浅谈_肺炎_诊断的ICD_10编码.pdf

1、宁 静 : 湛 江 中 心 人 民 医 院 广 东 湛 江 524037浅 谈 “ 肺 炎 ” 诊 断 的 ICD - 10编 码宁 静THE COD IN G O F PN EUM ON IA D IAGNO S IS IN ICD - 10N IN G J ing【 摘 要 】 目 的 提 高 “ 肺 炎 ” 诊 断 的 ICD - 10编 码 质 量 。 方 法 浅 析 “ 肺 炎 ” 诊 断 的 ICD - 10编 码 存在 的 误 码 因 素 及 提 出 对 策 。 结 果 编 码 准 确 率 提 高 。 结 论 加 强 教 育 定 期 培 训 ;提 高 编 码 人 员 综 合 素

2、质 能力 ;实 施 复 核 制 度 ,是 提 高 “ 肺 炎 ” 诊 断 编 码 的 保 障 。【 关 键 词 】 肺 炎 ICD - 10 编 码do i: 10. 3969 / j. issn. 1671 - 332X. 2009. 07. 078肺 炎 是 指 肺 实 质 的 炎 症 。 其 分 类 从 抗 生 素 时 代 以 X线形 态 学 为 基 础 的 解 剖 分 类 转 换 为 病 原 体 分 类 ,可 分 为 社 区 获得 性 肺 炎 、 医 院 获 得 性 肺 炎 、 免 疫 损 害 宿 主 肺 炎 和 老 年 人 肺炎 。 在 临 床 上 ,为 了 便 于 治 疗 ,多 按

3、 病 因 分 类 ,可 分 为 感 染 性肺 炎 、 理 化 性 肺 炎 、 免 疫 和 变 态 反 应 性 肺 炎 。 肺 炎 是 临 床 常见 病 、 多 发 病 ,其 ICD - 10分 类 是 以 病 因 作 为 分 类 轴 心 ,不 同的 病 因 ,有 不 同 的 编 码 ,而 且 编 码 时 易 发 生 误 码 现 象 ,要 准 确编 码 并 非 易 事 。 现 针 对 “ 肺 炎 ” 诊 断 编 码 时 误 码 存 在 的 因 素进 行 浅 析 及 提 出 对 策 ,以 谈 谈 本 人 的 浅 见 。1 存 在 问 题1. 1 肺 炎 的 经 验 性 治 疗 对 编 码 的 影

4、响近 年 来 随 着 高 效 、 广 谱 抗 生 素 的 开 发 和 应 用 ,而 肺 炎 病原 学 诊 断 仍 然 存 在 不 少 困 难 和 需 要 时 间 ,经 验 性 治 疗 成 为 现实 和 相 当 有 效 的 方 法 1 。 因 此 ,临 床 上 大 部 份 病 例 的 “ 肺炎 ” 诊 断 因 欠 缺 病 原 学 检 查 的 报 告 而 未 能 按 病 因 分 类 编 码 ,只 能 笼 统 地 编 在 未 特 指 的 J18. 9,从 而 影 响 了 “ 肺 炎 ” 诊 断 编码 的 准 确 率 。1. 2 “ 肺 炎 ” 诊 断 名 称 书 写 对 编 码 的 影 响疾 病 诊

5、 断 是 医 师 根 据 病 史 、 体 格 检 查 、 必 要 的 实 验 室 检查 或 其 他 特 殊 检 查 结 果 ,经 过 分 析 综 合 ,对 疾 病 作 出 的 结 论 。而 ICD - 10疾 病 分 类 轴 心 是 分 类 时 所 采 用 的 疾 病 的 某 种 特征 ,其 特 征 可 归 纳 为 病 因 、 解 剖 部 位 、 临 床 表 现 、 病 理 。 因 此 ,医 师 书 写 疾 病 诊 断 名 称 时 应 尽 量 包 括 病 因 、 病 理 、 解 剖 部 位 、临 床 表 现 这 四 个 基 本 成 份 。 例 如 :绿 脓 杆 菌 性 肺 炎 、 病 毒 性肺

6、 炎 等 ,明 确 将 病 因 标 明 出 来 ,便 于 编 码 员 编 码 时 能 轻 易 准确 编 码 。 然 而 ,在 临 床 上 ,由 于 临 床 医 师 对 国 际 疾 病 分 类 知识 的 研 究 认 识 不 足 ,不 懂 得 不 同 病 因 ,有 不 同 的 编 码 ,书 写 肺炎 疾 病 诊 断 名 称 时 未 能 尽 可 能 包 括 病 因 ,只 是 简 单 书 写 “ 肺炎 ” ,给 编 码 造 成 一 定 的 困 难 ,其 病 因 也 是 常 被 忽 略 ,易 将 其笼 统 地 编 在 未 特 指 的 J18. 9,影 响 “ 肺 炎 ” 诊 断 的 ICD - 10编

