1、临 床心电学杂志 2012 年 08 月第 21 卷第 4 期心电学相关概念 ICD 及 CRT 新技术郭继鸿【关键词 】VDD 式新型 ICD；CRT；左室 4 极起搏导线中图分类号 R541.7 R540.4+1 文献标识码 A 文章编号 10050272（ 2012） 04303-10作者单位 ：北京大学人民医院 （100044）VDD 式新型 ICD自 1980 年世界第一台 ICD 成功植入人体，至今 ICD 临床应用已达 32 年 。近年来，又有一种新型ICD 投入临床应用，就各种特征而言，其功能处于单腔与双腔 ICD 之间，就起搏特点而言，其酷似特殊类型的心脏 VDD 起搏器，本
2、文专题介绍 VDD 式新型 ICD 。一 . 单腔与双腔 ICD 功能的比较依据 ICD 起搏与感知功能的特点，可分成单腔和双腔 ICD（图 1），而单腔与双腔 ICD 有诸多不同的功能 。1. 植入的电极导线单腔 ICD 仅在右室植入一根除颤电极导线，其同时兼有心室起搏和感知功能及心室除颤功能 。而双腔 ICD 则在单腔 ICD 的基础上，需要再植入一根心房起搏导线，与普通心房起搏导线一样，其植入在右心耳，起到心房感知和心房起搏作用 。双腔 ICD 需植入 2 根电极导线，与单腔 ICD 相比，两根电极导线的植入时间必然要长，感染率与其他合并症也相对升高 。图 1 单腔与双腔 ICD 的示意
3、图2. 单腔与双腔 ICD 起搏功能的比较单腔与双腔 ICD 的心室除颤功能完全一样，两者显著不同的是起搏功能 。双腔 ICD 的心脏起搏功能为房室顺序性 DDD 起搏，而单腔 ICD 则为 VVI 起搏 。显然，双腔 ICD 的心脏起搏功能远比单腔 ICD 的VVI 起搏更具生理性 。当 ICD 患者伴有窦房结或房室结功能障碍时，双腔 ICD 的 DDD 起搏模式将能更好地保护心房辅助泵的作用，更具生理性，能更好地维护患者的心功能 。二 . 单腔与双腔 ICD 的诊断功能ICD 有效终止致命性室性心律失常的基础是良好的诊断功能 。就心律失常的诊断功能而言，单 、双腔 ICD 有着显著不同 。
4、单腔 ICD 只有心室电图，只能根据感知的心室波频率 、间期 、突发性 、稳定性以及303 J Clin Electrocardiol，2012，Aug.21No.4与模板 QRS 波形态比较后进行室速 、室颤的诊断与鉴别诊断 。而双腔 ICD 还能同时记录心房电图，能分别计算心房波和心室波的数量，并通过两者出现时间的分析，进而做出房室关系的逻辑分析，最终对心动过速的类型与机制做出诊断，大大提高了 ICD 诊断室速与室颤的敏感性和特异性 。以图 2 为例，该患者植入单腔 ICD 伴心动过速发作时，只能根据远场心电图及心室电图共 2 个通道的心电信息进行诊断，这使正确诊断心动过速的发生机制出现困
5、难（图 2A） 。但同一病例，当改为双腔 ICD 后，因增加了心房电图的记录，使心动过速发生机制的诊断和鉴别诊断变得容易，甚至是一目了然（图 2B） 。心动过速发生时，通过 3 通道心电资料的分析与比较，可看出心动过速发生时心房率是心室率的 2 倍，而且十分规律，据此，可诊断该心动过速为心房扑动伴房室 2:1 传导 。因此，不论发生那种心律失常，双腔 ICD 诊断的准确性都高于单腔 ICD（图 3） 。图 2 双腔 ICD 能记录心房电图，使心房扑动伴 2:1 传导的诊断更易做出图 3 双腔 ICD 心律失常的诊断能力明显优于单腔 ICD总之，单腔与双腔 ICD 的功能特点各具千秋，但在心律失
