1、中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识中华医学会内分泌学分会于 2011 年 5 月发表了中国成人 2 型糖尿病 HbA1c 控制目标专家共识,建议糖尿病患者血糖控制目标应遵循个体化原则, 即根据病情分层和社会因素的差异设定相对合理、因人而异的 HbA1c 控制目标,强调不要因为要求 HbA1c 达标或正常化而增加患者低血糖风险,或使超重和肥胖患者体重增加 ,或使患者死亡等风险增加。虽然对住院患者的高血糖管理不可能以 HbA1c 为目标,而是以血糖为目标值,该共识所提出的按病情分层及个体化原则仍适用。随着我国医疗保障体系的改变,住院患者越来越多, 而糖尿病患病率居高不下,成人住院患者中高血糖较
2、常见 ,这些患者的高血糖管理目标制定问题亟待解决。2009 年美国内分泌医师协会(AACE)和美国糖尿病学会(ADA)联合发布了住院患者血糖管理共识,针对重症患者和非重症患者提出了相应的血糖控制目标。2011 年美国内科医师协会(ACP)发表了住院强化胰岛素治疗控制血糖管理指南。这些权威指南与我国住院患者情况不甚一致,如由于各种原因 ,我国住院患者病情轻者比例较高 ,甚至新诊断糖尿病患者也被收入医院治疗,住院期间新发现的糖尿病较多 ,往往为作术前准备等 ,因此患者病情差异很大。实际上不论高血糖还是低血糖,都可影响住院患者的预后、住院时间和住院费用。为了较合理地解决临床工作者的实际问题,中华医学
3、会内分泌学分会组织专家对我国成人住院患者高血糖管理制定了个体化的血糖管理目标。一、共识要点(一)证据等级参照 ADA 的证据等级分级标准,标注于相应推荐后的括号中。(二)住院高血糖诊断标准患者住院期间任意时点的血浆葡萄糖水平7.8mmol/L(E 级) 。(三)高血糖管理总体原则针对不同患者制定个体化的血糖控制目标;一般情况下不必快速降糖和快速达标; 糖尿病患者住院期间血糖不一定要达标;降糖治疗应尽量避免低血糖, 尽量避免超重及肥胖患者体重增加；另一方面,不能因采用宽松血糖管理而增加感染和高血糖危象的风险。(四)血糖控制目标分层1. 一般控制: 空腹血糖(FBG)或餐前血糖(PMBG):68m
4、mol/L；餐后 2h 血糖(2hPBG) 或不能进食时任意时点血糖水平:810mmol/L 。2. 宽松控制:FBG 或 PMBG:810mmol/L ；2hPBG 或不能进食时任意时点血糖水平:812mmol/L,特殊情况可放宽至 13.9mmol/L。3. 严格控制:FBG 或 PMBG:4.46.0mmol/L ；2hPBG 或不能进食时任意时点血糖水平:68mmol/L。(五)不同病情患者血糖控制目标的建议1. 非手术住院患者:(1)新诊断、病程较短、无并发症和严重伴发疾病的非老年( 65 岁)糖尿病患者:若降糖治疗无低血糖及体重增加(超重和肥胖患者 )等不良反应, 且有医疗条件和健
5、康需求,依从性好,采用严格标准, 即 FBG 或 PMBG 4.46.0mmol/L,2hPBG 或不能进食时任意时点血糖68mmol/L(B 级)。(2)低血糖高危人群:糖尿病病程15 年、有无感知性低血糖病史、有严重伴发病如肝肾功能不全或全天血糖波动大并反复出现低血糖症状的患者,住院治疗期间加强血糖监测、避免低血糖的发生是血糖管理的前提条件,采用宽松标准, 即 FBG 或PMBG810mmol/L,2hPBG 或不能进食时任意时点血糖水平 812mmol/L,甚至最高血糖可放宽至 13.9mmol/L(B 级)。(3)脑心血管病患者及脑心血管病高危人群 :对已患有脑心血管病的患者,采用宽松
6、目标, 即FBG 或 PMBG 810mmol/L,2hPBG 或不能进食时任意时点血糖水平 812mmol/L,甚至最高血糖可放宽至 13.9mmol/L(B 级)。对脑心血管病高危人群 ,采用一般标准,即 FBG 或PMBG 68mmol/L,2hPBG 或不能进食时任意时点血糖水平 810mmol/L(A 级) 。(4) 特殊人群:肝肾功能不全:采用宽松标准 ,即 FBG 或 PMBG 810mmol/L,2hPBG 或不能进食时任意时点血糖水平 812mmol/L,甚至最高血糖可放宽至 13.9mmol/L(E 级) 。糖皮质激素治疗:采用一般标准 ,即 FBG 或 PMBG 68mm