7、码 。1. 3 编 码 员 的 业 务 能 力 对 编 码 的 影 响一 方 面 ,编 码 员 除 了 要 熟 练 掌 握 编 码 原 则 外 ,还 要 有 一定 的 医 学 基 础 知 识 、 熟 悉 解 剖 学 、 病 理 生 理 学 以 及 对 各 系 统疾 病 都 有 一 定 的 了 解 。 另 一 方 面 ,编 码 员 的 综 合 分 析 能 力 也是 影 响 编 码 的 一 个 重 要 因 素 。 不 同 途 径 或 感 染 获 得 方 式 以及 不 同 宿 主 的 肺 炎 ,在 病 原 学 上 具 有 不 同 分 布 规 范 ,临 床 亦各 具 特 点 。 因 此 ,“ 肺 炎

8、” 诊 断 编 码 时 要 注 意 如 下 2点 : 肺炎 病 原 体 因 与 病 人 的 年 龄 、 伴 随 疾 病 、 免 疫 状 态 、 感 染 方 式 等有 较 大 差 异 。 认 真 阅 读 病 历 ,注 意 病 史 、 病 因 、 临 床 表 现 、X线 征 象 、 病 原 学 检 查 报 告 结 果 等 。 例 1:克 雷 伯 氏 杆 菌 性肺 炎 ,编 码 为 J15. 0,该 类 患 者 以 中 老 年 男 性 为 多 见 ,好 发 于原 有 性 肺 部 疾 病 、 糖 尿 病 、 术 后 和 酒 精 中 毒 的 病 人 ,临 床 表 现起 病 急 、 寒 战 高 热 、 全

9、 身 衰 弱 、 痰 粘 稠 、 可 呈 砖 红 色 ,其 X线征 象 肺 叶 实 变 ,上 叶 多 见 ,下 缘 凸 出 ,早 期 空 洞 ,痰 的 细 菌 培养 可 检 查 到 病 原 体 2 。 例 2:过 敏 性 肺 炎 ,编 码 为 J67. 9和J82两 个 码 ,要 区 分 这 两 个 码 就 必 须 参 考 病 情 记 录 ,根 据 病情 记 录 选 择 编 码 。 J67. 9过 敏 性 肺 炎 ,是 于 吸 入 具 有 抗 原 性的 有 机 粉 尘 所 引 起 的 肺 泡 壁 过 敏 性 炎 症 ,常 同 时 累 及 细 支 气管 ,故 也 称 外 源 性 过 敏 性 细

10、支 气 管 肺 泡 炎 ,由 各 种 有 机 粉 尘引 起 ,特 别 是 各 种 霉 菌 孢 子 ,除 有 特 殊 的 职 业 史 外 ,最 常 见 的原 因 是 发 霉 的 稻 草 、 饲 料 、 谷 物 、 鸟 类 等 ;而 J82过 敏 性 肺 炎 ,是 一 种 肺 部 的 过 敏 表 现 ,病 原 可 能 很 多 ,不 同 的 病 原 可 引 起机 体 相 似 的 过 敏 反 应 。 常 见 的 病 原 有 各 种 寄 生 虫 感 染 ,也 可由 于 以 药 物 过 敏 引 起 ,也 可 对 吸 入 花 粉 或 霉 菌 孢 子 过 敏 ,一些 细 菌 也 可 以 是 过 敏 原 3 。

11、 故 在 编 码 时 ,除 按 编 码 原 则 编码 外 ,还 应 认 真 查 阅 病 历 ,综 合 分 析 “ 肺 炎 ” 与 病 史 、 病 因 等的 关 系 ,了 解 临 床 特 征 、 检 查 报 告 单 等 ,弄 清 “ 肺 炎 ” 的 病 因 ,不 能 轻 易 笼 统 地 编 上 J18. 9。1. 4 编 码 员 的 敬 业 精 神 和 工 作 态 度 对 编 码 影 响在 日 常 的 工 中 因 工 作 量 大 ,没 法 使 用 编 码 及 医 学 书 籍 一一 进 行 查 对 ;对 “ 肺 炎 ” 的 内 涵 不 作 深 一 步 的 了 解 ,不 查 阅 病历 、 化 验 检

