肺部结节管理策略研究进展.doc

1、肺 癌 是 全 世 界 癌 症 相 关 死 亡 的 主 要 原 因 。 在 2000 年 至 2011 年 的 11 年 间 ， 中 国 男 性 肺 癌 发 病 率 和 死 亡 率 均 位 于 所 有 癌 症 第 一 位 。 肺 癌 患 者预 后 差 ， 5 年 生 存 率 仅 为 18%。 肺 癌 高 死 亡 率 的 主 要 原 因 是 多 数 患 者 在 诊断 时 已 是 晚 期 并 伴 有 转 移 。 在 肺 癌 的 临 床 治 疗 中 ， 期 患 者 5 年 存 活 率达 73%， 而 期 患 者 5 年 生 存 率 仅 13%。 因 此 ， 早 期 筛 查 诊 断 肺 癌 能使 患

2、者 得 到 更 及 时 的 治 疗 干 预 ， 改 善 预 后 。目 前 在 美 国 、 中 国 、 日 本 等 国 家 已 开 始 使 用 低 剂 量 螺 旋 CT（ low-dose CT， LDCT） /多 层 螺 旋 CT 进 行 肺 癌 筛 查 。 肺 部 结 节 的 性 质 与 临 床和 影 像 表 现 密 切 相 关 ， 故 肺 部 结 节 的 诊 断 需 要 更 规 范 的 标 准 和 更 完 善 的 策 略 。现 就 肺 部 结 节 管 理 策 略 的 进 展 作 一 综 述 。1 肺 部 结 节 的 定 义肺 部 结 节 是 指 被 肺 内 组 织 包 绕 的 3 cm 的

3、 高 密 度 结 节 ， 可 单 发 或 多 发 ，不 伴 肺 不 张 、 肺 门 肿 大 和 胸 腔 积 液 。 单 个 、 边 界 清 晰 的 肺 结 节 被 称 为 孤 立 性肺 结 节 （ solitary pulmonary nodule， SPN） ， 若 直 径 大 于 3 cm 则 称为 肿 块 ， 而 且 常 为 恶 性 。 肺 结 节 可 见 于 多 种 疾 病 ， 如 结 核 瘤 、 炎 性 假 瘤 等 良性 病 变 或 肺 癌 等 恶 性 病 变 。 在 CT 检 查 偶 然 发 现 和 LDCT 筛 查 肺 癌 的 过程 中 ， 越 来 越 多 的 肺 部 结 节 被

4、 发 现 ， 在 高 风 险 患 者 肺 部 结 节 预 期 检 出 率 为 20% 60%， 而 实 际 上 肺 部 结 节 96% 以 上 都 是 良 性 。 因 此 ， 对 这 些 性 质不 确 定 肺 部 结 节 的 管 理 面 临 巨 大 挑 战 ， 如 何 鉴 别 诊 断 成 为 肺 癌 筛 查 的 重 中 之重 。2 肺 部 结 节 的 管 理 评 估 策 略随 着 科 学 技 术 的 进 步 ， 肺 癌 的 诊 断 也 在 朝 着 更 加 精 准 、 更 加 便 捷 的 方 向不 断 完 善 。 20 世 纪 70 至 80 年 代 曾 进 行 4 个 大 型 的 随 机 对

5、照 试 验 ， 以判 断 胸 部 X 线 （ CXR） 对 于 肺 癌 筛 查 的 意 义 ， 结 果 提 示 CXR 对 肺 癌 没有 显 著 的 筛 查 价 值 。 LDCT 的 概 念 于 20 世 纪 90 年 代 首 次 被 提 出 。1999 年 北 美 梅 奥 进 行 了 LDCT 肺 癌 筛 查 试 验 ， 结 果 发 现 LDCT 可 以 早期 检 测 出 肺 癌 ， 但 与 梅 奥 诊 所 早 期 研 究 的 CXR 筛 查 的 受 试 者 相 比 ，LDCT 对 死 亡 率 无 显 著 影 响 。 他 们 认 为 LDCT 筛 查 导 致 早 期 癌 症 过 度 诊 断

