1、无痛纤维支气管镜检查,概述,无痛支气管镜检查就是在支气管镜检查过程中应用一定量的静脉镇静镇痛药使患者有一短暂睡眠过程，检查完毕后，患者能迅速清醒，对整个检查过程无记忆、无痛苦感觉，避免了常规支气管镜检查时患者应激反应所造成的生理、心理上的不适，使检查得以顺利完成，有助于提高检查效果及复检率。,项目水平及国内外开展现状,填补院内空白 纤维支气管镜检查于20世纪70年代初开始在我国临床应用，20世纪90年代初,一些发达国家提出快通道等新概念,为无痛纤维支气管镜检查和治疗提供了基础。近年来我国充分利用麻醉技术的优势,也广泛开展了无痛纤维支气管镜检查及治疗工作,可行性分析,目前我们的硬件、人员及所做的
2、成绩达到了开展此项技术的条件,可行性分析-硬件设备,有独立的支气管镜室，能满足呼吸内镜诊疗技术临床工作要求，包括术前准备室、内镜诊疗室和术后观察室等。并具备满足无菌手术条件的内镜手术室。 具备经国家食品药品监督管理部门批准的满足呼吸内镜诊疗操作的内镜设备和医疗器械电子支气管镜：OlympusBF260，2条；Olympus1T260 1条；Olympus160,1条。,可行性分析-硬件设备,配备心电监护仪（含血氧饱和度监测功能）、除颤仪、麻醉机、吸氧装备、简易呼吸器、呼吸机等急救设备和急救药品。 有符合卫生行政部门要求的内镜消毒灭菌设施和医院感染管理系统。 具备满足危重病人救治要求的重症监护室
3、。,可行性分析-硬件设备,具备满足实施参照四级手术管理的呼吸内镜诊疗技术需求的麻醉科、医学影像科等临床科室、设备和技术能力。 三级医院，近几年来每年均完成检查例数700例以上，2013年的检查例数已达 782余例。,可行性分析技术人员,能熟练进行纤维支气管镜操作的人员有医师3名均满足以下条件：取得医师执业证书,执业范围为与开展的呼吸内镜诊疗相适应的临床专业。有3年以上临床工作经验，目前从事呼吸系统疾病诊疗相关工作，累计参与呼吸内镜诊疗技术操作至少50例次。在省级呼吸内镜诊疗技术培训基地系统培训并考核合格。开展呼吸系统疾病诊疗工作大于5年，具有至少3年主治医师以上专业技术职务任职资格。另有护理人
4、员3名及麻醉师1名。,可行性分析技术管理,严格遵守呼吸系统疾病的诊疗规范和诊疗指南，严格掌握手术适应证和禁忌证。内镜设备清洗消毒严格执行内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）（卫医发2004100号）。术前制定技术方案和预防并发症的措施，术后制订合理的治疗和管理方案。实施呼吸内镜诊疗技术前，向患者或其法定监护人、代理人告知手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等，并签署知情同意书。将建立健全呼吸内镜诊疗后随访制度，并按规定进行随访、记录。,可行性分析目前成绩,呼吸内镜室目前已开展业务20余年，每年进行的检查例数逐年增多，近几年来每年均完成检查例数700例以上，2013年
5、的检查例数已达782 余例。去年，我院呼吸内镜室扩大了规模，并对支气管镜检查室进行了全面的改造，改造后布局更加科学。,项目的必要性,自1967年以来，纤维支气管镜在我国大中型医院得到了广泛应用,积累了不少经验，从疾病的诊断、鉴别诊断、临床治疗及科研上都取得了很大成果,为广大患者解决了病痛。但是目前局部麻醉方法效果尚不够,多数患者感到难以接受。特别是在检查过程中,因严重的神经反射(会厌反射、呛咳等) 直接影响检查效果,甚至可能危及病人的生命安全。,项目的必要性,国外已有大量研究探讨有效的镇静药物在门诊内窥镜检查及短小手术中应用,以解决患者的恐惧及不适。同时随着社会的发展和人们对医疗服务要求提高,
6、许多患者再也不能忍受传统内镜检查和治疗痛苦不适的煎熬,迫切要求在无痛状态下进行内镜的检查,这也是病人的权力,也是广大医务工作者的共识 。因此,开展无痛纤维支气管镜检查是非常必要的。,项目实施的风险及风险预案,1.麻醉药物过敏：（1）.呼吸道阻塞症状：喉头、支气管水肿与痉挛、胸闷、气短、呼吸困难、窒息感、面色潮红、青紫。（2）循环衰竭症状：心悸、面色苍白发绀，出冷汗，四肢厥冷，脉细数，血压下降与休克。（3）中枢神经系统症状：脑缺氧、脑水肿、头晕、眼花、乏力、神志淡漠或烦躁不安、昏迷直至抽搐、大小便失禁。（4）皮肤过敏症状：皮肤瘙痒、荨麻疹、皮疹。,项目实施的风险及风险预案,处理：立即停止使用可疑
