1、急性出血坏死性胰腺炎胰腺占急性胰腺炎的 10%20%，胰腺肿大变硬，腺泡及脂肪坏死，血管出血坏死，脂肪坏死可累及周围组织如肠系膜和后腹膜。表现为突发的上腹部剧烈疼痛，恶心，呕吐及中毒症状，有明显的腹膜刺激症状，血性腹水，麻痹性肠梗阻，脐周或两侧腰部有蓝色瘀斑，早期常出现重要脏器功能衰竭、休克、少尿、呼吸困难、精神错乱。后期可出现消化道出血、腹腔出血、重症感染及弥漫性血管内凝血（DIC）等，CT 可确定胰腺坏死及坏死范围。病情严重，凶险，发展迅速，并发症多，目前病死率国内报告为 30 .2%39 .3%，国外报告为 20%60%，少数病例可发生猝死。症 状 体 征1.腹 痛 、 腰 背 部 ，
2、肩 胛 部 放 射 痛 ， 或 腰 部 呈 束 带 样 疼 痛 。 发 病 前 有 无 暴饮 暴 食 (特 别 是 酒 和 油 腻 食 物 )、 外 伤 、 情 绪 激 动 ， 恶 心 、 呕 吐 蛔 虫 或 便 血 史 。2.体 检 注 意 巩 膜 、 皮 肤 有 黄 染 ， 休 克 、 脐 或 腰 背 部 皮 肤 颜 色 青 紫 、 水肿 和 压 痛 。 腹 部 压 痛 及 反 跳 痛 的 部 位 ， 肌 紧 张 的 程 度 和 范 围 ， 腹 部 包 块 、 腹水 ， 肠 鸣 音 减 弱 或 消 失 ， 腮 腺 及 睾 丸 肿 痛 。 诊 断 检 查1.病 史 详 询 腹 痛 的 部 位
3、 和 性 质 ， 有 无 腰 背 部 ， 肩 胛 部 放 射 痛 ， 或 腰 部呈 束 带 样 疼 痛 。 发 病 前 有 无 暴 饮 暴 食 (特 别 是 酒 和 油 腻 食 物 )、 外 伤 、 情 绪激 动 ， 有 无 恶 心 、 呕 吐 蛔 虫 或 便 血 史 。 既 往 有 无 类 似 发 病 史 ， 如 何 治 疗 ， 有无 黄 疸 、 胆 石 症 、 胆 道 蛔 虫 和 高 血 脂 病 史 ， 3 周 内 有 无 与 腮 腺 炎 患 者 接 触 史或 病 前 是 否 患 过 急 性 腮 腺 炎 。 2.体 检 注 意 巩 膜 、 皮 肤 是 否 有 黄 染 ， 有 无 休 克 、
4、 脐 或 腰 背 部 皮 肤 颜 色青 紫 、 水 肿 和 压 痛 。 注 意 腹 部 压 痛 及 反 跳 痛 的 部 位 ， 肌 紧 张 的 程 度 和 范 围 ，有 无 腹 部 包 块 、 腹 水 ， 肠 鸣 音 减 弱 或 消 失 ， 腮 腺 及 睾 丸 有 无 肿 痛 。 3.检 验 作 血 常 规 、 尿 常 规 、 红 细 胞 比 容 、 血 糖 、 血 钙 、 血 磷 、 肝 和 肾功 能 、 血 生 化 、 血 和 尿 淀 粉 酶 以 及 动 脉 血 血 气 分 析 检 查 。 有 条 件 时 ， 应 测 定变 性 血 红 蛋 白 、 脂 肪 酶 、 弹 力 蛋 白 酶 、 载
5、 脂 蛋 白 A2(Apo-A2)、 C 反 应 蛋 白 ，有 助 于 胰 腺 坏 死 的 诊 断 。 4.腹 腔 穿 刺 有 腹 水 者 行 腹 腔 穿 刺 ， 注 意 抽 出 液 是 否 为 血 性 ， 并 行 淀 粉酶 和 血 清 脂 肪 酶 活 力 的 测 定 。 5.B 型 超 声 波 检 查 、 CT 检 查 可 以 明 确 胰 腺 病 变 的 性 质 、 部 位 和 范 围 ，有 否 胰 外 浸 润 以 及 范 围 和 程 度 。 定 期 CT 检 查 可 以 观 察 病 变 演 变 的 情 况 。 治 疗 方 案治 疗 原 则 ： 1.非 手 术 治 疗 诊 断 明 确 ， 临
6、 床 表 现 不 严 重 、 坏 死 胰 腺 及 其 周 围 组 织 无感 染 时 ， 可 先 采 取 积 极 的 保 守 治 疗 。 (1)禁 食 ， 持 续 胃 肠 减 压 。 (2)补 充 血 容 量 并 注 意 纠 正 水 、 电 解 质 紊 乱 及 维 持 酸 碱 平 衡 。 (3)抑 酶 剂 等 的 应 用 ： 应 用 阿 托 品 、 5-氟 尿 嘧 啶 、 抑 肽 酶 (8 万 12 万U， 静 滴 ， 4 d， 病 情 好 转 后 减 量 )， 有 条 件 时 可 用 生 长 抑 素 (施 他 宁 )及 其类 似 物 (善 得 定 )。 (4)营 养 支 持 。 应 用 全 胃
7、 肠 道 外 营 养 ， 适 当 补 充 钙 剂 。 有 高 血 糖 者 ， 应用 胰 岛 素 。 (5)应 用 有 效 抗 生 素 ， 以 防 止 感 染 的 发 生 或 发 展 。 (6)腹 腔 灌 洗 用 于 重 症 胰 腺 炎 早 期 。 方 法 ： 在 脐 上 2 指 戳 口 置 入 腹 透 管达 胰 腺 水 平 ， 于 脐 下 插 入 流 出 管 达 腹 腔 最 低 位 ， 在 15min 内 经 输 入 管 灌 入腹 透 液 1000ml， 夹 管 30min 后 ， 开 放 流 出 管 ， 1 h， 至 腹 腔 灌 洗 液 无 混 浊 、淀 粉 酶 测 定 正 常 为 止 。
8、2.手 术 治 疗 (1)适 应 证 ： 坏 死 性 胰 腺 炎 的 诊 断 尚 不 明 确 ， 又 不 能 排 除 其 他 需 要 手术 治 疗 的 急 腹 症 者 。 出 血 坏 死 性 胰 腺 炎 经 非 手 术 治 疗 后 临 床 上 未 见 明 显 好转 或 继 发 胰 腺 和 胰 周 感 染 者 。 胆 源 性 胰 腺 炎 ， 如 蛔 虫 钻 入 胰 管 或 胆 总 管 结石 所 引 起 的 胰 腺 炎 患 者 。 (2)手 术 方 式 ： 引 流 术 ： 切 开 胃 结 肠 韧 带 和 胰 腺 包 膜 ， 在 网 膜 囊 及 腹腔 内 置 多 根 引 流 管 。 坏 死 组 织
9、清 除 术 ： 充 分 切 开 胰 腺 包 膜 ， 清 除 胰 腺 及 胰周 坏 死 组 织 ， 腹 腔 内 放 置 多 根 引 流 物 。 规 则 性 胰 腺 切 除 ： 胰 腺 坏 死 局 限者 ， 可 行 规 则 性 胰 体 尾 部 或 颈 部 切 除 ， 胰 腺 切 除 区 放 置 引 流 。 附 加 手 术 ：胆 道 引 流 、 空 肠 营 养 性 造 口 或 胃 造 口 术 。 术 中 注 意 点 ： 1.根 据 患 者 的 全 身 情 况 、 病 灶 的 范 围 与 发 展 程 度 、 技 术 条 件 ， 选 择 适 当的 手 术 方 式 。 2.全 面 探 查 腹 腔 ， 不
10、要 遗 漏 病 灶 ， 尤 其 是 胰 外 浸 润 病 变 ， 如 小 网 膜 囊 、肠 系 膜 根 部 、 左 结 肠 后 、 腹 膜 后 及 肾 周 围 。 3.探 查 和 清 除 坏 死 组 织 时 ， 应 保 护 好 周 围 血 管 及 脏 器 。 4.清 除 物 应 送 病 理 检 查 及 细 菌 培 养 和 药 敏 试 验 。 术 后 处 理 ： 1.监 护 治 疗 。 2.维 持 水 和 电 解 质 平 衡 ， 适 当 输 血 及 血 浆 。 3.营 养 支 持 。 应 用 全 胃 肠 道 外 营 养 ， 待 肠 鸣 音 恢 复 后 逐 渐 经 空 肠 造 口 管用 要 素 饮
11、食 行 肠 内 营 养 。 手 术 2 周 后 ， 一 般 可 过 渡 到 经 口 饮 食 。 4.注 意 防 治 呼 吸 、 肝 、 肾 功 能 衰 竭 ， 并 注 意 腹 腔 内 大 出 血 以 及 消 化 道 瘘 ，一 旦 发 生 ， 作 相 应 处 理 。 5.每 日 查 血 钾 、 钠 、 氯 、 钙 、 磷 ， 血 糖 及 动 脉 血 血 气 分 析 ， 还 应 作 腹 腔液 淀 粉 酶 测 定 以 及 细 菌 培 养 和 药 敏 试 验 ， 直 至 病 情 稳 定 。 6.定 期 作 CT 检 查 ， 了 解 病 情 发 展 趋 势 ， 及 时 发 现 新 的 坏 死 或 (和
12、)感 染病 灶 。 7.术 后 并 发 症 的 处 理 (1)成 人 呼 吸 窘 迫 综 合 征 (ARDS) (2)应 激 性 溃 疡 ： 用 奥 美 拉 唑 等 抑 制 胃 酸 分 泌 药 物 。 少 数 经 积 极 保 守 治疗 无 效 并 持 续 大 量 出 血 、 应 激 性 溃 疡 限 于 胃 部 者 ， 可 考 虑 作 全 胃 切 除 术 治 疗 ，但 应 严 格 掌 握 适 应 证 。 (3)继 发 性 腹 腔 内 出 血 ： 一 般 需 紧 急 手 术 止 血 。 (4)消 化 道 瘘 ： 胰 瘘 ： 处 理 以 引 流 、 用 抑 制 胰 腺 外 分 泌 药 物 和 维 持
13、 水 、电 解 质 及 酸 、 碱 平 衡 为 基 本 治 疗 措 施 。 对 较 长 时 间 未 愈 的 慢 性 胰 瘘 ， 可 予 放射 治 疗 。 肠 瘘 (5)胰 腺 假 性 囊 肿 的 处 理 护 理 ： 1.密 切 观 察 生 命 体 征 ， 如 血 压 、 脉 搏 、 呼 吸 等 。 2.加 强 腹 腔 引 流 物 及 胆 道 、 胃 、 空 肠 造 瘘 管 的 护 理 ， 保 持 引 流 通 畅 ， 并注 意 引 流 液 性 状 及 引 流 量 的 记 录 。 3.行 腹 腔 灌 洗 治 疗 时 ， 应 严 格 按 无 菌 技 术 操 作 和 根 据 医 嘱 要 求 执 行 ， 并准 确 记 录 滴 入 灌 洗 液 量 、 腹 腔 吸 出 液 量 及 其 性 状 ， 根 据 医 嘱 要 求 留 标 本 作 淀粉 酶 等 检 查 。