6、，假 阳 性 率 高 ， 没 有 价 值 。 因 此 ， LDCT 筛 查 肺 癌 的 意 义 一 直 未 得 到 肯 定 。直 到 北 美 国 家 肺 筛 查 试 验 （ NLST） 率 先 进 行 随 机 对 照 研 究 ， 比 较 55 74 岁 的 吸 烟 者 和 曾 经 吸 烟 者 中 LDCT 筛 查 与 CXR 筛 查 的 差 异 ， 并于 2011 年 发 表 LDCT 筛 查 组 中 肺 癌 特 异 性 和 全 因 死 亡 率 下 降 20% 的结 论 ， LDCT 在 肺 癌 早 期 筛 查 中 的 重 要 地 位 才 得 以 确 立 。目 前 ， 肺 部 结 节 的 诊

7、断 处 理 不 断 得 到 完 善 。 2005 年 ， 为 了 应 对 CT 肺 部 结 节 检 出 日 益 增 多 的 问 题 ， Fleischner 协 会 首 次 发 布 了 肺 部 结 节 的 管理 办 法 ； 2013 年 ， Fleischner 协 会 公 布 亚 实 性 结 节 的 处 理 策 略 ； 2017 年 2 月 ， Fleischner 协 会 发 布 CT 检 出 肺 部 偶 发 性 结 节 的 管 理 指 南 ， 提出 实 性 及 亚 实 性 结 节 处 理 新 策 略 ； 2015 年 ， 我 国 发 布 肺 部 结 节 诊 治 中 国 专家 共 识 ，

8、结 合 我 国 实 际 情 况 ， 分 别 讨 论 了 肺 部 结 节 直 径 8 mm、 直 径 8 mm 和 不 同 密 度 结 节 （ 实 性 结 节 和 非 实 性 结 节 ） 的 处 理 策 略 。 因 此 ， 依 据 指南 对 肺 结 节 的 处 理 因 肺 结 节 的 大 小 、 形 态 、 个 体 风 险 因 素 等 的 区 别 而 存 在 不同 的 随 访 处 理 策 略 。2.1 肺 部 结 节 的 临 床 风 险 评 估肺 癌 主 要 发 生 于 50 岁 以 上 的 患 者 ， 尤 其 是 在 60 75 岁 的 患 者 常 见 。吸 烟 与 肺 癌 密 切 相 关 。

9、 男 性 吸 烟 者 发 生 肺 癌 的 相 对 危 险 是 非 吸 烟 者 的 10 倍 。 重 度 吸 烟 者 发 生 肺 癌 的 风 险 是 非 吸 烟 者 的 15 35 倍 。 其 他 已 确 定 的危 险 因 素 包 括 暴 露 于 石 棉 、 铀 和 氡 污 染 。 一 级 亲 属 的 肺 癌 病 史 也 是 危 险 因素 之 一 ， 研 究 表 明 在 调 整 吸 烟 和 其 他 潜 在 混 杂 因 素 后 ， 作 为 肺 癌 一 级 亲 属 的个 人 患 肺 癌 的 风 险 增 加 1.51 倍 。 虽 然 遗 传 变 异 在 肺 癌 病 因 学 中 的 作 用 仍 有待 充

10、 分 论 证 ， 在 肺 癌 高 危 人 群 筛 选 中 家 族 史 评 估 仍 然 非 常 重 要 。 此 外 ， 患 者的 年 龄 、 性 别 、 职 业 、 慢 性 肺 部 疾 病 史 等 也 可 为 鉴 别 诊 断 提 供 重 要 参 考 意 见 。2.2 肺 部 结 节 的 放 射 学 评 价2.2.1 图 像 形 态 胸 部 放 射 学 检 查 可 以 提 供 肺 部 结 节 大 小 、 形 状 、 空 洞 、生 长 速 率 和 钙 化 等 信 息 ， 虽 然 这 些 放 射 学 特 征 可 以 帮 助 确 定 病 变 是 良 性 还 是恶 性 ， 但 这 些 特 征 都 不 是

