心血管系统药理学(教案).doc

1、药 学 院 药 理 学 教 研 室彭 芳 教 案课 程：药理学 教 材：李端主编药理学 （第五版，人民卫生出版社，2003）杨宝峰药理学(第六版，人民卫生出版社， 2003) 授课对象：04 级药学本科 12 班授课时间：2006 年 10 月 19 日-11 月 6 日教 师：彭芳 职 称：教授参考书籍：杨藻宸：医用药理学杨宝峰药理学(规划教材，北京大学出版社，2003)心血管药理（16 学时）教 学 内 容 授课学时 授课时间离 子 通 道 概 论 及 钙 通 道 阻 滞 药 2.5 10 月 19 日抗心律失常药 3.0 10 月 23 日肾素-血管紧张素系统药理 1.0 10 月 24

2、 日抗高血压药(双语教学) 3.0 10 月 30 日治 疗 充 血 性 心 力 衰 竭 的 药 物 3.0 11 月 2 日抗心绞痛药(双语教学) 1.5 11 月 6 日抗动脉粥样硬化药 1.0 11 月 6 日利尿药(双语教学) 1.0 11 月 6 日药 学 院 药 理 学 教 研 室 教 案【授课章节】： 离 子 通 道 概 论 及 钙 通 道 阻 滞 药 （ 钙 拮 抗 剂 ）【目的要求】了 解 离 子 通 道 的 分 类 及 其 激 活 方 式 ； 了 解 作 用 于 钠 通 道 、 钾 通 道 药 物 的 特 点 及 应 用 ；熟 悉 钙 通 道 阻 滞 药 （ 钙 拮 抗 剂

3、 ） 的 分 类 、 作 用 机 理 和 体 内 过 程 ， 了 解 其 作 用 方 式 。掌 握 钙 拮 抗 剂 的 药 理 作 用 和 临 床 应 用 ， 常 用 药 物 维 拉 帕 米 、 地 尔 硫 卓 、 硝 苯 地 平 的 作用 特 点 及 临 床 应 用 ； 熟 悉 其 他 药 物 的 作 用 特 点 。【教学重点】钙拮抗剂的作用机理及常用药物的药理作用、作用特点、临床应用及不良反应。【教学难点】钙拮抗剂的作用机理【教学方法和手段】：讲授【时 数】：2.5 学时【教学内容及时间分配】离 子 通 道 的 分 类 及 其 激 活 方 式 20 分 钟钙 离 子 和 钙 通 道 10

4、分 钟钙 拮 抗 药 的 分 类 5 分 钟钙 拮 抗 药 的 作 用 及 临 床 应 用 35 分 钟常 用 钙 拮 抗 药 25 分 钟小 结 5 分 钟【专业词汇】calcium antagonists； ptotassium channel openers； verapamil； diltiazem； nifedipine； nimoldipine.【 思 考 题 】1、 简 述 钙 拮 抗 药 的 临 床 应 用 。2、简述常用钙拮抗剂的作用特点。【主要讲授内容】：钙 通 道 阻 滞 剂“钙 拮 抗 药 ”是 指 能 选 择 性 地 阻 滞 Ca2+经 细 胞 膜 上 电 压 依 赖

5、 性 钙 通 道 进入 胞 内 、 减 少 胞 内 Ca2+浓 度 ， 从 而 影 响 细 胞 功 能 的 药 物 ， 又 称 钙 通 道 阻 滞 剂 。第 一 节 钙 离 子 和 钙 通 道一 、 钙 离 子 的 生 理 意 义二 、 钙 通 道 的 类 型根 据 激 活 方 式 的 不 同 分 为 两 类 。（ 一 ） 受 体 调 控 的 钙 通 道 （ ROC）（ 二 ） 电 压 依 赖 的 钙 通 道 （ VDC）三 、 钙 通 道 的 分 子 结 构四 、 钙 拮 抗 药 的 分 类（ 一 ） 选 择 性 钙 拮 抗 药1 苯 烷 胺 类 ： 维 拉 帕 米 ， 加 洛 帕 米 ，