7、药物，注意保持气道通畅。吸氧。保暖。监测生命体征。必要时准备气管插管、气管切开。抗过敏治疗：肾上腺素：0.1%肾上腺素（1ml=1mg）0.01-0.03mg/kg/次，立即静脉注射（亦可皮下或肌肉注射 ），每次最大量不超过0.5ml,必要时10-15分钟可重复。异丙嗪：对抗组织胺，用量为0.5-1mg /kg/次，肌肉或静脉注射，每日2-3次。肾上腺皮质激素：地塞米松0.2-0.3mg/kg/次或氢化考的松8-10mg/kg/次。4-6小时可重复。如出现呼吸循环衰竭及过敏性休克，按相应急救流程处理。 预防： 术中专人观察病情，发现情况紧急处理。,项目实施的风险及风险预案,出血：为最常见并发症
8、，可表现为鼻出血、痰中带血或咯血，一般量很少，都能自动止血。出血量大于50ml必须重视，积极处理。 处理：术中出现镜下出血，不要退镜，使用吸引孔吸出积血，并将气管镜头端嵌入出血肺段，给予1:10000肾上腺素或4冷盐水反复灌洗，出血仍不止者灌入凝血酶局部止血，勿使出血流入正常支气管，局部止血效果不明显时，可静脉使用垂体后叶素。,项目实施的风险及风险预案,呼吸抑制: 多表现为中枢性呼吸抑制，多为麻醉药物过量所致。 处理：畅通呼吸道，清除口腔内异物，简易呼吸器，人工通气，氧疗。必要时建立人工气道，气管插管，机械通气。,项目实施的风险及风险预案,发热：感染性肺疾病及支气管肺泡灌洗术后发生率高。除了与
9、组织损伤等因素有关外，尚可能有感染因素参与。 治疗除适当使用解热镇痛药外，应酌情应用抗生素。,项目实施的风险及风险预案,气道痉挛：包括喉、声门、气管、支气管痉挛。多因为经过声门强行进入、支气管镜过粗或技术不熟练、气管镜刺激麻醉不全的气管、局麻药的毒副作用、患儿过敏体质等可造成。 处理：应拔出气管镜，高浓度吸氧，解痉平喘、镇静。可雾化吸入2受体激动剂+普米克令舒，同时静脉给予糖皮质激素。严重者应立即用复苏器经口鼻加压给氧，必要时气管插管，机械通气。术前应用阿托品可有效预防。,低氧血症：气管镜进入气管后，由于气道部分堵塞，气道狭小，可出现低氧血症，一般稳定后加强吸氧可缓解，如不能缓解，应终止操作。
10、气管镜检查可降低动脉血氧分压1020mmHg，对于血氧低于60mmHg者，危险性加大。,项目实施的风险及风险预案,窒息：型结核肿大淋巴结破溃，大量干酪样物质注入气管引起窒息。在做一侧全肺不张检查时另一侧合并狭窄，检查后出血或气管痉挛皆可发生。在治疗前一定要掌握好适应症，出现后要立即吸出造成气道堵塞物质，高浓度吸氧，必要时气管插管，机械通气。,项目实施的风险及风险预案,气胸、纵膈气肿：多发生于支气管、肺活检后或肺内病变严重的患者。处理：肺活检后的气胸多为闭合性，严密观察，卧床休息，胸腔积气多在7天内消失，如肺压缩大于30%，可间歇抽气，如肺部压缩大于50%或高压性及交通性气胸应立即予胸腔闭式引流
11、。常规应用抗生素，镇咳，吸氧等。预防：活检深度适宜，钳夹面勿过大，活检后应严格卧床休息24小时，可用镇咳剂，勿用力。对于药物未控制的剧咳、严重肺气肿、肺大泡者，应慎重活检。,项目实施的风险及风险预案,心律失常：主要表现为窦性心动过速, 其他尚有房性和室性早搏, 亦可出现S- T 段下移和Q- T 间期延长。严重时可使心跳骤停心律失常的主要原因与低氧血症及潜在的心脏疾患有关。因而检查时可以常规给予患者吸氧, 同时, 要严格检查心脏和肺脏的原发病, 尤其是器质性心脏病和肺源性心脏病。要严格掌握适应证和禁忌证。对于窦速患儿，可吸氧、镇静，或停止操作，可很快恢复，对于频发房早或室早，可适当应用西地兰或
12、利多卡因等治疗。,项目实施的风险及风险预案,继发肺部感染: 指术前肺内无感染征象或感染已基本控制, 支气管镜检查或治疗后48 h 内肺内病灶出现或增多, 白细胞总数升高, 发热等, 抗生素治疗有效。发生的原因主要为支气管镜消毒不彻底, 患者之间的交叉感染, 患者体质弱、机体抵抗力下降的患者更易发生。另外, 上呼吸道感染时分泌物吸入或气管镜将其带入肺内亦可发生感染。故必须严格消毒支气管镜及辅助设备, 术中反复彻底吸出分泌物, 缩短检查时间, 如进行镜下创伤性治疗, 病灶处可滴入抗生素，术后给予抗生素治疗, 可预防和避免肺部感染。,项目拟达到的目标,通过该技术，减轻患者痛苦，消除不良反应及患者恐惧心理，更利于纤支镜检查及治疗的顺利进行。,