6、常自动诊断功能方面，双腔 ICD 具有明显优势 。三 . 心房电图的重要作用双腔 ICD 心律失常诊断功能明显占优的根本原因就是增加了心房电图的记录，使双腔 ICD 心律失常自动诊断的能力大为提高 。所以，心房电图有着重要的临床价值 。1. ICD 患者房性心律失常的发生率高文献表明，植入起搏器或 ICD 患者的平均年龄偏高，不少患者植入 ICD 时就已存在或可能很快就能发生快速性房性心律失常 。资料表明，40 岁以上患304 临 床心电学杂志 2012 年 08 月第 21 卷第 4 期图 4 单 、双腔 ICD 不适当放电的原因图 5 VDD 式新型 ICD 的示意图A. VDD 式新型
7、ICD 示意图；B.起搏与除颤导线的 X 线图者发生房颤的终身风险高达 25%，而植入 ICD 和起搏器的患者约 13%既往就已存在未被识别的心房颤动，这些患者新发房颤的几率每年为 1% 3% 。2. 快速房性心律失常是 ICD 误放电的最大威胁资料表明，ICD 的误放电率较高，这在 ICD 一级或二级预防治疗中都如此 。造成 ICD 误放电的最大威胁则是房性快速性心律失常的发生与存在 。MADIT II 的研究结果表明，ICD76%的不适当放电都与房扑 、房颤和室上速的误识别有关（图 4） 。近年资料显示，当 ICD 患者存在快速性房性心律失常时，将明显影响患者的远期预后 。总之，心房电图对
8、 ICD 诊断能力的提高，减少ICD 的误放电等至关重要 。四 . VDD 式新型 ICD1. VDD 式新型 ICD 的推出ICD 的临床应用中，尤其在经济不发达的国家（包括中国），单腔 ICD 的植入数量远远高于双腔ICD，这与双腔 ICD 的价格较高密切相关 。单腔 ICD 不具有心房电图，降低了其心律失常的诊断能力，并明显增加误放电率，而 ICD 患者又是快速性房性心律失常的易发与高发人群 。所以，最理想的解决办法就是给单腔 ICD 增加记录心房电图的功能，提高其诊断能力 。为满足临床这一需求，近年来推出了一种新型ICD，其本质为单腔 ICD，但植入的心室除颤导线兼能感知和记录心房电图
9、（图 5），这种新型 ICD 的工作模式酷似 VDD 起搏器，故本文称其为 VDD 式新型 ICD 。2. 特殊的电极导线从图 5 看出，这种新型 ICD 只需植入一根特殊的心室除颤导线，与单腔 ICD 的除颤导线相比，这种新型除颤导线在其位于心房的部位增加了两个心房电极，进行心房电图的感知与探查（图 5 、图 6），使其具有感知和记录心房电图的能力，为心律失常的诊断提供重要信息 。3. 特殊电极导线的植入305 J Clin Electrocardiol，2012，Aug.21No.4图 6 特殊的心室除颤导线A. 总体观；B. 特殊的心室除颤导线结构图图 7 VDD 式新型 ICD 对房室
10、逻辑关系的分析该特殊除颤导线的植入与普通单腔 ICD 完全相同，植入时最好将除颤导线的心房部分应用一定的手法使其尽量贴靠心房壁，这使心房电图记录的幅度提高并保持稳定 。由于该型 ICD 能将感知的心房电图幅度进一步放大，使植入技术几乎无特殊要求 。特殊除颤导线的应用使 VDD 式新型 ICD 的腔内电图变为三导联：腔内远场电位图 （模拟体表心电图） 、心房电图 、心室电图（图 2B），这使新型 ICD 明显提高了快速性房性心律失常诊断的可靠性，进而使心律失常的诊断正确率提高，并显著减少误放电 。4.使单腔 ICD 具有房室逻辑关系的分析能力心房电图的提供，可使单腔 ICD 的诊断模式与双腔 I
11、CD 的诊断模式趋向一致，在心律失常诊断时具有对房室关系的逻辑分析能力（图 7），使心动过速的类型和发生机制的诊断准确率明显提高 。五 . 新型 ICD 的评价与展望1. 新型 ICD 的应用安全性高与双腔 ICD 相比，VDD 式新型 ICD 仅需植入一根心室除颤导线，使植入术需用的时间与单腔 ICD 一样，手术时间的缩短既减少感染率，同时除颤导线的故障率也能下降，最终使患者受益 。2. 除颤导线植入的成功率高新型除颤导线与传统 ICD 除颤导线的植入方法完全相同，而且植入的成功率高 。一项 110 例的 ICD特殊除颤导线植入的研究显示，植入医生对术中操作的评估认为：容易或非常容易植入的比
12、例高达87%（n=119），随访期 6 个月内心房感知功能稳定，心房电图的振幅多在 5 6mV 之间 。3. 新型 ICD 诊断能力大大提高其心律失常诊断能力的提高与增加心房电图的记录密切相关 。4. 提高对房性心律失常治疗疗效的评估因新型 ICD 增加了心房电图，使其检测与诊断房性心律失常的能力大大提高，进而有利于评价房性心律失常药物与非药物治疗的疗效（图 8） 。306 临 床心电学杂志 2012 年 08 月第 21 卷第 4 期图 10 左室 4 极起搏导线的示意图图 9 CRT 新型左室 4 极起搏导线图 8 药物治疗房颤疗效的评估5. 展望VDD 式新型 ICD 应用的特殊除颤导线
13、虽然具有心房感知功能，但仍然无心房起搏功能，也无心房后的心室跟踪功能，使其起搏功能仍停留在VVI 起搏器水平（可进行 VAT 起搏） 。该技术还需进一步发展与提高，当进一步增加心房起搏功能后，将使其功能发生再次飞跃 。总之，VDD 式新型 ICD 是目前唯一具有完整心房诊断功能的单腔 ICD 系统，其比传统的单腔 ICD能为患者提供更好的治疗与保护作用，同时不增加手术的难度，不增加患者的费用，为临床医生和患者提供了一种更佳选择 。CRT 新技术：左室 4 极起搏导线作为类适应证，CRT（双室同步化治疗）治疗心衰的临床应用已近十年 。十年来，CRT 的新技术接踵推出，使人深感这一领域的技术进展日
14、新月异 。与此同时，临床医生 CRT 的植入技术与技巧 、随访时优化程控的能力与经验也在迅速积累和提高 。无疑，这些积极因素都推动着 CRT 临床应用的不断深入与发展 。但也要正视，至今 CRT 治疗心衰的总体有效率仍然为 70%，还有 30%的心衰患者对 CRT 治疗处于无反应状态，还要看到，尚存不少技术性与认识问题还在影响着 CRT 疗效 。近时，CRT 新型左室 4 极起搏导线技术已悄然问世并用于临床，这一新型起搏导线面对困扰 CRT疗效的几项技术难点提出了挑战，并显示出这些难以逾越的困难即将被征服的新曙光，是 CRT 技术领域的又一突破性进展（图 9） 。一 . 左室 4 极起搏导线概
15、述1. 左室 4 极起搏导线新近推出的左室 4 极起搏导线的多种物理学特征令人耳目一新，这些特征不仅有利于 CRT 的植入，更利于植入术后充分发挥其多种优势，还能克服传统左室起搏导线应用中的几个难点，新型左室起搏导线见图 10 。该起搏导线更为纤细和精致：起搏导线的外径为 4.7F，其外部应用优质而耐用的绝缘材料制成 。2. 起搏导线的头端设计新颖首先，该起搏导线的头端比整体起搏导线的体部更纤细，直径仅为 4.0F，同时该起搏导线的头部可经体外控制而方便植入 。此外，其头端电极为激素电极 。307 J Clin Electrocardiol，2012，Aug.21No.4图 11 左室 4 极
16、起搏导线的植入A. 冠状静脉造影；B. 4 极起搏导线植入到位图 12 左室 4 极起搏导线常用的 6 种组合方式3. 头端呈 S 形弯度该起搏导线与以前的系列产品相同，起搏导线的头端呈 S 形，抽出指引钢丝后将以 S 形状在冠状静脉内张开，有利于起搏导线的头端在心脏静脉内固定 。4. IS4 连接插头新推出的 4 极起搏导线的尾端为 4 极插接式的连接插头，简称 IS4 插头，其不但使用方便，还能节省一定的空间 。二 . 左室 4 极起搏导线的植入新型左室 4 极起搏导线在 CRT 术中的植入并无特殊，其 S 形的头端特殊形状在引导钢丝插入后随即变直，而导线的直径仅为 4.0F 4.7F，使