6、噻 帕 米 等 。2 二 氢 吡 啶 类 ： 硝 苯 地 平 ， 氨 氯 地 平 ， 尼 莫 地 平 等 。3 苯 硫 卓 类 ： 地 尔 硫 卓 等 。（ 二 ） 非 选 择 性 钙 拮 抗 药4 二 苯 哌 嗪 类 ； 桂 利 嗪 、 氟 桂 利 嗪 等 。5 普 尼 拉 明 类 ： 普 尼 拉 明 等 。6 其 他 类 ： 哌 克 西 林 等 。第 二 节 钙 拮 抗 药 的 作 用 及 临 床 应 用一 、 药 理 作 用（ 一 ） 对 心 肌 的 作 用1 负 性 肌 力 作 用 钙 拮 抗 药 阻 滞 Ca2+内 流 ， 降 低 胞 浆 内 Ca2+浓 度 ， 故 心 肌收 缩 力

7、 相 应 减 弱 而 呈 负 性 肌 力 作 用 。 由 于 对 动 作 电 位 0 相 没 有 影 响 ， 虽 然 影响 2 相 坪 台 ， 但 对 整 个 复 极 过 程 无 明 显 影 响 ， 即 在 未 明 显 影 响 兴 奋 过 程 （ 电 活动 ） 的 情 况 下 已 经 抑 制 了 心 肌 收 缩 力 （ 机 械 活 动 ） ， 称 为 兴 奋 -收 缩 脱 偶 联 。心 肌 收 缩 力 减 弱 时 ， 心 脏 功 能 降 低 ， 心 肌 耗 氧 会 相 应 减 少 。 由 于 扩 血 管 降 压 而导 致 的 后 负 荷 降 低 ， 也 会 显 著 降 低 心 脏 的 氧 耗

8、。2 负 性 频 率 和 负 性 传 导 作 用 Ca2+内 流 除 构 成 心 肌 反 应 细 胞 动 作 电 位 的 坪 台相 外 ， 也 为 窦 房 结 和 房 室 结 等 慢 反 应 细 胞 的 动 作 电 位 形 成 所 必 需 。 慢 反 应 细 胞的 0 相 去 极 主 要 是 由 Ca2+内 流 所 产 生 的 ， 故 对 钙 通 道 阻 滞 剂 敏 感 。 因 而 可 降低 窦 房 结 的 自 律 性 ， 减 慢 心 率 ， 同 时 减 慢 房 室 结 的 传 导 速 度 ， 延 长 有 效 不 应 期 ，从 而 消 除 折 返 激 动 ， 故 用 于 治 疗 阵 发 性 室

9、 上 性 心 动 过 速 。 二 氢 吡 啶 类 药 物 在 整体 用 药 时 ， 不 表 现 负 性 频 率 和 负 性 传 导 作 用3 对 缺 血 心 肌 的 保 护 作 用 钙 拮 抗 药 能 阻 滞 Ca2+内 流 ， 阻 止 钙 超 负 荷 ， 减 少ATP 的 分 解 ， 降 低 异 常 代 谢 物 质 （ 包 括 自 由 基 ） 在 细 胞 内 的 堆 积 ， 因 此 对 缺 血心 肌 有 保 护 作 用 。 动 物 实 验 证 明 本 类 药 物 能 缩 小 心 肌 梗 死 的 范 围 并 减 少 梗 死 时血 中 酶 含 量 的 变 化 。 对 心 肌 缺 血 再 灌 流