12、 查 报 告 等 ;在 遇 到 “ 肺 炎 ” 诊 断 不 确 切 时 亦 不 与 临床 医 师 沟 通 等 到 。 所 有 这 些 均 影 响 了 “ 肺 炎 ” 的 准 确 编 码 。2 对 策 与 措 施2. 1 加 强 教 育 定 期 培 训2. 1. 1 加 强 病 案 人 员 专 业 培 训 ICD - 10是 一 门 科 学 性 、941现 代 医 院 2009年 7月 第 9卷 第 7期 医 院 管 理 篇 Modern Hosp ital Jul 2009 Vol 9 No 7 1994-2013 China Academic Journal Electronic Publi

13、shing House. All rights reserved. http:/社 区 卫 生 服 务社 区 高 血 压 病 的 危 险 因 素 调 查 分 析 及 防 治 对 策黄 益 民STUD Y ON THE RELATIVE R ISK FACTO RS AND PREVEN TIVE THERAPEU TIC STRATE2G IES O F HYPERTEN S ION IN COMM UN ITYHUAN G Yim in【 摘 要 】 目 的 探 讨 高 血 压 病 的 患 病 情 况 、 主 要 危 险 因 素 及 防 治 对 策 。 方 法 采 用 问 卷 调 查 法 对

14、 赵家 花 园 居 委 会 35岁 以 上 的 常 住 居 民 520人 进 行 高 血 压 病 患 病 情 况 、 主 要 危 险 因 素 及 合 并 症 的 流 行 病 学 调 查 。结 果 520人 中 高 血 压 病 患 病 人 数 为 128人 ,患 病 率 为 24162% ;其 中 新 发 现 病 例 35例 ,占 27134% ; 高 血压 病 合 并 冠 心 病 、 脑 血 管 病 和 糖 尿 病 的 发 生 率 分 别 为 35116%、 21109%和 8159% ; 多 因 素 分 析 表 明 ,吸 烟 、饮 酒 、 高 脂 饮 食 、 高 盐 饮 食 、 不 锻 炼

15、及 高 血 压 病 家 族 史 是 高 血 压 病 的 主 要 危 险 因 素 。 结 论 该 社 区 的 高 血 压 病的 患 病 率 较 高 ,主 要 患 病 危 险 因 素 为 吸 烟 、 饮 酒 、 高 脂 饮 食 、 高 盐 饮 食 、 不 锻 炼 及 高 血 压 病 家 族 史 。 针 对 高 血 压病 的 主 要 危 险 因 素 进 行 定 期 的 健 康 教 育 、 建 立 和 完 善 个 人 健 康 档 案 、 逐 步 落 实 分 级 管 理 制 度 、 宣 传 合 理 饮 食 、提 高 患 者 自 我 保 健 意 识 对 降 低 高 血 压 病 患 病 率 和 改 善 患

16、者 生 活 质 量 具 有 重 要 作 用 ;同 时 也 是 摆 在 社 区 医 生 面前 的 一 项 长 期 而 艰 巨 的 任 务 。【 关 键 词 】 高 血 压 病 危 险 因 素 防 治 对 策 社 区黄 益 民 : 上 海 市 宜 川 市 区 卫 生 服 务 中 心 上 海 200065(接 上 页 )技 术 性 、 专 业 性 较 强 的 疾 病 分 类 方 法 ,并 涉 及 到 各 个 医 学 专业 学 科 知 识 ,而 编 码 人 员 不 可 能 熟 练 掌 握 所 有 的 专 科 知 识 ,加 之 医 学 不 断 发 展 ,新 病 种 不 断 增 加 和 细 化 ,更 使

17、编 码 人 员受 到 医 学 知 识 广 度 和 深 度 的 限 制 。 即 使 编 码 人 员 精 通 ICD- 10编 码 原 则 ,如 没 有 较 丰 富 的 医 学 知 识 ,也 难 以 保 证 编 码的 正 确 性 。 因 此 ,定 期 安 排 编 码 人 员 参 加 专 业 知 识 及 医 学 知识 的 培 训 ,不 断 提 高 编 码 人 员 的 专 业 水 平 。2. 1. 2 加 强 临 床 医 师 对 ICD - 10的 分 类 原 则 知 识 的 培 训 疾 病 分 类 的 依 据 是 疾 病 诊 断 ,诊 断 的 正 确 性 与 完 整 性 直 接 影响 ICD - 1