17、其更易植入，并使植入术中应用的静脉鞘直径也相对更细，使植入术的创伤轻微而合并症少 。目前已有的资料表明，该左室 4 极起搏导线的植入成功率高达 97% 。新型左室 4 极起搏导线的植入与普通左室起搏导线的植入一样，都要先行冠状静脉造影，选择好入路静脉后（图11A），则在多种 X线投照角度的指导下，将起搏导线植入到位（图11B） 。在新型左室起搏导线的植入与测试过程中，需注意其 4 个起搏电极之间的跨度大，1 极到 4 极之间的总长度为 4.7cm，包括 1 2 极的间距为 2cm 、2 3极的间距为 1cm 、3 4 极的间距为 1.7cm 。这比传统的左室起搏电极的跨度增加了 2.5 倍，（
18、双极起搏导线的电极间距为 0.8 2.1cm） 。因此，在长达 4.7cm的范围内均可进行良好的起搏与感知组合，还能在多种组合搭配中精选最佳组合，这与术中经反复推送导线，反复测试后才能得到最佳起搏部位相比，能明显减少植入术时间 。同时，4 极起搏电极间可有多种组合，一般而言，4 极电极之间有 6 种组合常被选用（图 12 及表 1），这在 4 极起搏导线的 10 种电极组合中，其占 60%（表1），这也给 4 极起搏导线的植入术节省了很多时间，增加了有效起搏电极的组合及成功率 。同时，该起搏导线头端的起搏电极还有类固醇激素的洗脱结构，308 临 床心电学杂志 2012 年 08 月第 21 卷
19、第 4 期序号 阴极到阳极 组合方式1 1 极到 2 极 12 1 极到 4 极 23 1 极到右室电极4 2 极到 4 极 35 2 极到右室电极6 3 极到 2 极 47 3 极到 4 极 58 3 极到右室电极9 4 极到 2 极 610 4 极到右室电极表 1 新型左室 4 极起搏导线的起搏组合图 13 左室新型起搏导线减少膈神经刺激的示意图3 4 极起搏时伴有膈神经刺激，改用 1 2 极起搏后，因距离膈神经较远而使膈神经刺激消失可使起搏阈值降得更低，并使植入术后保持低阈值起搏的几率大大提高 。因此，不管对起搏导线的植入还是最佳起搏电极的组合过程而言，4 极起搏导线都有着重要的临床意义
20、 。三 . 挑战 CRT 治疗的合并症：膈神经刺激膈神经刺激是 CRT 治疗心衰时最常见的并发症，可能在植入术中发生，也能在植入术后出现 。CRT 治疗时膈神经刺激的发生率文献报告不一，国内一组 117 例 CRT 治疗中膈神经刺激的发生率为1.7%，国际 Miracle 研究中的发生率为 3%，而 CantakCD 研究中膈神经刺激的发生率为 1.6% 。左室高阈值起搏时膈神经刺激的发生率将明显增加 。有人在详尽的统计后发现：CRT 植入术及随访期，37%的患者发生过膈神经刺激，尤其将左室起搏导线植入在心脏后壁或侧后壁时发生率更高 。CRT 的左室起搏导线植入在左室外膜，膈神经分别位于心脏左
21、右两侧的后方与心包毗邻 。CRT 左室起搏导线起搏，尤其是高电压起搏时，可能发生不同程度的膈神经刺激 。不论是持续的还是间歇性的膈神经刺激，都能引起患者痛苦难忍，影响睡眠 、休息而降低生活质量 。左室低电压起搏时膈神经刺激的程度可能弱一些，但多数病例仍然需要再次手术变更左室起搏导线的位置，或无奈之下关闭左室起搏 。为减少 CRT术后膈神经刺激的发生，要求植入术中应用高电压起搏脉冲（10 伏）进行反复测试，确认无膈神经刺激后才固定左室起搏导线的位置 。而存在膈神经刺激时，则需反复推送起搏导线，在冠状静脉中反复寻找新的起搏位点，再反复测试起搏阈值直至满意 。CRT 术后出现膈神经刺激时，可经调整起