10、时 出 现 的 心 律 失 常 ， 钙 通 道 阻 滞 剂 也 有某 种 程 度 的 预 防 作 用 。 钙 通 道 阻 滞 剂 对 心 肌 缺 血 的 保 护 作 用 除 以 上 原 因 外 ， 还与 它 们 能 减 少 心 肌 作 功 、 降 低 氧 耗 、 扩 张 冠 脉 增 加 缺 血 区 供 血 及 抗 血 小 板 聚 集等 有 关 。（ 二 ） 对 血 管 的 作 用 钙 拮 抗 药 通 过 其 阻 滞 细 胞 膜 上 的 慢 通 道 而 减 少 Ca2+内流 ， 因 而 能 促 使 血 管 平 滑 肌 舒 张 ， 对 动 脉 平 滑 肌 的 舒 张 作 用 尤 其 明 显 ， 使

11、 外 周阻 力 降 低 ， 降 压 作 用 明 显 。 本 类 药 物 对 大 小 冠 脉 均 有 扩 张 作 用 ， 并 改 善 侧 支 循环 ， 其 增 加 冠 脉 流 量 的 作 用 以 双 氢 吡 啶 类 最 强 。 尤 其 当 冠 脉 处 于 收 缩 状 态 时 ，这 种 舒 张 作 用 更 为 明 显 。 所 以 其 对 以 冠 脉 痉 挛 为 主 的 变 异 型 心 绞 痛 效 果 尤 其 良好 。 由 于 本 类 药 物 在 降 低 冠 脉 阻 力 的 同 时 ， 还 能 减 轻 心 脏 的 后 负 荷 ， 及 减 少 心脏 做 功 ， 从 而 改 善 了 心 肌 对 氧 的

12、供 求 关 系 ， 故 对 其 它 类 型 的 心 绞 痛 也 有 效 。本 类 药 物 也 舒 张 脑 、 肾 、 肠 系 膜 及 肢 体 血 管 ， 用 于 治 疗 脑 血 管 和 周 围 血 管痉 挛 性 疾 病 。 对 静 脉 的 作 用 小 于 对 动 脉 的 作 用 ， 故 一 般 不 增 加 静 脉 容 量 。（ 三 ） 对 其 他 平 滑 肌 的 作 用 钙 拮 抗 药 物 可 明 显 松 弛 支 气 管 ， 较 大 剂 量 也 能松 弛 胃 肠 、 子 宫 、 输 尿 管 等 平 滑 肌 。 对 支 气 管 还 能 减 少 组 胺 释 放 和 LTD4 的合 成 ， 减 少

13、支 气 管 粘 液 的 分 泌 ， 故 防 治 哮 喘 有 效 。（ 四 ） 改 善 组 织 血 流 的 作 用 1 抑 制 血 小 板 聚 集 钙 拮 抗 药 物 可 影 响 第 一 时 相 的 可 逆 性 聚 集 和 第 二 时 相的 不 可 逆 性 聚 集 而 抑 制 血 小 板 的 聚 集 。2 增 加 红 细 胞 的 变 形 能 力 ， 降 低 血 液 粘 滞 度（ 五 ） 其 他 作 用1 抗 动 脉 粥 样 硬 化 作 用2 抑 制 内 分 泌 腺 的 作 用二 、 对 钙 通 道 的 作 用 方 式（ 一 ） 作 用 于 钙 通 道 的 状 态 钙 通 道 有 三 种 功 能

14、状 态 即 静 息 态 、 开 放 态 和 失活 态 。 维 拉 帕 米 作 用 于 开 放 态 ， 地 尔 硫 卓 作 用 于 失 活 态 ， 硝 苯 地 平 作 用 于 静息 态 。（ 二 ） 频 率 依 赖 性（ 三 ） 受 体 间 的 相 互 影 响三 、 体 内 过 程口 服 后 ， 它 们 在 胃 肠 道 的 吸 收 很 快 而 完 全 ， 且 首 关 消 除 明 显 ， 生 物 利 用 度较 低 ， 血 浆 蛋 白 结 合 率 均 高 。四 、 临 床 应 用（ 一 ） 心 血 管 系 统 疾 病1、 高 血 压 钙 拮 抗 药 能 有 效 地 降 低 血 压 ， 可 用 于 轻

15、 、 中 、 重 度 高 血 压 及 高血 压 危 象 的 治 疗 ， 尤 其 适 用 于 高 血 压 合 并 冠 心 病 、 心 肌 缺 血 、 外 周 血 管 病 、 哮喘 及 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 患 者 。 对 严 重 高 血 压 可 合 用 血 管 紧 张 素 转 化 酶 抑 制 药 。2、 心 绞 痛（ 1） 稳 定 型 心 绞 痛（ 2） 不 稳 定 型 心 绞 痛 ： nif 不 宜 单 用 ， 因 可 加 重 心 肌 缺 血 ， 宜 与 普 萘 洛 尔 合 用 。（ 3） 变 异 型 心 绞 痛 ： 钙 拮 抗 药 直 接 缓 解 冠 脉 痉 挛 ， 同 时 改 善 血

16、 液 流 变 学 ， 降低 心 肌 耗 氧 ， 是 治 疗 的 首 选 药 。3 心 律 失 常 钙 拮 抗 药 ver、 dil 治 疗 阵 发 性 室 上 性 心 动 过 速 及 后 除 极 、 触 发活 动 所 致 的 心 律 失 常 有 良 好 效 果 ； 还 可 治 疗 房 颤 和 房 扑 ， 有 效 地 拮 抗 洋 地 黄 所致 的 心 律 失 常 ， 或 由 于 冠 状 动 脉 痉 挛 所 致 的 室 性 心 动 过 速 和 室 颤 。 Nif 具 有反 射 性 加 速 心 率 的 作 用 ， 因 此 不 用 于 治 疗 心 律 失 常 。4 肥 厚 性 心 肌 病 ver 及

17、氨 氯 地 平 可 逆 转 左 室 肥 厚 ， 明 显 减 轻 左 室 重 量 。5 慢 性 心 功 能 不 全 长 效 钙 拮 抗 药 氨 氯 地 平 治 疗 CHF 已 取 得 较 好 的 效 果 。（ 二 ） 脑 血 管 疾 病 尼 莫 地 平 、 氟 桂 嗪 等 可 预 防 和 治 疗 蛛 网 膜 下 腔 出 血 所 致 的脑 血 管 痉 挛 ， 减 少 神 经 后 遗 症 及 病 死 率 ， 治 疗 短 暂 性 脑 缺 血 、 脑 栓 塞 及 脑 血 管痉 挛 等 。（ 三 ） 其 他 雷 诺 病 时 由 寒 冷 及 情 绪 激 动 引 起 的 血 管 痉 挛 可 被 钙 拮 抗 药

18、 所 解除 ， 常 用 硝 苯 地 平 、 尼 莫 地 平 。 此 外 ， 对 支 气 管 哮 喘 、 急 性 胃 肠 痉 挛 性 腹 痛 、早 产 、 痛 经 等 也 有 效 。 其 他 还 有 一 些 潜 在 的 临 床 应 用 ， 如 动 脉 粥 样 硬 化 、 食 管贲 门 失 弛 缓 症 、 偏 头 痛 、 间 歇 性 跛 行 、 脑 卒 中 、 勃 起 障 碍 、 醛 固 酮 增 高 、 尿 失禁 、 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 患 、 癫 痫 、 耳 鸣 、 眩 晕 等 。第 三 节 常 用 钙 拮 抗 药一 、 选 择 性 作 用 于 血 管 的 钙 拮 抗 药硝 苯 地 平

19、（ nifedipine）药 理 作 用 1 扩 张 血 管 舒 张 冠 状 动 脉 和 外 周 血 管 平 滑 肌 。 增 加 正 常 心 肌 和 冠 状 动 脉 狭窄 区 的 血 流 量 。 降 低 肺 血 管 阻 力 及 肺 动 脉 压 ， 可 治 疗 肺 动 脉 高 压 症 。2 心 脏 常 用 量 时 对 窦 房 结 和 房 室 结 的 直 接 抑 制 作 用 很 弱 ， 对 传 导 系 统 无 明显 影 响 ， 并 常 被 其 反 射 兴 奋 交 感 神 经 的 作 用 所 掩 盖 或 抵 消 ， 故 心 率 和 房 室 传 导可 不 变 或 加 快 ， 心 收 缩 力 加 强 。

20、氨 氯 地 平 (amlodipine)为 第 二 代 DHP 类 药 物 ， 其 主 要 特 点 ：1 起 效 慢 。2 口 服 吸 收 良 好 ， 生 物 利 用 度 高 ， t1/2 约 为 36 小 时 ， 作 用 维 持 久 。3 血 药 浓 度 的 峰 谷 波 动 小 。4 促 进 缓 激 肽 中 介 的 NO 的 产 生 。5 防 止 或 逆 转 心 肌 肥 厚 ， 可 用 于 治 疗 高 血 压 、 各 型 心 绞 痛 和 CHF。尼 莫 地 平 (nimodipine)尼 莫 地 平 为 一 强 效 脑 血 管 扩 张 药 。 其 脂 溶 性 高 ， 可 迅 速 通 过 血

21、脑 屏 障 。 其在 降 压 作 用 不 明 显 时 就 表 现 出 对 脑 血 管 的 舒 张 作 用 ， 并 对 脑 细 胞 有 保 护 作 用 。可 用 于 脑 血 管 疾 病 ， 如 蛛 网 膜 下 腔 出 血 ， 缺 血 性 脑 卒 中 ， 脑 血 管 灌 注 不 足 ， 脑血 管 痉 挛 ， 痴 呆 、 偏 头 痛 等 。二 、 减 慢 心 率 的 钙 拮 抗 药维 拉 帕 米 及 地 尔 硫 卓 (verapamil and diltiazem)药 理 作 用 ：1 心 脏 在 离 体 实 验 能 降 低 窦 房 结 起 搏 的 自 律 性 ， 减 慢 窦 性 频 率 。 对 心

22、 肌 具有 负 性 肌 力 及 负 性 传 导 作 用 。2 维 持 或 增 加 冠 脉 血 流 。3 扩 张 血 管 降 低 血 压 。4 维 拉 帕 米 可 明 显 抑 制 非 血 管 平 滑 肌 的 收 缩 活 动 。临 床 应 用 ： 治 疗 室 上 心 律 失 常 、 心 绞 痛 、 高 血 压 心 肌 病 等 。 在 肾 移 植 病 人 维 拉帕 米 可 减 轻 排 斥 反 应 、 防 止 环 孢 素 的 毒 性 ， 改 善 肾 功 能 。三 、 其 他 钙 拮 抗 药桂 利 嗪 和 氟 桂 利 嗪 主 要 用 于 治 疗 脑 血 管 功 能 障 碍 ， 治 疗 偏 头 痛 或 各

23、 种 眩 晕 。药 学 院 药 理 学 教 研 室 教 案【授课章节】： 抗 心 律 失 常 药【目的要求】熟 悉 心 律 失 常 发 生 机 制 ， 抗 心 律 失 常 药 按 作 用 机 制 的 分 类 、 各 类 药 物 的 主 要 作 用 特 点 。掌 握 常 用 抗 心 律 失 常 药 奎 尼 丁 、 普 鲁 卡 因 胺 、 利 多 卡 因 、 苯 妥 英 、 普 罗 帕 酮 、 普 萘 洛尔 、 维 拉 帕 米 、 胺 碘 酮 等 药 物 的 作 用 、 临 床 用 途 及 不 良 反 应 ； 了 解 其 它 抗 心 律 失 常 药 物 的作 用 特 点 及 临 床 应 用 。【教

