1、病 例 分 析,华西医院普内科 吴松泽,病 例 一,病 史,患者余章木，男，62岁，因“发热、咳嗽、咳痰、气紧1月”入院 患者1月前受凉后出现发热，体温38，伴咳嗽、咳少量黄痰，伴活动后气紧，无畏寒、寒战、胸痛、盗汗、咯血等不适，于当地医院就诊，胸片及胸部CT提示右下肺炎，予以抗感染治疗1周后症状无明显缓解，患病以来体重无明显改变。,查体及辅助检查,T：37.1oC，急性病容，浅表淋巴结未扪及肿大。右下肺呼吸音消失，右肺闻及少量干罗音，左下肺闻及少量细湿罗音。 白细胞计数 7.50 109/L ，中性 83.6 %， 真菌1.3-B-D葡聚糖 145.4 pg/ml 甲胎蛋白、癌胚抗原、PSA
2、，非小细胞肺癌抗原均正常，烯醇化酶 20.76ng/ml 纤支镜示管腔通畅，刷片未见抗酸杆菌,胸部CT：右下肺片团影，内见支气管充气征及小空泡影，双肺上叶、右肺中叶及左肺下叶散在斑片影、条索及结节影，双侧胸膜增厚、右侧胸腔少量积液，肺门及纵隔淋巴结未见确切肿大。,问题：该患者的诊断是什么？,病 例 二,患者唐建国，男，55岁，因“四肢乏力、反复咳嗽2+月，反复发热1+月，加重半月”入院。,病 史,患者于2+月前无明显诱因出现四肢乏力、干咳，无发热、流涕、咽痛等不适。于当地医院门诊就诊，诊断“病毒性感冒”，对症治疗后无明显好转，1月前出现发热，体温39-40之间，伴多汗、畏寒、寒战，每3-4天发
3、热一次，四肢乏力进行性加重，伴咳嗽、心慌、胸闷，无痰，院外治疗（具体不详）后无好转。 患病以来体重下降约5kg 吸烟40+年，20+支/天，饮酒20+年，250g/天。,查 体,双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。 血常规：WBC 10.33109/l，中性 92.1%， 生化：ALT 154 IU/l，AST 156 IU/l，ALB 29.9g/l； 癌胚抗原 5.22ng/ml，血清CA-125 478.40U/ml，非小细胞肺癌抗原12.02ng/ml 真菌1.3-B-D葡聚糖 5 pg/ml,胸部CT示：双肺多发斑片影、实变影及结节影，以双肺上叶明显，纵隔淋巴结显示，右侧胸
4、腔少量积液。,问题：该患者的诊断是什么？,病 例 三,患者魏昌银，男，56岁2月，因“反复咳嗽2+年，复发伴发热气促20+天”入院。,病 史,有反复咳嗽，咳痰病史2+年。入院前20+天，患者因受凉后，再次出现咳嗽，咳黄色粘痰，每日量约5080ml，伴发热，体温最高达39.0，无潮热、盗汗，活动后心累气促，无胸痛、咯血，院外痰培养查见少量真菌孢子及白色念珠菌，考虑感染性病变，抗感染治疗20天后，痰量略有减少，为白色泡沫痰，不易咳出。 20天来体重减轻约10kg,查体及辅助检查,T：38.4oC，消瘦，桶状胸，右上肺叩实，呼吸音降低，闻及少量湿啰音。余查体无异常。 院外痰培养：少量真菌孢子及白色念
5、珠菌；我院痰培养：热带念珠菌，混丛，较多 院外纤维支气管镜检查未见异常 血常规：血红蛋白75g/l，白细胞11.1x109，中性 82% 真菌1.3-B-D葡聚糖 5 pg/ml 血沉 27.0 mm/h 降钙素原 0.08 ng/ml,胸部CT示右肺门软组织影，右肺上叶大片状实变影，其内可见多发空洞状结构,问题：该患者的诊断考虑什么？,病 例 四,病 史,患者女，69岁，因“腹胀、呃逆、大便不成形1+年，复发加重1+月”入院。急诊胸部CT示左肺下叶背段见实变影及肿块影。腹部CT未见异常，近期体重有所降低，具体未测。,查体及辅助检查,胸廓未见异常，双肺叩诊呈清音，左下肺呼吸音稍低，双肺闻及少量
6、湿啰音。腹部无压痛及反跳痛，腹部未触及包块。 血沉11mm/h，真菌1.3-B-D葡聚糖5 pg/ml ，ADA 9.8 IU/L，WBC 5.87*109/L，中性 72.7% 肿瘤标志物正常，多次痰培养涂片阴性,问题：该患者的诊断是什么？,诊 断,病案一：纤支镜示管腔通畅，刷片未见抗酸杆菌，活检肉芽肿性炎伴坏死，抗酸染色查见分枝杆菌。病案二：两次痰涂片抗酸染色：查见抗酸杆菌（+）病案三：纤支镜示管腔通畅，活检肉芽肿性炎伴片状坏死，抗酸染色查见阳性杆菌病案四：粘膜慢性炎症伴大片坏死及炎性渗出。抗酸染色查见阳性杆菌，PAS（-）、六胺银（-），支持结核。,总 结,临床表现特点：以发热、咳嗽、咳
7、黄脓痰为主要表现。无明显潮热、盗汗等典型慢性结核中毒症状。院外考虑细菌性肺部感染，抗感染治疗，疗效差。 实验室检查多为阴性结果：血沉正常或稍高、PPD皮试弱阳性，多次取深部痰涂片均未查见抗酸抗菌,影像学特点：,病例1、2、3中，影像学表现以大片实变影为主，部分形成空洞也非典型的虫蚀样空洞。病例4中仅表现为软组织结节影。缺乏结核病灶多形性改变特点。 病变部位不典型,讨 论,肺结核病仍是我国的一种常见多发病，但近年来由于其临床表现不典型及影像学显示病变部位形态特征不典型和多样性，使其与细菌性、真菌性肺炎以及肺部肿瘤鉴别困难。 诊断过程中，病变部位活检查见肉芽肿性炎及抗酸染色，是诊断的重要依据。 纤支镜检查以及活检取材部位的选择对于诊断尤其重要。,THANK YOU!,
