1、SYJ/JSJL/001-2005江苏省苏州药品检验所药品检验委托合同委托编号:药品名称生产企业检验项目 全检 单项检验（ ）部分检验（ ）生产批号 有效期药品规格 数 量 包 装委托方名称 委托人地址 邮 编委托日期 电 话 传 真检验目的 委托 查案 复验 其他 （ ） 检验依据取报告方式 自取 邮寄委托方提供的资料/对照品药品质量标准 生产批文 单位介绍信或法人委托书出厂检验报告 对照品 其他（ ）委托方填 写余样处理方式 委托方自行取回（报告书发出一周内，逾期作自动放弃处理）授权承检方处理外观 完整 不完整（异常情况描述： ）收检人员 日 期 收费金额 元主检科室 化学室 药理室 仪器
2、室 中药室承检方填写 辅检科室 化学室 药理室 仪器室 中药室分包检验项目 分包方名称分包 客户意向 同意分包检验 不同意分包检验委 托 须 知1、本委托书由双方填写后，即视作合同生效。违约方将承担法律责任。2、本委托书一式二联，第一联由承检方留存，第二联交委托方留存，凭此联交纳费用并领取检验报告。3、执行检验过程中若发生偏离应通知委托方。4、未经委托方允许，承检方不得将委托方的有关信息泄露给第三方。5、合同填写应使用蓝黑钢笔或签字笔，字迹工整。6、通讯方式 电话：0512-68226527 传真：0512-68226527地址：苏州市泰南路 15 号 邮编：215002 电话：0512-68226527 传真：0512-68226527备注检验分包
