1、,DRG 制度,在台湾支付改革中的应用,1,台湾健康保险协会,萧世槐 理事2016/12/09,台湾全民健康保险自19953月开办后 计酬(1995) 小总额制 牙医总额控费(1998) 中医总额控费(2000) 基层医疗院所总额控费(2001), ,质计酬(2002) 医院总额(2002) 卓越计划(2004) 2006推DRG支付制度,加拿大、瑞典、,健保支付制度、支付基准、支付标准与支付制度改革,实施DRG的目的,(一) 抑制医费用上涨的速度,(二) 使医护人员具有成本的概, 避免过度诊,疗,(三) 加强医院内部管理，避免过度投资，提,高工作效,一切都是为了,为什么要推动DRGs？,病人
2、：,减少不必要检验、检查、手术处置(治疗中) 病床周转提高，减少急需住院者等待时 间(等候病床者),家庭：,减少不必要住院天数，纾缓家庭照顾负担,医护：,不必要住院病人减少，工作负担下降， 改善人力,吃紧之现象,社会：,病人提早回归社会，减少社会劳动力损失,9,DRG支付系统重要内涵DRG System,分 类 架 构,支 付 原 则,审 查 制 度,(专业),(协商),(专业/政),阑尾切除术费用支付之制度巡礼,数据源:台大公卫学院10,11,住院点数,排 除 个 案39.3%,大幅增加1. 拒收重症或亏本之病人 2. 分次住院或转门诊 3. 应转院或不当转院,1. 落在上下限件数,2. 严
3、重度改变 3. 30天件数,病患转移监控(可近性),成效测,台湾健保署DRGs监控四大面向1. 提早赶病人,2. 定额与实际医疗点数的差异1. 减少必要服务 2. 降低医品质 3. 门诊、出院后照护,医疗效监控费用转移监控,DRG范围60.7%,DRGs只是符合全民健康保险监理指标的诸多手段之一一.效,二.医疗质三.效果四.公平五.财务,全 民 健 康 保 险,医师病患照护医事单位,护理健保制度,医院目标设定与考虑,14,论量计酬 （按服务项目付费）,总额预付,按服务单元付费,按DRG病种付费,论病例计酬 （按单病种付费）,论人计酬 按人头付费,健康保险支付（控费）方式对医院运营的影响支付方式
4、对医疗行为及管理的影响高健保基金管理难度及风险医院管理难度及风险医疗行为（过度/不足）低,健康保险支付 （控费）方式, 卫生经济学评价,药品、耗材管理降低成本，提高效率 临床路径管理 医疗质量与安全管理, 指针核算分解模型, 医疗质效评估体系 成本核算体系支撑绩效分配体系支撑 信息系统支撑,DRGs支付体系变革下的科学管理体系,控制品质,规划保障,DRGs支付方式改革主要影响1) 增加收入成本控制2) 关注临床路径与指南,3) 加强质安全控制 4) 注重卫生经济学评价 5) 关心同专业（病种）水平 6) 促进新技术（药品、材料）的研究应用 7) 成为管理水平提升（学科发展）的内在动力17,医院
5、运营压力 空前增加,18,2016.4.22制表,本院支付定额现况公式=RW*SPR*(1+0.061+儿童加成),TwDRGs 版本对某三甲医院给付之影响现DRG支付定额公式=RW*SPR*(1+基本诊疗加成+儿童加成+CMI加成+山地离岛加成)(本院0) (本院0),DRG对医院的影响与改变,Input人力 医材 设备 管理,Output住院天数检查手术药品伙食,Outcome自然分娩无复杂性诊断 阑尾切除手术无复杂主诊断 白内障切除术,FFS,DRG,Hospital Operation,PhysicianOrders, Efficiency, EffectivenessFetter(1
6、991).Defining the products of a hospital19,导入DRGs医院因应对策, 医疗照护服务1.个案疾病严重度2.个案管理的建构3.医疗照护的强度4.病历内容的完整5.医疗质的确保,20, 政管理系统1.信息系统的辅助2.作业流程的检讨3.质指针的监测4.疾病编码的质5.申报资料的分析,深入了解健保署DRGs案件审查重点, ,入院或主手术(处置)必要性 诊断与处置之适当性诊断与处置编码之正确性住院范围相关费用之转移超过上限临界值(Outlier)案件医疗费用之适,当性 出院状况是否稳定 医疗品质之适当性,建置适当的Tw-DRGs管理机制,22,维护医疗质及控制
