，腐败变质食物除外）11=电击
7、伤（触电、雷电） 12=他伤/攻击伤伤害发生地点：1=户外活动场 2=活动室 3=寝室 4=卫生间 5=盥洗室 6=其他（请说明 ）伤害发生时活动：1=玩耍娱乐 2=吃饭 3=睡觉 4=上厕所 5=洗澡 6=行走 7=乘车8=其他（请说明_） 9=不知道伤害发生时和谁在一起： 1=独自一人 2=老师 3=小伙伴 4=其他（请说明 ） 5=不知道受伤后处理方式（最后处理方式） ： 1=自行处理（保健人员）且未再就诊 2=医疗卫生机构就诊 3=其他（请说明 ） 如果就诊，诊断是：_因伤害休息多长时间（包括节日、假期及周末）：_天 转归：1=痊愈 2=好转 3=残疾 4=死亡简述伤害发生经过（对损伤
8、过程作综合描述）：表 14 入托、入学儿童预防接种证查验登记表市 县（市、区） 乡镇（街道） 托儿所（幼儿园、小学） 班接种记录脊髓灰质炎疫苗 百白破疫苗麻疹疫苗乙肝疫苗白破疫苗乙脑疫苗 流脑疫苗需补证/补种复验情况编号儿童姓名出生年月家长联系电话预防接种证卡介苗1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2 3 4单位负责人签字： 登记查验人签字： 登记验证时间： 年 月 日复验人签字： 复验时间： 年 月 日注：1.此表由托幼机构和学校填写，复印一份上报当地接种单位或疾病预防控制机构。2.查验儿童预防接种证和接种记录；有无预防接种证用“”表示有、是， “”表示无、否
9、；接种记录应具体填写接种日期。3. 1.52 周岁接种麻疹疫苗第 2 针、百白破疫苗第 4 针、乙脑疫苗第 2 针；3 周岁接种流脑疫苗第 3 针；4 周岁接种脊髓灰质炎疫苗第 4 针；6 周岁接种白破疫苗、乙脑疫苗第3 针、流脑疫苗第 4 针，未达到接种年龄记 “” 。4.需通知补证/补种栏填写 1,2,3 分别表示“需补证” 、 “需补种” 、 “需补证、补种” 。5.复验情况栏根据“入托、入学儿童补证/补种反馈单”填写 1,2 分别表示“已种” 、 “未种” 。儿童入园（所）健康检查表姓名 性别 年龄 出生日期 年 月 日既往病史 1.先天性心脏病 2.癫痫 3.高热惊厥 4.哮喘 5.
10、其他过敏史儿童家长确认签名体 重 kg 评价 身长（高）cm 评价 皮肤左 左 左 牙齿数眼右视力右耳右口腔 龋齿数头颅 胸廓 脊柱四肢 咽部体格检查心肺肝脾 外生殖器 其他血红蛋白(Hb) 丙氨酸氨基转移酶(ALT)辅助检查其他检查结果医生意见医生签名： 检查单位：体检日期： 年 月 日 （检查单位盖章）儿童转园 (所)健康证明（ 留 存 单 ）儿童姓名 性别 出生日期 年 月 日离园日期 转入新园名称既往病史 目前健康状况家长签名卫生保健人员签名： 转出单位：日 期： 年 月 日 （转出单位盖章）备注：自儿童离园之日起有效期 3 个月。儿 童 转 园 (所 )健 康 证 明儿童姓名 性别
11、出生日期 年 月 日离园日期 转入新园名称既往病史 目前健康状况家长签名卫生保健人员签名： 转出单位：日 期： 年 月 日 （转出单位盖章）备注：自儿童离园之日起有效期 3 个月。托幼机构工作人员健康检查表姓名 性别 年龄 婚否 编号单位 岗位 民族既往史1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4. 性传播性疾病 5. 精神病 6.其他 受检者确认签字： 身份证号照片血压 心肺 肝脾体格检查 皮肤 五官 其他丙氨酸氨基转移酶(ALT) 滴 虫淋球菌 梅毒螺旋体化验检查外阴阴道假丝酵母菌（念珠菌）其他胸片检查其他检查检查结果 医生意见医生签名： 检查单位： 体检日期： 年 月 日 （检查单位盖章）备注：
12、1.滴虫、外阴阴道假丝酵母菌指妇科检查项目。2.胸片检查只限于上岗前及上岗后出现呼吸系统疑似症状者。3.凡体检合格者，由健康检查单位签发健康合格证。托幼机构工作人员健康合格证一、托幼机构工作人员健康合格证使用期 3 年，每年经体检合格后，由检查机构签发 1 次。二、托幼机构工作人员健康合格证应妥善保存，如有遗失，应重新检查，并申请补发。中华人民共和国卫生部监制 托幼机构工作人员健康合格证 姓名 性别年龄 婚否岗位 民族照片工作单位身份证号年度 年度体检结果医生签名年 月 日体检结果医生签名年 月 日检查单位盖章 检查单位盖章年度 年度体检结果医生签名年 月 日体检结果医生签名年 月 日检查单位盖章 检查单位盖章托幼机构卫生评价申请书妇幼保健机构：本园（所）拟于 年 月开始招生，依据托儿所幼儿园卫生保健管理办法的要求，特向您单位申请对我园（所）进行卫生评估。申请单位地址：申请单位电话：申请单位（签章）：申请人：托幼机构卫生评价报告幼儿园（托儿所）：根据你园申请，按照托儿所幼儿园卫生保健工作规范的卫生评价基本要求，我单位组织专家于 年 月 日对你园招生前的卫生保健状况进行评价。评价结果： 1合格 2不合格评价意见：