11、肺 癌 的 特 异 性 表 现 。 如 果 肺 部 结 节 持 续 2 年 或更 长 时 间 处 于 稳 定 状 态 ， 结 节 良 性 的 可 能 性 大 ， 当 然 也 需 要 结 合 临 床 风 险 等因 素 决 定 随 访 策 略 ； 胸 部 X 线 片 或 肺 部 CT 显 示 钙 化 通 常 表 明 病 变 是 良性 的 ， 良 性 病 变 钙 化 模 式 通 常 为 弥 漫 性 、 中 心 性 、 层 状 、 同 心 和 爆 米 花 状 ，而 点 状 或 偏 心 模 式 与 恶 性 肿 瘤 相 关 。 虽 然 大 多 数 实 性 肺 部 结 节 边 界 平 滑 清 晰提 示 是

12、良 性 ， 但 这 些 特 征 不 是 良 性 结 节 的 特 异 性 表 现 。研 究 表 明 21% 的 恶 性 结 节 具 有 明 确 的 边 界 。 由 于 原 发 性 肺 癌 在 肺 上 叶中 更 常 见 ， 故 对 于 单 个 结 节 ， 出 现 在 肺 上 叶 位 置 的 结 节 为 恶 性 肿 瘤 的 可 能 性增 加 。 大 约 一 半 的 错 构 瘤 高 分 辨 率 CT 影 像 中 有 脂 肪 和 软 骨 显 影 ， 所 以 脂肪 影 像 提 示 错 构 瘤 或 脂 质 性 肉 芽 肿 及 脂 肪 瘤 可 能 。 附 着 于 胸 膜 及 血 管 的 结节 通 常 是 良

13、性 的 。 小 而 不 规 则 的 胸 膜 下 模 糊 影 在 老 年 患 者 肺 部 顶 端 区 域 极 为常 见 ， 由 瘢 痕 造 成 的 可 能 性 大 。目 前 正 电 子 发 射 计 算 机 断 层 显 像 （ PET-CT） 也 广 泛 用 于 肺 癌 早 期 筛 查影 像 诊 断 。 PET-CT 使 用 放 射 性 同 位 素 标 记 的 D-葡 萄 糖 类 似 物 的 18 氟脱 氧 葡 萄 糖 （ 18F-FDG） 定 量 细 胞 的 葡 萄 糖 代 谢 速 率 ， 从 而 检 测 代 谢 活 跃 的组 织 。 恶 性 结 节 由 高 代 谢 细 胞 组 成 ， 这 些

14、细 胞 葡 萄 糖 转 运 蛋 白 过 度 表 达 而 具有 较 高 的 葡 萄 糖 吸 收 率 。 放 射 性 标 记 的 葡 萄 糖 类 似 物 被 磷 酸 化 后 不 再 进 一 步代 谢 ， 因 此 FDG 被 捕 获 并 积 累 在 这 些 细 胞 内 。 荟 萃 分 析 显 示 单 用 18F-FDGPET 技 术 对 恶 性 结 节 辨 别 的 敏 感 性 为 96.8%， 特 异 性 为 77.8%。 CT 与 PET 整 合 后 区 分 SPN 恶 性 与 良 性 的 精 确 度 提 高 ， 具 有 97% 的 敏 感性 和 85% 的 特 异 性 。另 一 方 面 ， PE

15、T-CT 的 SPN 假 阴 性 结 果 可 以 发 生 在 三 个 主 要 方 面 ： 结节 过 小 、 低 肿 瘤 代 谢 活 性 和 高 血 糖 。 由 于 PET 的 空 间 分 辨 率 有 限 ， 对 直 径20 mm 时 发生 率 为 64% 82%。2.2.3 结 节 增 长 速 度 体 积 倍 增 时 间 （ DT） 是 结 节 体 积 加 倍 所 需 的 时 间 。多 数 恶 性 肺 部 实 性 结 节 DT 在 30 400 d， 直 径 增 加 约 26%。 利 用 DT 可 以 区 分 结 节 的 良 恶 性 。 例 如 ， DT 少 于 20 30 d 的 结 节 通

16、 常 是 急 性 感染 ； DT450 d， 生 长 缓 慢 的 结 节 可 能 是 良 性 的 。 研 究 发 现 3 个 月 和 1 年 随 访 期 间 肺 部 结 节 DT400 d 是 恶 性 肿 瘤 的 强 预 测 因 子 。 过 去 认 为 胸部 影 像 结 节 2 年 未 发 生 改 变 可 以 确 认 为 良 性 结 节 ， 然 而 这 种 基 于 生 长 测 量的 结 节 分 类 最 近 受 到 了 挑 战 。 Hasegawa 等 报 告 了 恶 性 SPN 的 DT 特征 ： 非 实 性 （ 纯 玻 璃 ） 结 节 的 DT 为 （ 813375） d， 部 分 实 性