24、学重点】抗心律失常药的基本电生理作用及常用药物的作用、作用机制、用途及不良反应。【教学难点】抗心律失常药的基本电生理作用。【教学方法和手段】：讲授【时 数】：3 学时。【教学内容及时间分配】正 常 心 肌 电 生 理 10 分 钟心 律 失 常 发 生 的 电 生 理 学 机 制 20 分 钟抗 心 律 失 常 药 的 基 本 电 生 理 作 用 及 药 物 分 类 20 分 钟常 用 抗 心 律 失 常 药 57 分 钟抗 心 律 失 常 药 的 致 心 律 失 常 作 用 8 分 钟小 结 5 分 钟【专业词汇】quinidine； lidocaine； phenytoin; propaf

25、enone; amiodarone【 思 考 题 】1、 折 返 激 动 是 怎 样 形 成 的 ？2、 抗 心 律 失 常 药 分 为 哪 几 类 ？ 各 类 包 括 哪 些 药 物 ？3、 抗 心 律 失 常 药 物 共 同 的 作 用 是 什 么 ？4、 主 要 用 于 室 性 心 律 失 常 的 药 物 有 哪 些 ？5、 对 于 室 上 性 心 律 失 常 有 效 的 药 物 有 哪 些 ？6、简述奎尼丁、普鲁卡因胺、胺碘酮的不良反应？ 【主要讲授内容】：心 律 失 常 是 心 动 频 率 和 节 律 的 异 常 。 可 分 为 两 类 ， 即 缓 慢 型 ： 包 括心 动 过 缓

26、， 传 导 阻 滞 等 。 用 阿 托 品 或 异 丙 肾 上 腺 素 治 疗 。 过 速 型 ： 包 括 房 性早 搏 、 房 性 心 动 过 速 、 心 房 颤 动 、 心 房 扑 动 、 阵 发 性 室 上 性 心 动 过 速 、 室 性 早搏 、 室 性 心 动 过 速 及 室 性 颤 动 等 ， 本 章 重 点 讨 论 的 是 快 速 心 律 失 常 的 药 物 。 心律 失 常 发 生 的 原 因 可 由 冲 动 形 成 障 碍 及 冲 动 传 导 障 碍 或 二 者 兼 有 所 引 起 。 （ 一 ） 冲 动 形 成 障 碍1、 自 律 性 异 常 ： 是 引 起 心 律 失 常

27、 的 主 要 原 因 之 一 ， 正 常 时 ,心 肌 受 自 律性 较 高 的 窦 房 结 起 搏 细 胞 启 动 全 心 活 动 。 .自 律 细 胞 4 相 自 发 性 除 极 速 率 加 快或 最 大 舒 张 电 位 变 小 或 阈 电 位 变 大 均 可 使 冲 动 形 成 增 多 而 引 起 快 速 性 心 律 失 常 。2、 后 除 极 和 触 发 活 动 ： 是 引 起 心 律 失 常 的 一 个 重 要 因 素 ， 后 除 极 是 在 一个 动 作 电 位 中 继 0 相 除 极 后 所 发 生 的 除 极 ， 其 频 率 较 快 ， 振 幅 较 小 ， 呈 振 荡 性波 动

28、 ， 膜 电 位 不 稳 定 ， 容 易 引 起 异 常 波 动 发 生 ， 易 引 起 触 发 活 动 。 根 据 后 除 极发 生 的 时 间 不 同 ， 可 将 其 分 为 早 后 除 极 （ EAD） 和 晚 后 除 极 （ DAD） 。 EAD发 生 在 完 全 复 极 之 前 的 2 相 或 3 相 中 ， 主 要 由 Ca2+ 内 流 增 多 所 引 起 ； 因 膜电 位 不 稳 定 而 产 生 振 荡 。 DAD 是 发 生 在 动 作 电 位 完 全 或 接 近 完 全 复 极 时 的 一种 短 暂 的 振 荡 性 除 极 ， 系 Ca2+过 多 而 诱 发 Na+短 暂 内

