1、ACS合并心衰患者的 临床结局和抗血小板治疗,ACS与心衰互为因果，临床密不可分,ACS,心力衰竭,ACS是导致心衰的最常见病因,心衰是ACS常见并发症之一， 可显著恶化患者预后,1. Steg PG, Dabbous OH, Feldman LJ, et al. Circulation. 2004;109(4);494-9.,心衰的病理生理: 左室重塑,左室(LV)重塑：在一段时期内左室从几何构造、质量、容量方面发生了改变,急性心肌梗塞 数小时,急性心肌梗塞数小时-几天,急性心肌梗塞数天-几月,心力衰竭发病机制：进行性，恶性循环！,水钠潴留 血管收缩 心率 心肌收缩,CO，BP,急性心力衰竭
2、诊断和治疗指南,ACS合并心力衰竭患者数量众多，死亡率更高,美国第二次全国心梗注册登记（NRMI-2）190518名 AMI患者进行的回顾研究中，发现CHF是AMI患者死亡的严重预测因素在NRMI-2中有36303例急性心肌梗死患者住院期间有心力衰竭合并CHF的AMI患者住院时间更长，死亡率可能3倍于无CHF患者,J Am Coll Cardiol. 2000 Dec;36(7):2056-63.,登记研究,随机对照研究 (RCT),合并心衰患者比例(%),2,3,中国,中国,2. Roe MT, Chen AY, Riba AL, et al. Am J Cardiol. 2006;97(1
3、2):1707-12. 3. Wang N, Zhao D, Liu J, et al. Int J Cardiol. 2011 Mar 29. 4. Chen ZM, Jiang LX, Chen YP, et al. Lancet. 2005;366(9497):1607-21.,临床上ACS患者超过1/4合并心衰,4,登记研究2和RCT3结果均显示，ACS合并心衰患者临床所占比例高达1/4以上，在中国人群中同样高发,心衰导致血液高凝状态，易诱发血栓事件,5. Malinin AI, OConnor CM, Dzhanashvili AI, et al. Am Heart J. 2003;
4、145(3):397-403.,心衰显著增加ACS患者出血风险,CRUSADE研究中ACS院内大出血的多变量预测因子：,6. Subherwal S, Bach RG, Chen AY, et al. Circulation. 2009;119(14):1873-82.,ACS心衰患者合并更多高危共患因素,CRUSADE研究显示，ACS合并心衰患者（入院有CHF征象或院内CHF）临床并发症比例显著高于无心衰者，基线风险更高,*与无CHF组比较，P0.0001,2. Roe MT, Chen AY, Riba AL, et al. Am J Cardiol. 2006;97(12):1707-1
5、2.,*,*,*,*,*,*,*,*,(n=33682),(n=10398),(n=1664),尽管ACS领域治疗水平不断提高 合并心衰患者临床治疗仍极不充分,中国冠心病二级预防架桥工程(BRIG) 调查显示，ACS合并心衰患者（有或无AHF发作）院内治疗率显著低于无心衰者： 30%未处方BB或他汀类药物，60%未处方氯吡格雷/噻氯吡啶 80%仅接受药物治疗,患者比例(%),两组间比较，P值均0.01,3. Wang N, Zhao D, Liu J, et al. Int J Cardiol. 2011 Mar 29.,(n=2200),(n=968),心衰增加ACS患者院内不良结局,%,%
6、,%,%,d,d,*,* 复合终点事件：死亡、再发/心梗、严重心律失常、卒中,在BRIG研究中，与无心衰者相比，ACS合并心衰者院内死亡及复合终点事件显著增高，住院时间延长明显,3. Wang N, Zhao D, Liu J, et al. Int J Cardiol. 2011 Mar 29.,P0.01,P0.01,P0.01,(n=2200),(n=968),GRACE研究发现，合并心力衰竭ACS患者6个月死亡风险是无心衰者的近4倍,1. Steg PG, Dabbous OH, Feldman LJ, et al. Circulation. 2004;109(4);494-9.,AC
7、S合并心衰患者存在远期高死亡风险,心衰对ACS患者预后的不良影响可长达8年,7. Kmler T, Gislason GH, Kber L, et al. Eur J Heart Fail. 2010;12(8):805-11.,TRACE登记研究长达17年随访发现： 心衰对MI患者预后的影响可长达8年 以MI后0-2年尤为显著，合并心衰者死亡风险增加1.6倍 (RR=2.62),GRACE评分纳入心衰指标 有助于评估ACS患者早期及远期风险,8. Granger CB, Goldberg RJ, Dabbous O, et al. Arch Intern Med. 2003;163(19):
