1、附件1榆林市中小学教师校本研修学分认定申请表姓名 性别 学校 定边县安边镇学区内容信息 继教证书编号 职称 电话实际认定分数项目 申请事项 提供材料申请认定分数 初审 复审 认定研修主题研修计划研修专题讲座示范教学课题研究学习笔记“大家访”记录班主任校本教材编写指导青年教师活动记录听评课记录研修总结论文发表情况（人民教育、陕西教育及陕西教育科研、榆林教研、县级教育刊物）论文交流获奖情况教学能手评审情况研修成果现代教育技术类、自制教具类、指导学生作品类教学成果情况研修学时（培训）考评等级学校初审意见审核人（签字） 学校（公章） 年 月 日县区复审意见审核人（签字） 县教研室（公章） 年 月 日市
2、考核组考核意见组长（签字）年 月 日1附件2榆林市中小学教师校本研修工作（封面）报告单研修 人 员：工作单位：定边县安边镇学区联系方式：校本研修报告单填写须知2榆林市中小学教师校本研修报告单为教师校本研修学分认定材料封面，申请人要结合自身研修实际，逐项完善认定相关材料。1.本报告单为教师一学年内校本研修活动的完整记录，由教师个人填写后报学校初审，作为教师个人校本研修学分认定的依据。2.研修主题要认真选定，选题要小、实、新、活，尽量与本专业学科对口。报告中所有项目都要围绕研修主题展开，研究要严谨，内容要详实。3.申请材料用word输入，所填文字均为小四号仿宋体，用A4纸双面打印）。4.严禁网络下
3、载或拼凑，违者后果自负。研修教师信息姓名 性别 年龄 2 学历工作单位 定边县安边镇学区 继教（照片）3编号联系电话 邮箱教育格言 先学会做人，再学会知识个人工作简历校本研修工作计划4研修主题研修时间研修内容 研修安排备注校本研修活动记录研修项目5过程性材料备注 要提供可信文字或视频、音频佐证材料，方可登记分数。 校本研修工作总结6研修总结备注 研修工作总结要对照研修计划简要回顾，说明研修计划完成情况，取得的主要研修成果、存在问题及今后工作安排。校本研修成果7成果名称过程性材料备注 提供附件：发表的复印刊物封面、目录、文章；获奖的复印证书或文件、文章。8校本研修学时登记（培训情况）备注 要标注
4、清楚研修时间、地点、学时，完成情况等相关内容。9附件3榆林市中小学教师校本研修学分认定考评表姓名 工作单位项目 考评标准及要求 分值 实得分主题突出，贴近教学，具有研修的必要性。 5主题明确，贴近教学，有一定的研修价值。 3-4有主题，但与教育教学实际结合不紧，可研可不研。 1-2研修主题无主题 0目标明确，设计科学，方法得当，安排合理。 10目标明确，设计合理，方法适当，安排详细。 8-9围绕主题确立研修目标，但计划安排不够细致。 6-7研修计划有计划，但与主题不符，计划粗略。 1-3主题突出，按计划有序推进，过程性支撑材料记载详实，规范完整。 35-45紧扣主题，按计划有序推进，有过程性支
5、撑材料，但不够规范。 25-34围绕主题，按计划实施，但佐证材料不完整。 15-24活动记录主题不够突出，未按计划完成研修任务。 1-14工作扎实，按计划完成研修任务，有阶段成果、存在问题及今后举措。 8-10工作认真，按计划完成研修任务，阶段工作成果清晰可鉴。 6-7能如实反映研修计划完成情况，并对今后研修工作提出思路。 4-5研修总结简单回顾研修工作 1-3成果显著，学分达8分以上 17-20成果突出，学分达6分以上 12-16取得成果，学分达4分以上 7-11研修成果成果不明显，学分达1分以上 1-630学时以上 1020-29学时 7-910-19学时 4-6研修学时1-9学时 1-3考评等级 合计10附件4榆林市中小学教师校本研修学分认定汇总表序号 研修项目名称 申请人 所在学校 认定得分 联系电话申报单位 ： 负责人： 联系电话:
