1、1.如何把握非 ST 段抬高型心肌梗死介入治疗的时机?早期侵入策略主张早期(多在 448 小时内)常规行心导管检查和(或)血运重建(包括 PCI 和 CABG) 。早期的保守策略主张先予药物治疗,同时行无创检查以判断有无心肌缺血,再根据病情和检查结果决定是否行冠脉造影和(或)血运重建。危险程度越高的患者越应尽早行 PCI 的原则。2. 支架内再狭窄的定义和类型? 造影定义的经皮冠状动脉介入治疗(PCI)后冠状动脉再狭窄是指 PCI 后的冠脉节段在冠状动脉造影(CAG)上显示其血管内径再次狭窄50%,可以伴或不伴临床症状、不良心血管事件( 指死亡、心肌梗死、再次冠状动脉血运重建等)。再狭窄的分型
2、主要用于支架内再狭窄,有几种不同的分类方法。最常用的一种是由 Menran 提出的,即:(1) 局限性。长度10mm,在支架内或在支架边缘的局部。(2)弥漫性。长度 10mm,不超出支架的边缘。(3) 弥漫增生性。长度10mm ,并且超出支架的边缘。(4) 完全闭塞。支架内完全闭塞,TIMI 血流0 级。3. 支架内再狭窄的发病机制和危险因素?发生机制包括多个方面,其中主要是早期弹性回缩、新生内膜增生和血管重构;危险因素:(一)临床因素;( 二)病变因素;(三) 操作因素。4. 支架内再狭窄的预防和治疗策略?预防:抗血小板及抗凝药物;药物涂层支架的使用。治疗策略:球囊扩张(包括切割球囊) 、斑
3、块旋切/旋磨、准分子激光冠脉成形术、近距离血管内放疗、DES 置入等。5. 小血管病变的定义?小血管病变与再狭窄的关系?小血管病变的概念来源于 STRESS 试验和 BENESTENT 试验,将通过 QCA 确定的参照血管直径16atm) 捆绑牢固、支架之外的球囊不宜过长以减小对非支架覆盖血管的损伤;QCA 支架/ 血管直径比 1:1;长病变和小血管病变往往伴随,曾经提倡支架长度应尽量短,以能覆盖列余狭窄30%的血管段为标准,即“点支架” (spot stenting)技术;支架通过病变用力适中,避免长时和过度用力操作,如果支架不易通过病变可采用 deep sitting 技术,但 deep
4、sitting 后能过分操作指引导管;球囊扩张 13atm 以上或对远端变细的血管用相对较大的短球囊在支架近端扩张有助于获得最佳支架结果;扩张之前多体位透视支架位置准确;对小血管病变支架后不能有扩张不充分和支架远端残余狭窄及撕裂,如果支架以远有狭窄,应选用与血管直径 1 :1 的球囊和低压力时间扩张。7.长病变的定义 ?长病变介入治疗的技术要领?靶病变长度大于 10mm 为长病变。导管:提供较好的支持力和同轴性 导丝:良好的支持力;导丝尖端不宜过硬;导丝表面有亲水涂层更易通过长病变; 球囊:提倡适用长球囊;减少标准球囊的操作时间;缓慢中等压力扩张,避免造成内膜撕裂;建议适用球囊:半顺应性、外径
5、小、跟随性好、推送杆同轴性支持力好的球囊;支架:由于长病变支架内再狭窄率较高,因此应提倡“合理化支架植入术” ,即根据病人的解剖特征和球囊扩张结果是否决定植入支架,建议对于小血管、弥漫长病变,如球囊扩张后残余狭窄小于 30%且远端血流好,一般不放置支架;对于血管管径大于 3.0mm,残余狭窄大于 30%或内膜长撕裂,植入完全覆盖病变的长支架;弥漫性长病变应放置药物支架,应减少长病变放置裸支架的机会,且需要完全覆盖病变至正常参照血管,如果需要植入多个支架时,两支架间至少有 1-2mm 重叠,并且必要时两支架间进行后扩张;如果长病变近、远段血管直径相差 1mm 以上,如经济条件许可,尽量放置 2