17、结 节 DT 为 （ 457260） d， 实 性 结 节 DT 为 （ 149125） d。 这 些 数 据 表 明 非 实性 结 节 或 以 非 实 性 为 主 的 结 节 稳 定 2 年 并 不 完 全 提 示 结 节 为 良 性 。NYU Langone 医 学 中 心 进 行 了 历 时 8 年 （ 2003 2011 年 ） 的 磨 玻璃 结 节 回 顾 性 研 究 ， 初 步 结 果 显 示 23% 的 结 节 进 展 （ 体 积 增 大 、 磨 玻 璃影 减 少 或 二 者 皆 有 ） 的 中 位 数 时 间 为 14.8 个 月 ， 进 展 最 短 时 间 为 2.8 个 月

18、 ， 最 长 为 61.4 个 月 （ 5 年 ） 。 该 研 究 表 明 稳 定 的 纯 磨 玻 璃 结 节 随 访中 位 时 间 为 45.8 个 月 。2.3 生 物 标 志 物使 用 生 物 标 志 物 非 侵 入 性 检 查 联 合 排 除 恶 性 肿 瘤 将 是 处 理 大 量 肺 部 结 节的 优 化 策 略 ， 并 可 能 协 助 早 期 诊 断 肺 癌 。2.3.1 传 统 血 清 肿 瘤 标 志 物 目 前 肿 瘤 标 志 物 广 泛 应 用 于 肺 癌 的 临 床 诊断 ， 但 对 肺 癌 的 早 期 诊 断 预 测 价 值 不 大 。 癌 胚 抗 原 （ CEA） 可

19、用 于 肿 瘤 发展 的 监 测 、 疗 效 判 断 和 预 后 估 计 ， 在 肺 腺 癌 期 以 上 的 阳 性 率 及 特 异 性 很高 ， 但 对 于 早 期 诊 断 并 不 敏 感 ， 不 适 于 在 肺 癌 早 期 筛 查 诊 断 中 单 独 使 用 。 细胞 角 蛋 白 片 段 19（ CYFRA21.1） 对 非 小 细 胞 肺 癌 （ NSCLC） ， 尤 其 是 肺鳞 癌 有 较 高 诊 断 价 值 。 鳞 状 细 胞 癌 抗 原 （ SCCA） 浓 度 与 鳞 状 细 胞 癌 的 分 化程 度 有 关 。 SCCA 在 肺 癌 中 特 异 性 最 高 （ 83.3%） ，

20、 对 肺 鳞 状 细 胞 癌 有 诊断 价 值 ， 但 早 期 肺 癌 中 SCCA 很 少 升 高 ， 因 此 SCCA 不 适 用 于 肺 癌 早 期筛 查 诊 断 。促 胃 泌 素 释 放 肽 （ ProGRP） 是 神 经 内 分 泌 起 源 肿 瘤 的 高 度 敏 感 性 标 志物 。 小 细 胞 肺 癌 （ SCLC） 中 ProGRP 水 平 显 著 高 于 NSCLC， 许 多 研 究发 现 ProGRP 的 敏 感 性 优 于 神 经 特 异 性 烯 醇 化 酶 （ NSE） 。 ProGRP 与 NSE 联 合 检 测 有 助 于 SCLC 的 诊 断 和 疗 效 评 估

21、。2.3.2 液 态 活 检 随 着 分 子 生 物 学 研 究 进 展 ， “液 态 活 检 ”的 概 念 应 运 而生 ， 液 态 活 检 是 指 运 用 敏 感 的 血 液 学 检 测 方 法 ， 在 血 细 胞 中 检 测 并 分 析 潜 在的 肿 瘤 细 胞 ， 也 就 是 通 过 血 液 检 测 代 替 肿 瘤 组 织 检 测 ， 这 是 目 前 探 索 肿 瘤 检测 的 热 点 。（ 1） Micro RNA（ miRNA)。 miRNA 是 真 核 生 物 中 一 类 长 度 约 为 19 22 个 核 苷 酸 的 参 与 基 因 转 录 后 水 平 调 控 的 小 分 子 非