7、ol/L,2hPBG 或不能进食时任意时点血糖水平 810mmol/L(E 级)。超老年患者:年龄逸 80 岁的患者采用宽松标准 ,即 FBG 或 PMBG 810mmol/L,2hPBG 或不能进食时任意时点血糖水平:812mmol/L,甚至最高血糖可放宽到 13.9mmol/L(E 级)。预期寿命5 年如癌症、精神或智力障碍、老年独居、胃肠外营养或胃肠营养等:采用宽松标准,即 FBG 或 PMBG 810mmol/L,2hPBG 或不能进食时任意时点血糖水平812mmol/L,甚至最高血糖可放宽至 13.9mmol/L(E 级) 。独居的非老年患者,若无低血糖风险及脑心血管病等 ,采用一般
8、标准 ,即 FBG 或 PMBG 68mmol/L,2hPBG 或不能进食时任意时点血糖水平 810mmol/L(E 级)。2. 重症监护病房(ICU) 患者 : 包括外科 ICU(SICU)及内科 ICU(MICU),采用宽松标准, 即FBG 或 PMBG 810mmol/L,2hPBG 或不能进食时任意时点血糖水平:812mmol/L(C 级)。以上归纳见表 1。3.围手术期高血糖患者:(1)择期手术术前、术中及术后 :普通大中小手术:若以 HbA1c 为标准, 术前 HbA1C 10mmol/L,应予以胰岛素纠正(E 级),同时注意有无酸碱、水、电解质紊乱。普通手术(包括择期和急诊手术
9、)术中术后, 血糖水平10mmol/L 需应用胰岛素控制血糖,并加强血糖监测,避免低血糖和血糖大幅波动 (E 级)。399 例接受心脏手术的随机对照研究显示:与常规血糖控制组(11.1mmol/L)相比, 术中采用胰岛素强化方案严格控制血糖(4.45.6mmol/L)并不能减少死亡率和并发症发生率。82 例接受脱泵冠状动脉旁路手术(offpump coronary artery bypass surgery,OPCAB)患者的研究显示:采取葡萄糖胰岛素钾联合输注控制术中血糖并不能改善心肌损伤、降低死亡率和缩短住院天数。以手术患者为主的 meta 分析显示 :非重症患者强化血糖控制降低感染率,但
10、在死亡、心梗、卒中发生方面并无优势 ,且低血糖风险有增高趋势。据此,建议术中术后血糖控制采用宽松标准 ;对非老年患者 ,如身体状况良好,无脑心血管并发症风险,或单纯应激性高血糖 ,可采用一般控制目标(B 级)。2.精细手术(如整形等):建议采用严格控制标准(E 级)。3.器官移植手术:接受器官移植手术患者术后常会并发糖耐量低减或类似新发 2 型糖尿病症状。一项研究观察了 112 例接受造血干细胞移植的患者血糖控制水平与手术预后的关系 ,发现高血糖增加脏器衰竭、非复发相关的死亡及移植物抗宿主病等风险,但与感染、高热无关。另一项对骨髓移植患者的研究发现,血糖每增加 0.6mmol/L,菌血症风险增
11、加 1.15 倍。因此,建议接受器官移植手术患者血糖控制采用一般控制标准(E 级)。(四)妊娠期高血糖患者妊娠期高血糖包括糖尿病合并妊娠(妊前糖尿病) 、妊娠期发现的糖尿病或显性糖尿病 (overt diabetes,指妊娠期发现血糖升高且达到糖尿病诊断标准)和 GDM 三种情况。对于计划妊娠的糖尿病患者,应严格控制血糖, 加强血糖监测 ,在不发生低血糖的前提下使血糖尽可能维持在正常范围,HbA1c 控制在 7.0%以下( 用胰岛素治疗者),在避免低血糖的情况下尽量控制在 6.5%以下,如 8%以上则不建议妊娠。因此建议糖尿病计划妊娠期间 FBG 控制在 3.96.5mmol/L,餐后血糖在
12、8.5mmol/L 以下(B 级)。因为高血糖会明显增加早期流产和胎儿畸形,但严重低血糖也可能影响胎儿大脑发育。怀孕期间,对于糖尿病合并妊娠和妊娠期显性糖尿病患者 ,在不发生低血糖前提下孕期血糖控制理想范围为:FBG3.95.5mmol/L,餐后峰值 5.47.1mmol/L,平均血糖值6.1mmol/L(B 级)。GDM 患者控制目标为 FBG5.3mmol/L,餐后 1h 血糖7.8mmol/L,2hPBG6.7mmol/L(B 级)。临床研究显示:相对于餐前血糖而言 ,餐后血糖的良好控制可更好地减少并发症 ,尤其是巨大儿出生(增加母婴在分娩时发生合并症与创伤的风险 )。相对于 2hPBG
13、,控制好餐后 1h 血糖,妊娠结局更好。据目前的循证证据和权威指南达成了本共识,希望能对我国成人住院患者高血糖管理起到积极的作用。安全降糖是前提,降糖治疗时必须尽力避免低血糖和超重及肥胖患者体重增加;没有特别原因不必快速控制高血糖和快速达标,尤其是住院时间较短和低血糖高危人群, 并非出院前血糖一定要达标,可以门诊调整降糖药物 ,缓慢达标。因为目前没有证据支持快速降糖能带来血管获益。另一方面,宽松血糖管理目标者应注意,不能使感染和高血糖危象的风险增加。安全降糖,除了合理的降糖药物选择, 还应强调合理的血糖监测,影响血糖的各种病理因素的处理等。必须权衡达到血糖控制目标的利与弊, 真正做到个体化或量身定做式(tailoring)的血糖管理。