6、个支架应先植入远端病变,然后再植入近端支架;当选用一个长支架,可用 10-12atm 先释放支架,将支架球囊回撤至支架内,大于 14atm 扩张后,使近端支架直径与血管直径相匹配,避免近端支架与血管之间形成缝隙、造成“涡流” ;选择外径小、连接桥较少的柔软性能好的管状支架。8. 扭曲成角病变的介入器械选择的要点是什么?导管:提供最大的支持力及最好的同轴性。导丝:分成两种类型 柔软导丝:易通过扭曲血管到达远端,但在推送支架时有难度;超支持力导丝:可提供较强的支持力,可使扭曲的近段血管拉直,便于支架的传送,但导丝不易送至血管远端,并可能出现因血管拉直而造成狭窄假象;带亲水涂层的超滑导丝易于到达扭曲
7、病变远端;导丝远段中心轴锥形变细的导丝较易平滑通过扭曲病变;球囊:容易通过扭曲病变球囊:尖端柔软、循迹性好、球囊与中心杆的同轴性好、推送杆支持力好;当导丝不能通过多个连续扭曲成角时,可应用球囊跟随支持;对于成角病变,为防止球囊移位,不应使用短球囊:球囊与导管相对固定,且球囊中部至成角部位,扩张压力不宜过大;支架: 支架长度的选择应尽量跨越扭曲段,以完全覆盖病变减少扭曲成角病变两端的血管撕裂;对于扭曲病变:应用环状支架或桥连接较少的开环管状支架,易于通过扭曲血管;对于成角病变:应用缠绕支架或环状支架将会造成斑块从支架间隙中脱垂,因此术后血管亚急性血栓、再狭窄率均会增加;使用有桥连接的正弦曲线型的
8、管状支架可防止斑块的脱落现象,但其通过成角病变的能力较差,且把成角病变拉直:如使用“S”型桥连接支架,不仅通过成角病变能力强,而且可防止斑块脱落;9.简述经桡动脉介入治疗的适应症和禁忌症?适应症 桡动脉搏动、走行良好;Allen 试验阳性;既往无动脉变异史;髂股腹动脉病变如狭窄、扭曲、夹层、瘤样病变等;肥胖并股动脉搏动弱;服用华法林等抗凝药物;不能长时间平卧(腰部疾病、心功能不全) ;远距离搬运,下肢不易固定。 绝对禁忌症 无桡动脉搏动; Alien 试验阴性;桡动静脉短路;桡动脉严重迂曲、变异;相对禁忌症 桡动脉搏动差或细;桡动脉、锁骨下动脉或无名动脉迂曲;主动脉严重扩张;桥血管造影;不能用
9、右桡动脉行右位心冠状动脉造影或左内乳动脉的介入治疗,也不能用左桡动脉行右内乳动脉的介入治疗;身材矮小、肥胖老年妇女;主动脉严重扩张;用 6F 或 7F 鞘管不能完成的治疗。10. 我们为什么要选择桡动脉途径进行介入治疗?选择桡动脉途径有以下优点双重供血,安全性高;适合于严重主动脉-髂动脉病变、背痛、肥胖、心衰的患者;可以早期活动;无需闭合设备;较少顾及凝血的问题;设备成本更低;血管并发症少见;患者容易接受。11. 桡动脉介入治疗的主要并发症? 一、穿刺部位血管并发症 1.局部出血 2.前臂血肿 3.骨筋膜室综合症 4.桡动脉痉挛 5.桡动脉闭塞 6.假性动脉瘤形成 7.非闭塞性桡动脉损伤 8.
10、前臂疼痛或不适。 二、心脏并发症 1.冠脉痉挛 2.无复流 3.冠脉穿孔 4.冠脉夹层 5.冠脉急性闭塞 6.支架内血栓 7.冠状动脉瘤形成 8.其他并发症如急性心梗、分支血管闭塞、开口夹层。 三、全身并发症 1.造影剂肾病 2.血管迷走反射。 四、脑血管栓塞(推测与导丝或导管行进过程中导致升主动脉或头臂干微小斑块脱落有关) 。12.请总结在介入培训中心学习一年来的体会?在培训学习期间,遵守医院纪律和导管室工作安排,积极主动学习冠状动脉介入治疗的基本知识,如导管室设备;冠脉介入治疗的适应证和禁忌症;冠脉介入治疗术前及术后常规;冠心病介入治疗报告书写;冠脉介入器械的特性及使用方法;冠脉介入治疗并发症及处理方法;ACS 介入治疗(策略选择、无复流和再灌注心律失常的预防和处理) ;冠脉复杂病变的介入治疗技术(器械选择、治疗策略及操作技巧) ;经桡动脉介入治疗技术;PCI 术后再狭窄防治。在实践中积极参与手术操作,在导师指导下逐渐熟练掌握了股动脉和桡动脉穿刺、冠脉造影技术、指引导管和 PTCA 导丝的操作、球囊和支架的选择、球囊扩张和支架释放等;并掌握了常见并发症的处理。能独立完成冠脉造影和简单病变的处理。