22、 编 码 RNA， 与 靶基 因 3 端 非 编 码 区 不 完 全 配 对 ， 从 而 调 控 靶 基 因 mRNA 的 翻 译 ， 在 肺癌 的 发 生 发 展 过 程 中 miRNA 表 达 会 出 现 失 调 。 miRNA 不 仅 可 以 在 石 蜡包 埋 组 织 和 体 液 中 保 持 稳 定 ， 而 且 在 血 清 和 血 浆 中 也 可 以 稳 定 存 在 ， 这 一 特性 使 循 环 miRNA 有 望 成 为 一 种 新 型 分 子 标 志 物 ， 为 肺 癌 的 早 期 分 子 诊 断开 辟 新 的 领 域 。近 年 大 量 研 究 发 现 循 环 miRNA 的 降 低

23、 或 升 高 表 达 与 肺 癌 病 理 类 型 密 切相 关 。 Nadal 等 确 定 了 可 用 于 肺 癌 早 期 诊 断 的 4 种 miRNA： microRNA-193b、 microRNA-301、 microRNA-141 和 microRNA-200b。 许 文 景 等 研 究 认 为 患 者 血 清 中 microRNA-Let-7a 表达 水 平 较 正 常 健 康 对 照 人 群 显 著 降 低 。 然 而 这 些 肺 癌 患 者 血 清 miRNA 的特 性 仍 需 大 量 前 瞻 性 研 究 进 一 步 明 确 其 在 肺 癌 早 期 诊 断 中 的 价 值 。（

24、 2） 循 环 DNA 检 测 。 突 变 致 癌 基 因 及 抑 癌 基 因 ： 基 因 测 序 表 明 肺癌 是 一 种 基 因 高 突 变 型 肿 瘤 。 亚 洲 人 表 皮 生 长 因 子 受 体 （ EGFR） 突 变 率 达 30%， Kras 突 变 率 近 10%， ALK 基 因 融 合 率 约 2% 7%。 研 究 显 示 血清 表 皮 生 长 因 子 （ EGF） 在 肺 癌 中 有 较 高 的 敏 感 性 。 有 研 究 纳 入 140 例患 者 ， 基 于 血 清 EGF、 sCD26、 钙 防 卫 蛋 白 （ calprotectin） 和 CEA 浓度 建 立 模

25、 型 ， 预 测 肺 癌 可 达 97% 的 敏 感 性 和 47%的 特 异 性 ， 对 期 NSCLC 的 诊 断 敏 感 性 达 94.7%。 循 环 肿 瘤 DNA 甲 基 化 （ ctDNA)：DNA 甲 基 化 改 变 常 发 生 于 肿 瘤 形 成 过 程 ， 包 括 全 基 因 组 水 平 DNA 低 甲基 化 和 CpG 岛 高 甲 基 化 。 肿 瘤 组 织 中 全 基 因 组 水 平 DNA 低 甲 基 化 可 以激 活 原 来 保 持 沉 默 的 原 癌 基 因 表 达 ， 而 高 甲 基 化 使 DNA-转 录 受 到 抑 制 ，使 经 典 抑 癌 基 因 、 细 胞

26、 周 期 调 控 基 因 和 DNA 错 配 修 复 基 因 不 表 达 或 低 表达 从 而 引 发 肿 瘤 。 由 于 DNA 甲 基 化 发 生 在 癌 前 病 变 和 癌 变 早 期 ， 而 且 可以 通 过 PCR 扩 增 检 测 微 量 的 DNA， 因 此 可 能 成 为 肺 癌 早 期 诊 断 的 理 想 标志 物 。已 有 很 多 研 究 显 示 ctDNA 甲 基 化 在 肺 癌 早 期 诊 断 中 的 作 用 ， 包 括 SHOX2、 RASSF1A、 RARB2、 LINE-1、 P16、 MGMT、 DAPK、 APC、 DLEC1 等 标 志 物 ， 但 目 前 尚

