1、第 1 页 共 9 页附：根据安全验收评价工作需要，还需要委托单位提供的证件及记录清单如下：1、建设单位工商营业执照副本复印件（每一份复印件上都需加盖建设单位公章）2、建设项目采矿许可证副本（每一份复印件上都需加盖建设单位公章）3、建设单位爆炸物品贮存许可证、使用许可证或监督卡（每一份复印件上都需加盖建设单位公章）4、矿区地质报告（含文字、附图、附表、附件）5、建设项目初步设计安全专篇或安全设施设计（含备案表）及其设计变更、备案资料复印件6、建设项目环境影响评价报告及其批复意见复印件7、建设项目地质灾害影响评估及其批复意见复印件，地质灾害治理设计、验收的相关资料8、建设单位简介（含建设单位组织
2、机构、人员数量、地理位置、交通、历史沿革以及安全管理机构、网络、专职安全生产管理人员配备情况等）9、建设单位主要负责人和安全管理人员安全资格证扫描件10、建设单位特种作业人员（电工、金属焊接切割工、爆破员、爆破器材保管员、爆破器材押运员、企业内机动车辆驾驶员、安全员等）安全资格证（以附表形式提供，并提供部分扫描件）11、建设项目安全设施投入资金决算情况（提供财务凭证，每一份复印件上都需加盖建设单位公章）12、建设单位工伤保险参保证明材料（含参保证明、缴费发票、参保人员清单扫描件）13、建设单位安全生产风险抵押金或安全生产责任保险缴存证明扫描件14、施工单位工商营业执照副本、施工资质证书、安全生
3、产资格证等复印件（每一份复印件上都需加盖建设单位公章）15、建设单位与施工单位签订的安全生产合同或协议等复印件（每一份复印件上都需加盖建设单位公章）16、监理单位工商营业执照副本、资质证书等复印件（每一份复印件上都第 2 页 共 9 页需加盖建设单位公章）17、施工单位编制的施工报告复印件（含隐蔽工程记录）18、建设单位制定的主要负责人、分管负责人、安全生产管理人员和职能部门、岗位安全生产责任制（红头文件扫描件）19、建设单位制定的安全检查制度、安全目标管理制度、安全例会制度、职业危害预防制度、安全教育培训制度、生产安全事故管理制度、重大危险源监控和重大隐患整改制度、设备安全管理制度、安全技术
4、措施审批制度、劳动防护用品管理制度、事故管理制度、应急管理制度、安全生产档案管理制度、安全生产奖惩制度、采场顶板安全管理和检查制度、爆破器材管理领用清退登记制度（红头文件扫描件）20、建设单位制定的作业安全规程和各工种操作规程（红头文件扫描件）21、建设单位编制的应急救援预案（红头文件扫描件）及其组织演练情况记录复印件（每一份复印件上都需加盖建设单位公章）22、建设单位配备的矿山急救器材清单、与邻近单位签订的救护协议以及矿山组建的应急救援组织（每一份复印件上都需加盖建设单位公章）23、建设单位和施工单位的从业人员教育培训记录（提供成绩单和部分考试卷复印件，每一份复印件上都需加盖建设单位公章）
5、，劳动保护用品购买、发放记录，从业人员健康档案，从业人员劳动合同，劳保用品购置发票复印件（每一份复印件上都需加盖建设单位公章）24、建设项目基建工作简述（基建起止时间、施工队伍、监理单位以及电力、爆破器材库、消防等单项工程验收记录等）25、建设项目试运行情况记录及其生产试运行以来事故分布统计表（以附表形式提供，并经当地安全生产监督管理部门确认）26、建设单位近期有关安全生产的科研、工程和资金投入情况27、建设单位特种设备（含储气罐、工业气瓶等）检测鉴定报告或检验合格证扫描件28、建设项目变压器、供电线路等防雷避雷装置设置情况及检测报告扫面件29、矿山主要机电设备（含特种设备） 、安全检测设备、
6、仪器仪表一览表第 3 页 共 9 页（包括设备名称、型号、技术参数、数量、使用地点、生产厂家、目前现状等） ；主要大型设备（如空压机、卷扬机、变压器等）运转、维修记录，电气设备和设施的接地装置、避雷装置、检漏装置、过载保护及其他安全装置的检测、检验和试验纪录30、井下的粉尘、噪声、通风检测记录及检测数据（建设单位提供或委托当地疾病控制中心提供）31、矿区生活饮用水检测报告（当地防疫部门提供）32、验收时段实测的地质地形图、井上下对照图、采矿工程平面布置图、总平面布置图、开拓系统图、通风系统图、避灾线路图、防排水系统图、供电系统图、通讯系统图、提升运输系统图、采矿方法图、矿山安全检测装备配置图33、矿山排土场（含位置、容量、排土参数、排土工艺以及安全警示标志、防排水设施、观测设施、挡车设施等安全设施）情况说明34、建设单位爆破作业制度、爆破器材种类、爆破设计说明书、爆破记录以及单次最大一次爆破的炸药和起爆器材使用量35、建设单位与临近矿山签订的安全爆破协议复印件（含爆破时间的约定、人员撤离路线等）36、建设单位周边环境描述（主要是四邻的矿权情况，有无相互影响）说明：1、建设单位提供的每一份复印件上都需加盖建设单位公章；2、有效证件全部提供扫描件；3、实测图纸应有完整的图签和责任人员签字、建 设单位公章。