18、0编 码 质 量 。 由 于 临 床 医 师 普 遍 对 ICD - 10的 分类 原 则 知 识 认 识 不 足 ,而 对 病 历 、 诊 断 的 书 写 不 严 谨 ,未 能 达到 ICD - 10要 求 ,给 编 码 带 来 一 定 的 难 度 。 因 此 ,我 院 定 期举 办 ICD - 10的 学 习 班 ,对 新 来 的 医 师 进 行 ICD - 10知 识 培训 ,使 临 床 医 师 了 解 ICD - 10的 分 类 原 则 ,认 识 到 正 确 书 写疾 病 诊 断 名 称 是 ICD - 10编 码 的 基 础 ,在 病 历 书 写 时 ,注 意病 史 、 病 情 记

19、录 要 达 到 ICD - 10的 要 求 。 只 有 这 样 ,准 确 编码 才 有 最 基 本 的 保 障 。2. 2 提 高 编 码 人 员 综 合 素 质 能 力2. 2. 1 培 养 严 谨 的 工 作 态 度 ICD - 10是 医 疗 质 量 管 理 和医 学 科 学 研 究 的 基 础 ,是 统 计 数 据 的 来 源 ,是 国 际 间 卫 生 信 息交 流 的 桥 梁 。 因 此 ,编 码 人 员 首 先 要 培 养 爱 岗 敬 业 的 思 想 和认 真 负 责 的 工 作 态 度 ;其 次 ,培 养 认 真 细 致 的 工 作 作 风 ,不 要纯 粹 为 编 码 而 编 码

20、 ;再 次 ,严 格 按 照 编 码 原 则 要 求 编 码 ,不 能依 赖 计 算 机 编 码 、 不 能 因 工 作 量 负 荷 重 而 随 意 或 笼 统 编 码 等 。2. 2. 2 养 成 查 阅 病 历 的 良 好 习 惯 ,不 断 提 高 综 合 分 析 能 力 。编 码 时 应 认 真 阅 读 病 历 ,仔 细 推 敲 疾 病 诊 断 术 语 的 内 涵 ,避免 因 忽 略 其 内 在 的 涵 义 而 按 字 面 意 思 编 码 ,从 而 影 响 编 码 准确 率 。2. 2. 3 加 强 与 临 床 沟 通 。 遇 到 不 确 切 的 疾 病 诊 断 问 题 ,应及 时 与

21、临 床 医 师 交 流 协 商 ,了 解 诊 断 内 涵 ,以 确 保 编 码 的 准确 性 。2. 3 实 施 复 核 制 度在 日 常 工 作 中 ,由 于 工 作 繁 忙 、 工 作 量 大 等 原 因 ,难 免 会有 误 码 现 象 ,因 此 ,由 科 领 导 和 编 码 人 员 共 同 进 行 经 常 性 的编 码 自 查 复 核 工 作 ,对 存 在 的 问 题 及 时 纠 正 ,使 编 码 质 量 更加 得 到 保 证 。3 结 论由 于 一 贯 以 来 狠 抓 编 码 质 量 ,并 采 取 上 述 的 有 效 措 施 ,故 本 院 的 编 码 质 量 多 年 来 一 直 保 持

22、 在 较 高 的 水 平 。 在 每 次省 、 市 检 查 中 均 取 得 了 好 的 成 绩 。 由 此 可 见 ,加 强 教 育 定 期培 训 ;提 高 编 码 人 员 综 合 素 质 能 力 ;实 施 复 核 制 度 ,是 提 高“ 肺 炎 ” 诊 断 编 码 的 保 障 。参 考 文 献 1 陈 灏 珠 . 实 用 内 科 学 M . 北 京 :人 民 卫 生 出 版 社 , 2004: 1565- 1590. 2 许 学 受 . 临 床 肺 科 手 册 M . 上 海 :上 海 科 学 技 术 出 版 , 2008:278 - 287. 3 刘 珍 才 ,梁 志 鹏 ,林 洁 中 .

23、 ICD - 10疾 病 名 称 析 疑 M . 海 口 :南海 出 版 公 司 , 2004: 104 - 107. 4 北 京 协 和 医 院 世 界 卫 生 组 织 疾 病 分 类 合 作 中 心 编 译 . 疾 病 和有 关 健 康 问 题 的 国 际 统 计 分 类 S. 10次 . 修 订 本 . 1版 . 人 民出 版 社 , 1998.现 代 医 院 2009年 7月 第 9卷 第 7期 医 院 管 理 篇 Modern Hosp ital Jul 2009 Vol 9 No 7 1994-2013 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http:/