27、 未 发 现 对 肺癌 敏 感 性 和 特 异 性 非 常 高 的 DNA 甲 基 化 标 志 物 ， 可 能 联 合 基 因 检 测 有 助于 提 高 早 期 诊 断 的 敏 感 性 和 特 异 性 。 循 环 肿 瘤 细 胞 检 测 （ CTCs） ： 肿瘤 原 发 灶 或 者 转 移 灶 中 具 有 转 移 倾 向 的 一 类 肿 瘤 细 胞 迁 移 入 血 称 之 为 CTCs。 研 究 表 明 CTCs 与 肿 瘤 分 期 密 切 相 关 ， 对 肺 癌 诊 断 具 有 潜 在 的 应 用价 值 。 上 海 肺 科 医 院 采 用 配 体 靶 向 PCR 技 术 （ LT-PCR）

28、检 测 叶 酸 受 体 阳性 的 循 环 肿 瘤 细 胞 （ FR+-CTCs） ， 以 8.7 个 CTC 单 位 为 阈 值 ， FR+-CTC 诊 断 肺 癌 的 敏 感 性 为 77.7%， 特 异 性 为 89.5%， 诊 断 效 率 明 显 高 于 CEA、 CYFRA21-1 和 NSE 等 常 用 的 标 志 物 。2.4 支 气 管 镜 检 查尽 管 影 像 学 和 生 物 标 志 物 对 肺 部 结 节 的 评 估 发 挥 了 重 要 作 用 ， 但 纤 维 支气 管 检 查 及 活 检 仍 是 确 定 肺 部 结 节 是 否 恶 性 的 重 要 手 段 。 当 结 节 直

29、 径 2 cm 时 ， 普 通 支 气 管 镜 活 检 敏 感 性 仅 为 10% 20%。 来 自 NELSON 肺癌 筛 查 试 验 的 前 瞻 性 数 据 表 明 ， 支 气 管 镜 检 查 对 CT 扫 描 可 见 结 节 的 敏 感性 仅 为 8.3%。 近 年 来 许 多 新 技 术 与 电 子 支 气 管 镜 结 合 ， 明 显 提 高 了 支 气 管镜 在 肺 癌 中 的 诊 断 效 能 。 而 活 检 仍 然 是 诊 断 肺 癌 的 金 标 准 ， 运 用 这 些 支 气 管镜 新 技 术 可 以 提 高 肺 癌 早 期 诊 断 的 敏 感 性 和 特 异 性 。2.4.1

30、支 气 管 镜 超 声 （ EBUS） 大 量 外 周 SPN 被 发 现 ， 经 支 气 管 肺组 织 活 检 术 （ TBLB） 可 以 帮 助 明 确 SPN 的 性 质 ， 而 常 规 支 气 管 镜 仅 能 到达 4 5 级 支 气 管 。 传 统 TBLB 对 SPN 的 诊 断 率 并 不 理 想 ， 可 能 低 于 20%。 一 项 关 于 EBUS 引 导 TBLB 的 荟 萃 分 析 纳 入 了 16 个 研 究 共 1 420 例 患 者 ， 该 技 术 诊 断 肺 癌 的 敏 感 性 为 73%， 特 异 性 为 100%。 唐 纯丽 等 纳 入 105 例 患 者 的

31、 研 究 显 示 ， EBUS-TBLB 对 肺 癌 的 诊 断 率 为 72%， 远 高 于 普 通 TBLB 47% 的 诊 断 率 。2.4.2 电 磁 导 航 支 气 管 镜 （ ENB） ENB 以 电 磁 定 位 技 术 为 基 础 ， 结 合计 算 机 虚 拟 支 气 管 镜 与 高 分 辨 率 螺 旋 CT 的 特 点 ， 可 准 确 到 达 常 规 支 气 管镜 无 法 到 达 的 肺 外 周 病 灶 或 进 行 纵 隔 淋 巴 结 定 位 ， 又 可 获 取 病 变 组 织 进 行病 理 检 查 ， 对 肺 癌 早 期 筛 查 的 小 结 节 活 检 具 有 明 显 优 势

