1、抑郁症治疗的STAR*D研究,复旦大学附属华山医院 王立伟2007512,提 纲,资料来源 研究背景与方法 主要研究结果 小结与启发,STAR*D是什么？,Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression (STAR*D)抑郁症的序列性治疗选择研究 PubMed search (64)主要参考文献American Journal of Psychiatry (6)New England Journal of Medicine (2),背景,疗效（efficacy）有效性（effectiveness） 有效（response） 完全缓解
2、（remission） 入组标准严格宽松 研究机构挑选的患者医生日常接触到的 厂商资助政府资助,特点,NIMH项目，耗时6年，投资3500万美元 规模最大的前瞻性研究。共有来自41个机构的4000多个病人参与了该研究 入组标准宽，因此本研究更能代表在临床实践中的患者。“Real world” 门诊患者，不伴精神病性症状,主要研究目的,目前的治疗在现实中的通科和精神科机构的有效性如何 ? 对难治性抑郁症，如何使治疗结果达到最佳?,多重评估,症状临床痊愈（Remission）: QIDS-SR16 5;HAMD177有效（Response）: QIDS-SR 50% 功能 副反应负担 患者和医生满
3、意度 医疗服务的利用和费用,1. 入睡困难 2. 夜间失眠 3. 清晨失眠（早醒） 4. 嗜睡 5. 心境 (悲伤) 6. 食欲 (减退) 7. 食欲 (增加) 8. 体重 (降低),9. 体重 (增加) 10. 注意力/决策 11. 自我评价 12. 自杀意念 13. 负疚 14. 活力/易疲劳 15. 精神运动性迟缓 16. 精神运动性激越,QIDS = Quick Inventory for Depressive Symptomatology C = clinician rated SR = self-rated; 16 and 31 item versions; Rush AJ, et
4、 al. Int J Meth Psychiatr Res 2000;9:45-59.,QIDS-C16(www.ids-qids.org),QIDS16量表的效度,Rush AJ, et al. Biol Psychiatry, 2003; Carmody TJ, et al., J Affect Disord,研究方法,随机、开放性研究(在第2-4阶段 ) 每次临床随访时进行症状/副作用评定： 在第2、4、6、9和12周时 临床医生以流程/监督为指导 “强制性的”剂量调整以实现临床痊愈，直至达到推荐剂量的上限 对所有患者进行教育,Rush AJ, Trivedi M, Fava M. Am
5、 J Psychiatry. 2003 Feb;160(2):237.,STAR*D 研究流程,初始治疗：西酞普兰,转换：安非他酮（缓释）、认知治疗、舍曲林、文拉法辛（缓释） 或增效：安非他酮（缓释）、丁螺环酮、认知治疗,（仅限于在第2阶段中接受认知治疗者） 转换：安非他酮(缓释）或文拉法辛（缓释）,转换：米氮平或去甲替林 或增效：锂盐或T3，仅与安非他酮(缓释)、舍曲林、文拉法辛(缓释),转换：反苯环丙胺或米氮平联合文拉法辛（缓释）,第1阶段,第2阶段,第2a阶段,第3阶段,第4阶段,STAR*D的主要结果,第1阶段治疗（2006年1月）西酞普兰 第2阶段转换选择（2006年3月）布普品、舍
6、曲林、文拉法辛 第2阶段强化治疗（2006年5月）布普品、丁螺环酮 第3阶段转换选择（2006年6月）米氮平、去甲替林 第3阶段强化治疗（2006年9月）锂盐、T3 第4阶段治疗（2006年9月）反苯环丙胺、文拉法辛米氮平 总体疗效结果（2006年11月）4个阶段的比较 认知治疗（2007年5月）单独或联合认知治疗的疗效,获得知情同意书,西酞普兰,随访,第二阶段,疗效满意,疗效不满意*,STAR*D研究开始和第一阶段治疗,*定义为未获临床痊愈.Rush AJ, et al. Am J Psychiatry 2003;160:237.,STAR*D初级保健机构和精神科医疗机构中 第一阶段临床痊愈