8、2345-53. 9. Eagle KA, Lim MJ, Dabbous OH, et al. JAMA. 2004;291(22):2727-33.,ACS合并心衰患者临床结局不佳， 治疗干预应更加积极,心肌梗死是心力衰竭事件链的关键环节,Dzau V, et al. Am Heart J 1991;121:1244-63.Dzau V, et al. Circulation 2006;114:2850-70.,危险因素 高血压 糖尿病,动脉粥样硬化 左室肥厚,心肌梗死,左室重构,心室扩张,终末期心脏病死亡,充血性 心力衰竭,心脏疾病是一系列疾病沿时间发展而成的统一体。它以危险因素为开端，
9、中间经过诸如动脉粥样硬化、心肌梗死、心室重构等独立的危险事件，这些事件或者引发猝死或者促进心力衰竭,SCD,Survivors,VT , VF 心源性休克 机械并发症,ACS/PCI,抗血小板治疗是ACS药物治疗的基石,血小板活化和聚集是ACS血栓形成的始动因素和重要参与者 抗血小板治疗是ACS最重要的治疗手段,周玉杰, 葛均波, 韩雅玲. 防栓抗栓现代治疗策略. 人民卫生出版社. 2006. Pollack CV Jr, Goldberg AD. J Emerg Med. 2008;34(4):417-28.,氯吡格雷： 凭高质量证据在多个指南保持I类推荐,中华心血管病杂志，2012，40（
10、4）：1-7 中华心血管病杂志，2012，40（5）：353-367 J Am Coll Cardio.2011,58(2):e1-e79 Circulation.2011;123:e426-e579 European Heart Journal 2011 doi:10.1093/eurheartj/ehr236,氯吡格雷证据来源: 多项RCT研究 vs. 单项研究 氯吡格雷: CURE, PCI-CURE, CREDO, ALBION, CURRENT, CURRENT PCI替格瑞洛: PLATO, PLATO PCI普拉格雷: TRITON 、TRILOGYACS,对于ACS / PCI
11、患者，氯吡格雷+ASA 双联抗血小板治疗是基础治疗,试验 患者 例数 时间 RR CURE10 UA/NSTEMI 12562 12月 0.80 (0.72-0.9) PCI-CURE11 PCI 2658 9月 0.70 (0.50-0.97) CLARITY12 溶栓STEMI 3491 2-8天 0.64 (0.53-0.76) COMMIT4 中国STEMI 45852 28天 0.91 (0.86-0.97),1,0. 5,氯吡格雷+ASA 更优,+,10. Yusuf S, Zhao F, Mehta SR, et al. N Engl J Med. 2001;345(7):494
12、-502. 11 Mehta SR, Yusuf S, Peters RJ, et al. Lancet. 2001;358:527-33. 12. Sabatine MS, Cannon CP, Gibson CM, et al. N Engl J Med. 2005;352(12):1179-89. 4. Chen ZM, Jiang LX, Chen YP, et al. Lancet. 2005;366(9497):1607-21.,安慰剂+ASA 更优,氯吡格雷显著抑制心衰患者血小板活性,PLUTO-CHF研究30天治疗结果显示： 与基线比较，单用ASA组未见明显血小板抑制13 而氯
13、吡格雷+ASA组，无论与基线或与ASA组比较，血小板活性均有显著抑制13； 且对不同心衰患者均有效，不论何种病因、临床分级或EF值14,13. Serebruany VL, Malinin AI, Jerome SD, et al. Am Heart J. 2003;146(4):713-20. 14. Malinin AI, Oshrine BR, Sane DC, et al. Blood Coagul Fibrinolysis. 2007;18(2):91-6.,氯吡格雷为基础的治疗方案有效降低心衰患者的心血管事件的死亡率,Heart Vessels (2012) 27:568575,2
14、010年丹麦全国性登记研究结果公布， 首次验证了对非介入治疗的合并心衰首发AMI患者， 氯吡格雷有效降低全因死亡率,15. Bonde L, Sorensen R, Fosbl EL, et al. Am Coll Cardiol.2010;55(13):1300-7.,【研究目的】 观察在合并心衰的高危AMI患者，抗血小板药物治疗对长期死亡风险的影响【研究方法】 在丹麦国家病人数据库中登记自2000.1.1至2005.12.31出院诊断为首发AMI的患者（N=56944） 入选标准： 出院后存活30天的非介入治疗患者 年龄30岁 排除标准： 住院后30天内采用PCI治疗的患者 住院前近22年
15、内曾发生过AMI的患者 国家中心数据库追踪每例存活患者的状态，主要观察终点为全因死亡率 共患病诊断：入院时或入院前1年之内根据改良的安大略AMI死亡率预测标准 心衰的诊断：根据WHO疾病编码，出院前后90天内是否需要使用袢利尿剂，按 照袢利尿剂使用的不同剂量，将心衰分为I-IV级,研究设计,15. Bonde L, Sorensen R, Fosbl EL, et al. Am Coll Cardiol.2010;55(13):1300-7.,15. Bonde L, Sorensen R, Fosbl EL, et al. Am Coll Cardiol.2010;55(13):1300-7