32、 。2.4.3 光 学 相 干 断 层 扫 描 （ OCT） OCT 是 一 种 高 分 辨 率 成 像 模 式 ，可 以 将 组 织 微 结 构 数 量 级 放 大 显 示 ， 并 实 时 显 示 内 镜 下 黏 膜 的 病 理 变 化 ， 对早 期 肺 癌 的 诊 断 具 有 重 要 意 义 。 研 究 显 示 OCT 对 肺 癌 病 变 判 断 准 确 度 为 82.6%， 对 腺 癌 的 敏 感 性 和 特 异 性 分 别 为 80.3% 和 88.6%， 对 鳞 癌 的 敏感 性 和 特 异 性 分 别 为 83.3% 和 87.0%。 虽 然 目 前 OCT 无 法 代 替 肺 癌

33、 组织 学 诊 断 ， 但 OCT 可 以 作 为 肺 组 织 活 检 标 本 不 足 时 诊 断 肺 癌 的 有 效 补 充 。2.4.4 窄 带 成 像 支 气 管 镜 （ NBI） NBI 是 一 种 图 像 增 强 技 术 ， 使 用 蓝色 （ 415 nm） 和 绿 色 （ 540 nm） 两 种 特 定 波 长 光 线 照 射 组 织 ， 由 于 血 红蛋 白 的 峰 值 光 吸 收 发 生 在 这 些 波 长 处 ， 因 此 这 种 照 明 方 法 可 强 化 浅 表 毛 细 血管 （ 蓝 色 ） 和 深 层 黏 膜 下 血 管 （ 绿 色 ） 。 NBI 主 要 用 于 肺 癌

34、 早 期 异 常 血 管增 生 的 检 测 。 研 究 显 示 NBI 在 气 道 癌 前 病 变 评 估 的 敏 感 性 、 特 异 性 和 诊 断优 势 高 于 自 动 荧 光 支 气 管 镜 （ AFB） 。3 肺 癌 早 期 筛 查 的 风 险3.1 辐 射 风 险CT 扫 描 技 术 的 进 步 改 善 了 对 结 节 特 征 的 鉴 别 能 力 ， 同 时 减 少 了 辐 射 剂 量 ，然 而 辐 射 风 险 仍 然 存 在 ， 需 要 平 衡 风 险 和 利 益 。 Rampinelli 等 最 新 发 表 的一 项 研 究 旨 在 评 估 每 年 进 行 LDCT 肺 癌 筛

35、查 的 累 积 辐 射 剂 量 及 其 引 起 的 终身 癌 症 发 病 风 险 。 肺 癌 筛 查 试 验 （ COSMOS 研 究 ） 于 2004 2015 年在 意 大 利 米 兰 进 行 ， 二 次 分 析 于 2015 2016 年 开 展 ； 研 究 参 与 者 为 年 龄50 岁 的 无 症 状 、 高 风 险 烟 民 ， 吸 烟 或 曾 经 吸 烟 （ 烟 龄 20 年 ） ， 且 过往 5 年 无 癌 症 病 史 。 在 经 过 10 年 的 LDCT 筛 查 后 ， 参 与 者 累 积 辐 射 剂量 暴 露 中 位 数 为 男 性 9.3 mSv， 女 性 13.0 mS

36、v。 正 常 人 每 年 接 受 的 环 境基 本 辐 射 量 为 3 mSv。本 批 参 与 者 中 ， 因 10 年 期 LDCT 筛 查 诱 发 肺 癌 与 常 见 癌 症 的 病 例 数分 别 为 1.5 例 /万 人 和 2.4 例 /万 人 ， 相 当 于 因 CT 筛 查 诱 发 常 见 癌 症 的额 外 风 险 为 0.05%（ 2.4/5 203） 。 但 与 肺 癌 筛 查 减 少 的 死 亡 率 相 比 ， 可 以认 为 来 自 LDCT 的 辐 射 暴 露 和 辐 射 诱 发 癌 症 即 使 不 可 忽 视 ， 其 风 险 也 是 可接 受 的 。3.2 过 度 诊 断