7、率* (N = 2,876)1,临床痊愈定义为HAM-D 7; QIDS-SR 5 西酞普兰平均剂量为41.8 mg (20-60 mg/day) Trivedi M et al., Am J Psychiatry 2006; 163:28-40,初级保健机构和精神科医疗机构中 达到有效及临床痊愈的时间接近 (N=2876),时间 (周),Trivedi et al., Am J Psychiatry 2006;163:28-40,在最终治疗有效的患者中， 有2/3在6周内起效,n=2,876 有效率 = 50% QIDS-SR16,Trivedi et al., Am J Psychiatr
8、y, 163(1):28-40, 2006,65.2%,在最终获得临床痊愈的患者中， 有1/2在治疗6周实现,n=2,876 临床痊愈= QIDS-SR16 5,Trivedi et al., Am J Psychiatry, 163(1):28-40, 2006,52.9%,焦虑障碍共病与不能获得痊愈相关 (QIDS-SR16) (N=2876),比值比,Trivedi et al., Am J Psychiatry, 163(1):28-40, 2006,(p=.02),(p=.0001),(p=.0007),(p=.02),(p=.03),(p=.12),伴随的内科疾病与不能获得痊愈相关
9、 (QIDS-SR16) (N=2876),Trivedi et al., Am J Psychiatry, 163(1):28-40, 2006,(p=.001) 与GMC = 0相比,比值比,在所接受的治疗策略范围内进行随机分组,舍曲林,丁氨苯丙酮,文拉法辛,认知治疗,CIT + BUP (279),CIT + BUS (286),CIT + CT,转换治疗,联合（增效）治疗,获得知情同意书,治疗策略是否接受?,退出研究,STAR*D第二阶段治疗选择,否,是,治疗结果 (临床痊愈率) (第二阶段转换治疗),Rush et al., N Engl J Med 2006;354(12):123
10、1-42,达到临床痊愈所需时间（周） (第二阶段转换治疗),Rush et al., N Engl J Med 2006;354(12):1231-42,副反应 (第二阶段转换治疗),BUP-SR SERT VEN-XR 特征 (N=239) (N=238) (N=250) 第二阶段最大副作用负担 (%)无副作用 28.7 22.9 23.0轻微轻度 32.4 38.5 32.3中度显著 31.0 27.1 35.4严重不能耐受 7.9 11.5 9.3 因不能耐受而退出 (%)a 27.9 21.5 21.9,a 包括无论何种原因在4周前退出者，4周后退出者仅限于患者认为退出由于不能耐受的副
11、作用所致,Rush et al., N Engl J Med 2006;354(12):1231-42,在所接受的治疗策略范围内进行随机分组,舍曲林,丁氨苯丙酮,文拉法辛,认知治疗,CIT + BUP (279),CIT + BUS (286),CIT + CT,转换治疗,联合(增效)治疗,获得知情同意书,治疗策略是否接受?,退出研究,STAR*D第二阶段治疗选择,否,是,治疗结果 (临床痊愈率) (第二阶段增效治疗),(n=279),(n=286),Trivedi et al., N Engl J Med 2006;354(12):1243-52,获得临床痊愈所需时间（周） (第二阶段增效治
12、疗),Trivedi et al., N Engl J Med 2006;354(12):1243-52,获得临床痊愈的时间（周）,临床痊愈的累计率,安非他酮-SR 丁螺环酮,副作用 (第二阶段增效治疗),BUP-SR BUS 特征 (N=279) (N=286) 第二阶段最大的副作用负担 (%)无副作用 23.4 28.4轻微轻度 49.0 40.5中度显著 23.4 27.2重度不能耐受 4.2 3.9 因为不能耐受而退出 (%)c 12.7 21.0,Trivedi et al., N Engl J Med 2006;354(12):1243-52, P .05 a 包括无论何种原因在4