16、.,主要结果：患者筛查,2000-2005年共筛选出56944例出院诊断为首发AMI的患者，有71.8(n=40902)院内行非介入治疗，其中76.4(n=31251)出院后存活30天患者入选入选的31251例非介入治疗患者中， 约一半合并心衰(n=15438, 49.4%) 平均随访时间：心衰组1.5年，无心衰组2.05年 共仅19.6接受了氯吡格雷治疗，其中合并心衰的患者氯吡格雷治疗比例低于无合并症者（17.2 vs. 21.8%）,80%非介入治疗AMI患者 未得到规范的双联抗血小板治疗,15. Bonde L, Sorensen R, Fosbl EL, et al. Am Coll
17、Cardiol.2010;55(13):1300-7.,研究入选未接受PCI治疗并出院存活30天的初发AMI患者，其中有合并心力衰竭的患者中，接受氯吡格雷治疗的患者与对应匹配的未接受氯吡格雷治疗的患者共有5050例。,对于非介入治疗的合并心衰AMI患者， 氯吡格雷显著降低长期死亡风险,丹麦全国性登记研究，非PCI治疗的合并心力衰竭首发AMI患者(n=5050)，平均随访1.5年，氯吡格雷治疗可显著降低患者死亡风险达14%,15. Bonde L, Sorensen R, Fosbl EL, et al. Am Coll Cardiol.2010;55(13):1300-7.,临床意义探讨,本研
18、究为首次着重探讨临床高危心梗患者，即合并心衰者，不同的临床诊治策略对患者预后的影响；本研究的最大亮点：对于非介入治疗的合并心衰首发AMI患者，氯吡格雷能显著降低院外长期死亡风险达14%(HR=0.86, P=0.002)2000-2005年国外高危心梗患者临床诊治现状： 多采用起始的保守药物治疗策略(71.8%) 规范化双联抗血小板治疗不充分(80%)，尤其是合并心衰者本研究的局限性： 回顾性分析非随机化对照研究 心梗未能区分ST段抬高、或非ST段抬高型 虽无出血风险等安全性数据，但观察终点为全因死亡率，故致命性出血应该涵盖在上述终点,15. Bonde L, Sorensen R, Fosb
19、l EL, et al. Am Coll Cardiol.2010;55(13):1300-7.,氯吡格雷长期应用的安全性,CURE研究表明，氯吡格雷长期应用安全性良好： 氯吡格雷可显著降低ACS患者缺血事件发生率，且不增加出血风险 而大出血发生率增加与ASA剂量增加相关,16. Peters RJ, Mehta SR, Fox KA, et al. Circulation. 2003;108(14):1682-7.,ASA剂量,ASA可能有抵抗ACEI作用，导致心衰进展,心衰ACEI治疗者 (病情稳定，NYHA II-IV级) ASA可能通过抑制前列腺素而抵抗ACEI作用，结果显示ASA显著
20、增加患者血浆BNP水平(107 vs.144pg/ml, p=0.04)，可导致心衰进展 而氯吡格雷不影响前列腺素代谢和BNP水平(104 vs. 97pg/ml, p=0.61),17. Meune C, Wahbi K, Fulla Y, et al. Eur J Heart Fail. 2007;9(2):197-201.,缺血性心脏病患者中， ASA与ACEI类联用的利弊仍悬而未决,5年死亡率(%),有利,有害,1年死亡率(%),来自BIP研究(Bezafibrate Infarction Prevention trial)，共1247例接受ACEI治疗，其中618例联用ASA,P0.
21、001,P0.001,P0.001,荟萃分析GUSTO-I (n=31622)与EPILOG (n=2619)研究结果,18 Leor J, Reicher-Reiss H, Goldbourt U, et al. J Am Coll Cardiol. 1999 ;33(7):1920-5.,19. Peterson JG, Topol EJ, Sapp SK, et al. Am J Med. 2000 ;109(5):371-7.,ACS合并心衰患者：其他抗血小板药物？,20. Serebruany VL. Am J Ther. 2009 ;16(6):469-70. 21. Serebruany VL. Cardiology. 2010;117:231-3.,总 结,ACS与心衰互为因果，临床密不可分ACS合并心衰患者存在高发病率、高缺血+出血风险、多合并症、治疗不充分等特点，临床结局差ACS合并心衰患者临床治疗干预应更加积极，尤其是抗血小板治疗 氯吡格雷可有效抑制心衰患者血小板活性、降低长期死亡风险，且不增加出血风险、不影响ACEI等常规药物作用，长期应用安全性佳 其他抗血小板药物，包括ASA，对ACS合并心衰患者的适用与否还有待进一步证实,谢 谢！,