7、医疗成本,医院必须善用出院准备服务,妥适规划病人出院准备服务,减少个案再住院及再急诊, 2015住院案件中,再住院6.9%，若下降0.1%，可造福2,500住院,人次，估计一节省约1.7亿,再急诊2.6%，若下降0.1%，可造福2,500住院,人次，估计一节省约0.7亿,依照台湾卫生福利部健康保险署测算之实际数据显示,医院必须进财务风险分担, physicians as a team leader in pt care 主治医师可控部分 绩效工资的重设计, PF分配原则的修正,24,数据源:台湾医疗质协会,精益 医疗,精实医疗(Lean HealthCare),三精医疗1.识别患者的价值2.绘
8、制价值流3.使价值流快速流动,1.排除浪费 2.持续改善 3.创造价值,4.以患者需求为中心的服务 5.服务精益求精精诚医疗病人交往能够有所为而精诚,未来支付制度改革的方向,27,(兼顾结构面、过程面及结果面指标),(个案管理 服务整合),(民众监督 同侪制约),保险,人,特约,院所,保险 对象,单病种付费,项目 付费,项目付费,全民健保支付方式改革趋势预测项目付费,疾病组质,效付费人头付费（论人计酬）总额预付,项目付费 DRGs付费人头付费（论人计酬） DRGs付费总额控费,2 9,医疗服务评 价与监管体,系的核心,控制成本,DRGs支付方式改革之控费核心,(Long-term Care),
9、 妥善居家及,台湾健保署积极推动支付改革(1),完 善 照 护,体 系健 康 无 缝 接 轨,子宫到坟墓健康促进与特殊保护(Health promotion and Specialized Protection), 提升健康意识 鼓励自我健康管理 促进穿戴式装置或健康促进之创新研发,健康保险 (National Health Insurance ) 促进支付诱因转换(健康导 急性后期照护 (Post Acute Care)向) 提升整体照护 持续性追踪效与质 照护 安宁照护 (Hospice care) 就医信息之共 实时性治疗享 安排与医疗 可能产生外 长期照护介入 围效益 完备次级照护系统
10、辅助护理照护 用药安全提升 详尽慢性病个案管理及照护计划,资 讯 云,台湾健保署积极推动支付改革(2),扩大前瞻 性包裹支 付及论质 支酬,鼓励区 域内分 级合作,是一手由医疗产业+官+民所主导的支付改革,提升支付效及 医疗质建立医疗质可 比性提高专业自主及 管理效,规划区域内医疗 合计画促进各层级医疗 院所合作提供连续性与与 完整性医疗照护,管理策略及措施,朝向总额支付制度管理与执绩效之路,稳定点值(财务),医疗服务 品质确保,1.建立与医界的管理平台 2.目标点管理 3.分级审查措施 4.持续办理DRGs,1.医服务质监测 2.质信息公开,1.医利用常管理 2.药费支出的管理,3.常专案管
11、理 4.加强违规查处 5.急重症及偏远地区保障 6.正确就医观倡导异常管理用药管理,门 诊,住院费用第1步：实施第1-5阶段, 涵盖约50%费,用 第2步：迫使医院实施更规范化医疗 为 第3步：资源移转,分级医疗 分级转诊 提高经济性就诊障碍,DRGs支付制度的后续资源重分配医院总额支付医院总额支付,门 诊,住院费用,第1步：实施第1-5阶段, 涵盖约50%费用 第2步：迫使医院实施更规范化医疗为 第3步：资源移转,20XX的分配会变成如何?,台湾第一所私立医学院,台湾第一所私立医学院创设附属医院南台湾第一大的医学教育与医疗体系台湾第一：政府委托经营医院数量 最多医疗体系,认识拥有个台湾第一的