37、 和 假 阳 性过 度 诊 断 是 指 做 出 的 诊 断 决 策 最 终 是 不 必 要 的 ， 因 为 该 患 者 从 未 出 现 与疾 病 相 关 的 症 状 或 死 亡 ， 一 般 不 会 另 外 造 成 危 害 。 可 以 通 过 在 LDCT 形态 筛 选 中 让 过 度 诊 断 最 小 化 ， 根 据 形 态 学 特 征 用 更 保 守 的 方 法 处 理 倾 向 惰 性的 癌 症 。 假 阳 性 是 经 过 一 系 列 筛 查 后 确 定 为 良 性 病 变 ， 因 此 可 能 导 致 身 体 和心 理 的 伤 害 。 最 近 的 英 国 胸 科 协 会 （ BTS） 指 南

38、支 持 体 积 评 估 ， 对 潜 在 的 惰性 或 良 性 病 变 采 用 更 保 守 的 管 理 ， 从 而 降 低 过 度 诊 断 和 假 阳 性 。 此 外 ， 筛 查者 的 心 理 负 担 仍 然 存 在 ， 对 于 个 人 来 说 ， 很 大 程 度 上 取 决 于 筛 查 结 果 的 严 重程 度 和 心 理 社 会 特 征 。 因 此 ， 必 须 注 意 个 体 沟 通 ， 以 便 尽 量 减 少 对 筛 查 的 不良 心 理 反 应 和 对 未 来 健 康 行 为 的 任 何 负 面 影 响 。4 肺 癌 危 险 因 素 的 预 防 戒 烟 教 育吸 烟 是 肺 癌 的 最

39、大 危 险 因 素 之 一 。 男 性 吸 烟 者 发 生 肺 癌 的 相 对 危 险 是 非吸 烟 者 的 10 倍 。 世 界 上 约 三 分 之 一 的 烟 草 是 在 中 国 生 产 和 消 费 的 。 中 国 有 3.5 亿 吸 烟 者 和 7.4 亿 被 动 吸 烟 者 。 2015 年 的 一 项 调 查 显 示 15 岁 及 以上 成 人 吸 烟 率 为 27.7%， 男 性 为 52.1%， 女 性 为 2.7%。 现 吸 烟 者 中 仅 17.6%有 戒 烟 意 愿 ， 吸 烟 者 由 于 各 种 原 因 戒 烟 非 常 困 难 。 因 此 ， 在 进 行 肺 部结 节 管

40、 理 的 计 划 中 ， 临 床 工 作 人 员 应 该 对 吸 烟 者 进 行 戒 烟 的 心 理 教 育 ， 帮 助吸 烟 者 制 定 合 理 戒 烟 计 划 ， 并 可 辅 助 戒 烟 药 过 渡 戒 烟 。5 结 语肺 癌 是 中 国 癌 症 相 关 死 亡 的 主 要 原 因 ， 预 后 极 差 ， 但 是 通 过 肺 癌 筛 查 可使 肺 癌 的 死 亡 率 降 低 20%， 其 效 果 远 远 优 于 当 今 的 任 何 治 疗 手 段 。 因 此 ，肺 部 结 节 管 理 对 于 早 期 肺 癌 诊 断 、 维 护 患 者 健 康 、 减 轻 患 者 痛 苦 、 减 少 社 会

41、负 担 具 有 非 常 重 要 的 意 义 。作 为 肺 部 结 节 管 理 中 的 重 要 组 成 部 分 ， LDCT 在 肺 癌 早 期 诊 断 中 的 有 效性 已 得 到 充 分 证 实 。 但 是 肺 部 结 节 的 临 床 多 样 性 和 复 杂 性 又 要 求 LDCT 筛 查 应 该 结 合 临 床 评 估 和 生 物 标 志 物 检 测 等 ， 以 有 组 织 的 、 规 范 的 方 式 实 施 ，让 LDCT 筛 查 利 益 最 大 化 。 虽 然 目 前 LDCT 肺 癌 筛 查 仍 有 不 足 ， 有 许 多问 题 需 要 进 一 步 研 究 解 决 ， 例 如 如 何 更 合 理 评 估 高 风 险 患 者 纳 入 筛 查 ， 什么 才 是 更 加 规 范 的 结 节 处 理 方 案 ， 如 何 制 定 筛 查 频 率 和 持 续 时 间 ， 如 何 减 少风 险 等 。 但 毫 无 疑 问 ， 肺 部 结 节 管 理 将 在 肺 癌 的 早 期 防 治 中 发 挥 越 来 越 大 的作 用 。