22、搏电压或起搏脉宽而减少膈神经刺激的发生 。当这些方法都未奏效时，则需再次手术改用另外的冠状静脉，再选择新的左室起搏位点 。这些方法失败后还可经外科途径进行真正的左室心外膜起搏，最终无奈时有可能被迫放弃左室心外膜起搏，换为改良的双室同步起搏（室间隔部位起搏等） 。新型起搏导线的优势上文已述，该起搏导线的电极跨度大（4.7cm），又能进行不同双极起搏的多种组合，还能在多种起搏电极的搭配组合中找到无膈神经刺激的最佳起搏部位 。另一优势是左室 4 极起搏导线起搏时，可优选起搏电压较低的部位起搏，也能明显降低膈神经刺激的发生率及严重度 。图 13 显示了左室 4 极起搏导线如何减少膈神经刺激，应用 34
23、 极行左室起搏时，因起搏电极距膈神经近而发生膈神经刺激，当改用 12 极起搏时，因距离膈神经较远而未发生膈神经刺激 。四 . 降低左室起搏导线的脱位率CRT 左室起搏导线的脱位率高达 4% 13.6%，是 CRT 另一个常见且严重影响疗效的合并症 。左室起搏导线急性期的脱位率相对低，荟萃分析的结果为 3.1% 。脱位率较高的现象与冠状静脉本身无固定起搏导线的解剖结构有关，与起搏导线无特殊的附加固定装置也有关 。除此，当左室起搏导线选择型号不当或与患者的冠状静脉不匹配 、植入术中操作手法的错误，尤其在撤除指引钢丝时的手法不当等多种因素密切相关 。CRT 植入术后的早期是左室起搏导线脱位的高发时间
24、，这与起搏导线的固定不牢，柔韧性差 、心脏309 J Clin Electrocardiol，2012，Aug.21No.4图 14 左室 4 极起搏导线进行心室基底部起搏图中 12 极在远端心尖部起到起搏导线的固定作用，而近端 3 4 极可进行更佳的左室基底部起搏图 15 新型左室起搏导线可减少 70%的再手术率图中显示 1 个月内再次手术率下降 70%收缩对起搏导线的应切力，术后患者过早活动产生的提拉力，以及患者术后剧烈咳嗽等因素有关 。起搏导线的脱位可使心衰患者的临床症状出现反跳或加重 、或发生膈肌跳动 、以及引发各种心律失常等，脱位时可经心电图及 X 线检查而得以确诊 。为防止左室起搏
25、导线发生脱位，多数医生植入术中常将左室起搏导线在已选定的冠状静脉中插送较深，避免因患者咳嗽而引起脱位 。起搏导线插的越深，越能更好的固定起搏导线，并使起搏阈值更低 、更稳定 。但必需了解，MADIT-CRT 研究的数据表明，将左室起搏导线放在远端心尖部位时，虽然有防止起搏导线脱位的作用，但与心室基底部的左室起搏相比，左室心尖部的起搏可成倍增加患者的心衰加重或死亡 。电极导线脱位时，可经程控改变起搏电压 、起搏脉宽 、感知灵敏度等参数而获良好结果，但仍有部分患者不能经参数的调整而解决已发生的脱位及带来的不良影响 。当左室起搏因此而失效时，尤其对 CRT起搏依赖的心衰患者，需要进行再次手术，进行起
26、搏导线的复位与调整 。Leon 的报告显示，CRT 植入术 6个月内，近 8%的患者需要重新植入 。新型左室 4 极起搏导线在防止脱位 、减少 CRT再次手术等方面具有很强的优势 。首先该起搏导线可在冠状静脉中插送更深，使起搏导线本身就能充分将起搏导线固定在理想位置（图14） 。而新型 4 极起搏导线的电极跨度大，当 1 2极起搏不佳时，还可选用 3 4 极进行左室起搏，实际上 3 4 极距心室基底部更近，属于更佳的起搏部位 。除此，新型起搏导线还能避免因起搏阈值升高 、膈肌刺激严重，而被迫将左室起搏导线放置在不易脱位但起搏不理想的心尖部，除此，还能明显降低左室起搏导线的脱位率及 CRT 的再
27、次手术率（图15） 。五 . 减少慢性阈值的升高除膈神经刺激及左室起搏导线脱位外，左室起搏阈值的升高是 CRT 治疗中又一个常见而重要的合并症 。引起 CRT 左室起搏阈值升高的原因很多，包括局部心肌因机械或电刺激而发生炎症反应 、局部水肿 、电解质极化后释放 、起搏心肌部位的局部纤维化 、起搏导线的微脱位 、导线的完整性遭破坏 、药物（尤其是类抗心律失常药物）的应用等 。阈值增高可使左室起搏出现部分或全部失效，进而使 CRT 丧失有效工作，并引起患者心衰症状的反跳或加重 。此外，左室起搏导线的植入部位正恰位于心肌瘢痕组织时，也是左室起搏阈值升高的另一重要原因，这些心肌瘢痕可以是坏死心肌或纤维
28、组织逐渐加重并发生融合而形成 。有人用磁共振检测心肌瘢痕的严重度，其中 0 分为无瘢痕，1 4 分者瘢痕面积分别为左室室壁的 1/4 、2/4 、3/4 、和 4/4 。轻度瘢痕可引起起搏阈值增高或起搏脉冲的传出缓慢，而积分较高时，可使 CRT 治疗变为无反应（图 16） 。310 临 床心电学杂志 2012 年 08 月第 21 卷第 4 期图 16 有效解决慢性阈值的升高A. 心肌瘢痕区引起起搏阈值升高；B. 采用新的起搏组合而获解决图 18 左室 4 极起搏导线明显降低 CRT 手术时间及 X 线曝光时间图 17 新型左室 4 极起搏导线增加 CRT 疗效CRT 治疗中，约 10% 20
29、%发生左室起搏阈值升高 。新型左室 4 极起搏导线因有起搏电极的多种组合，而能有效避开起搏阈值升高的不良起搏部位，避开左室心肌瘢痕所在部位，在更优的部位组合新的起搏派对 。这些优势都将减少传统的左室双极起搏导线因膈肌刺激 、起搏阈值过高 、起搏导线脱位时的再次手术率（图 15 、图 17） 。此外，该起搏导线的头端为激素电极，对减少起搏阈值的升高也有一定作用 。还应指出，应用传统的左室双极起搏导线时，为避免膈肌刺激，为找到阈值稳定的起搏部位，为发现起搏阈值的最低部位，术者常在 CRT 植入术中花费较多时间比较起搏阈值 、更换起搏位点等 。而新型左室 4 极起搏导线可显著减少 CRT 植入术中的
30、这种反复寻找或反复测试 。资料表明，左室 4 极起搏导线可减少 CRT 植入术中 55%的 X 线曝光量及 28%的CRT 植入术时间（图 18） 。总之，左室 4 极起搏导线用于临床后，很快显示出新型起搏导线能克服传统左室双极起搏导线存在的常见而严重的并发症，这对提高 CRT 疗效，降低CRT 治疗的无反应率有着重要意义 。就总体而观，左室 4 极起搏导线的问世是 CRT 治疗技术史上的一次革命与飞跃 。311 J Clin Electrocardiol，2012，Aug.21No.4临床心电学杂志 第六届编委会委员名单编委会学术指导委员会赵 昜 陈灏珠 傅世英 王方正 蒋文平 马 虹 魏经
31、汉 吾柏铭 周金台 黄元铸 顾复生王思让 张文博 任再镐 顾统元 华泽惠 吴 祥 黄永麟 谢振武 汪康平 林治湖 何秉贤崔长琮 杨 虎 杨元珍 李玉光主 编 郭继鸿副主编 戚文航 严 激 刘仁光 李学斌常务编委（按姓氏排列）丁燕生 万 征 王建安 王永权 马长生 方 全 卢喜烈 刘 霞 吴 杰 吴书林 张海澄张 萍 张 钲 陈清启 陈 琪 杨延宗 杨钧国 杨杰孚 胡立群 浦介麟 鲁 端 谭学瑞编委（按姓氏排列）马向荣 马礼坤 马建群 方丕华 王立群 王 龙 王红宇 王 纯 王邦宁 王志毅 王 玮王 斌 田轶伦 刘元生 刘少稳 刘尚武 许 原 曲秀芬 孙宝贵 林 荣 何方田 吴立荣张永庆 张兆国
32、 张清华 李忠杰 李春雨 李乔华 侯月梅 柳 茵 洪 葵 钟杭美 徐 建徐兆龙 徐 岩 唐海沁 韩清华 贾邢倩 崔俊玉 曹克将 黄织春 蔡 鑫 程晓曙 楚英杰蒲晓群 戴小华编辑部主任 胡立群 张丽萍心电学术动态 参考文献1 Daubert JP, Zareba W, Cannom DS, et al. Inappropriate implantablecardioverter-defibrillator shocks in MADIT II: frequency,mechanisms, predictors, and survival impact. J Am Coll Cardiol,200
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