12、,高雄医学大学,36,高雄醫學大學附設醫院,2015 世界醫院排名第188位, 台灣第9位 亞洲第27位 世界第188位, 全球有168個國家17,200家醫院納入評比,195760 床,1970300 床,1977383床,19861,200床,20031,668 床,1998 高雄市立小港医院,2010 高雄市立大同医院,2014 高雄市立旗津医院,高雄醫學大學醫療體系 現況1979年台湾首次医院评鉴通过4家一级教学医院：高医、台大、北荣、三总,2016 高雄市立冈山医院(筹建中),预计2019年底开38幕,高雄醫學大學醫體系 病床规模、人力及业务,39,人力编制,屏东医院 （二甲）,诊所
13、,全科 医师网广圣医院 （二甲）大同医院（三乙）,全科医师网国仁医院 （二甲）冈山医院（三乙）,全科 医师网,全科 医师网,多点 执业 诊所,多点,执业 诊所,多点 执业 诊所全科医师网多点执业诊所多点执业诊所,财团法人私立高雄医学大学医疗体系示意图多点执业,诊所小港医院（三乙）中和纪医院(三甲),多点执业诊所多点 执业 诊所全科医师网多点 执业,多点 执业 诊所,多点 执业 诊所,多点 执业 诊所多点执业诊所多点执业诊所,多点 执业 诊所,多点 执业 诊所多点 执业 诊所,高医医疗体系 医联体网络,41,委托经营3家急诊支持4家山地偏远地区支援4区1村,门诊手术支援,49家小区医疗群19家3
14、群专任支援13家,桃源区,部立旗山医院巿立大同医院巿立旗津医院巿立小港医院,那玛夏区,茂林区拉芙兰村(无医村)部立屏东医院屏东县牡丹乡部立恒春旅游医院,成功大学附设医院,国泰综合医院,彰化基督教医院部立澎湖医院,慈济综合医院,迎向论人支付制度来临,医联,体,(Bundling Payment),(Pay for Performance),台湾健保署积极推动支付改革(3),医疗体系整合(System Integration),付,论 质,计 酬,结果面之测(高效),结果面之测(中效),简单结构与 过程面之测(低效),论 计酬,论人计酬论病例计酬,总额支 整 付制度 合支,医院运作,部份服务体系
15、全面体系整合,台灣医院参与的外部质指针系统,台湾临床成效指标(TCPI)医院持续性监测指标,台湾医疗质量指针计划(THIS)质量绩效量测指针(P4P),TPCI指针项目分类,每月提报 146项指标,TCPI提供的功能-1,在线实时绘图-管制图,TCPI提供的功能-2,同侪值报表实时下载,TCPI提供的功能-3,一致性问卷-协助指标负责人了解指标之定义及正确收集方法,THIS介绍, 台湾本土性发展的医疗指针系统 1999年 卫生署委托医管学会进行 发展台湾医疗品质指标系统 2000年 延续TQIS计划并扩大医院参与，以发展台湾医疗照护质量指针系列(Taiwan Health Care Indic
16、atorSeries,THIS) 指标衡量构面 以结构、过程及结果面衡量门诊(17项)、急诊(40项)、住院(56项)及加护病房(26项)的品质,每月提报73项指针项目,P4P介绍 逐步建立医疗质之绩效测指针 藉由论质计酬(P4P)方案之推动，落实医疗质持续改善及全面提升。 以整体质提升为目标，奖励高质、拉拔落后者。,Pay for Reporting,Pay for Infrastructure,Pay for PerformanceQuality,Value BasedPurchasing,每月提报25项指针项目,指针项目-第一阶段,指针项目-第二阶段,邁入質指针管理系统- E化时代,54,计划类指标(P4P),评鉴相关指标 (持续性监测指标),部门别指标,全院性医品指标,医策会、学会指标(TCPI、THIS),JCI相关指标,指针管 理系统,EIS-全院性医品指标,EIS功能-下探明细,EIS-指标 All in One,未提报时电子邮件提醒,勇敢面对支付制度的改革,58,(兼顾结构面、过程面及结果面指标),(个案管理 服务整合),(民众监督 同侪制约),保险,人,特约,院所,保险 对象,