13、周前退出者，4周后退出者仅限于患者认为退出由于不能耐受的副作用所致,增效治疗组的临床痊愈率 转换治疗组？,两组患者没有可比性: 大多数患者愿意仅在转换或增效治疗组内进行随机化分组，极少患者愿意随机接受转换治疗或增效治疗 对西酞普兰耐受良好且部分有效者更愿意接受增效治疗，而其他患者更愿接受转换治疗,Rush AJ: Am J Psychiatry 2007; 164:201-204,STAR*D第二阶段 认知治疗的疗效,在所接受的治疗策略范围内进行随机分组,舍曲林,丁氨苯丙酮,文拉法辛,认知治疗,CIT + BUP (279),CIT + BUS (286),CIT + CT,转换治疗,联合(增
14、效)治疗,获得知情同意书,治疗策略是否接受?,退出研究,转换成（单独）认知治疗的疗效,否,是,转换（单独）认知治疗的疗效比较 临床痊愈率,(n=36),(n=86),Thase et al., Am J Psychiatry 2007 164(5):739-752,达到临床痊愈的时间和累积临床痊愈率 换成认知治疗VS换成药物,Log-rank=0.0067, p=0.9350.,Thase et al., Am J Psychiatry 2007 164(5):739-752,在所接受的治疗策略范围内进行随机分组,舍曲林,丁氨苯丙酮,文拉法辛,认知治疗,CIT + BUP (279),CIT
15、+ BUS (286),CIT + CT,转换治疗,联合(增效)治疗,获得知情同意书,治疗策略是否接受?,退出研究,联合（增效）认知治疗的疗效,否,是,联合（增效）认知治疗的疗效比较 临床痊愈率),(n=65),(n=117),Thase et al., Am J Psychiatry 2007 164(5):739-752,达到临床痊愈的时间和累积临床痊愈率 联合认知治疗VS联合药物,55.3天 40.1天 Log-rank=5.2124, p=0.0224,Thase et al., Am J Psychiatry 2007 164(5):739-752,单独或联合认知治疗的有效率 (QI
16、DS-SR),(n=36),(n=86),(n=117),(n=65),Thase et al., Am J Psychiatry 2007 164(5):739-752,在所接受的治疗策略范围内进行随机分组,米氮平,去甲替林,锂盐,T3,转换治疗,联合(增效)治疗,获得知情同意书,治疗策略是否接受?,退出研究,STAR*D第三阶段治疗选择,否,是,19.8,12.3,在所接受的治疗策略范围内进行随机分组,米氮平,去甲替林,锂盐,T3,转换治疗,联合(增效)治疗,获得知情同意书,治疗策略是否接受?,退出研究,STAR*D第三阶段治疗选择,否,是,15.9%,24.7%,因不良反应脱落的更多 减
17、分少,Nierenberg,在所接受的治疗策略范围内进行随机分组,反苯环丙胺,文拉法新米氮平,转换治疗,获得知情同意书,治疗策略是否接受?,退出研究,STAR*D第四阶段治疗选择,否,是,13.7%,6.9%,McGrath,因不良反应脱落的更多 减分值少,Rush AJ et al. Am J Psychiatry 163:11, 1905-1917, 2006,所有病例的累积临床痊愈率 (N= 3,671)*,* Including those with HRSD-1714 by ROA after enrollment,QIDS-SR 临床痊愈率（%）,30.6,13.7,随访期患者的复发率（1年）,Rush AJ et al. Am J Psychiatry 163:11, 1905-1917, 2006,完全缓解后,未完全缓解后,33.5%,58.6%,STAR*D的主要结论,尽管经过急性期的积极治疗后只有1/3患者获得临床痊愈，但经过4个阶段治疗后的累积痊愈率为67 2个阶段治疗后有超过半数的患者获得临床痊愈，此后的治疗达到临床痊愈的可能性很小 慢性化、伴躯体疾病或其他精神障碍者需要更多次的治疗 临床痊愈者的预后更好 认知治疗与药物治疗的疗效相当，但起效较慢 有必要通过研究确定个体化的多步骤的治疗序列，开发广谱的有效药物,谢 谢 !,