29、 流 、 洋 地 黄 中 毒 等 原 因所 致 。（ 二 ） 冲 动 传 导 障 碍1、 单 纯 性 传 导 障 碍 ： 包 括 传 导 减 慢 ， 传 导 阻 滞 及 单 向 传 导 阻 滞 。2、 折 返 激 动 ： 指 一 个 冲 动 沿 着 曲 线 的 环 形 通 路 返 回 到 其 起 源 的 部 位 ， 并 可再 次 激 动 而 继 续 向 前 传 播 的 现 象 。 是 引 起 心 律 失 常 的 重 要 原 因 之 一 。 如 单 次 折返 在 心 电 图 上 表 示 早 搏 ,连 续 发 生 者 可 引 起 阵 发 性 室 上 性 或 室 性 心 动 过 速 。 如单 个 微

30、 折 返 同 时 发 生 ,则 可 引 起 心 房 或 心 室 的 扑 动 和 颤 动 。 产 生 折 返 激 动 必 须具 备 几 个 条 件 :一 是 解 剖 上 或 功 能 上 具 有 的 环 形 通 路 ,通 路 的 长 度 大 于 冲 动 的 ;“波 长 ”;二 是 单 向 阻 滞 ,有 折 返 通 路 的 存 在 ;三 是 传 导 速 度 减 慢 ,使 原 己 兴 奋 的心 肌 的 不 应 期 巳 过 。第 一 节 心 律 失 常 的 电 生 理 学 基 础一 、 正 常 心 肌 电 生 理（ 一 ） 心 肌 细 胞 膜 电 位 正 常 心 肌 在 静 息 时 ， 膜 内 负 于

31、外 约 为 一 90mV， 处 于 极 化 状 态 。 心 肌 细 胞兴 奋 时 ， 形 成 动 作 电 位 （ AP） 。 分 为 5 个 时 相 ， 0 相 为 快 速 除 极 ， 是 钠 离 子 内流 所 致 。 1 相 为 快 速 复 极 初 期 ， 由 钾 短 暂 外 流 所 致 。 2 相 平 台 期 为 缓 慢 复 极 ，由 钙 及 少 量 钠 内 流 及 钾 外 流 所 致 。 3 相 为 快 速 复 极 末 期 ， 由 钾 外 流 所 致 。 4 相为 静 息 期 ， ， 非 自 律 细 胞 的 膜 电 位 维 持 在 静 息 水 平 ， 其 4 相 是 一 种 钠 内 流

32、的 去极 化 电 流 ； 在 自 律 细 胞 则 为 自 发 性 舒 张 期 除 极 。（ 二 ） 心 肌 细 胞 电 生 理 特 性1、 自 律 性 ： 4 相 自 动 去 极 化 。2、 传 导 性 ： （ 1） 膜 电 位 水 平 （ 2） 0 相 去 极 速 率 3、 有 效 不 应 期 （ ERP） 数 值 大 ， 心 肌 不 起 反 应 的 时 间 延 长 不 易 发 生 快 速型 心 律 失 常二 、 心 律 失 常 发 生 的 电 生 理 学 机 制（ 一 ） 冲 动 形 成 障 碍1、 自 律 性 异 常 ： 自 律 细 胞 4 相 除 极 速 度 加 快 ， 最 大 舒 张

33、 电 位 变 小 或 阈 电位 变 大 均 可 使 冲 动 形 成 增 多 。2、 后 除 极 和 触 发 活 动 ： 根 据 后 除 极 发 生 的 时 间 不 同 ， 可 将 其 分 为 早 后 除极 （ EAD） 和 晚 后 除 极 （ DAD） （ 二 ） 冲 动 传 导 障 碍1、 单 纯 性 传 导 障 碍 ： 包 括 传 导 减 慢 ， 传 导 阻 滞 及 单 向 传 导 阻 滞 。2、 折 返 激 动 ： 指 一 个 冲 动 沿 着 曲 线 的 环 形 通 路 返 回 到 其 起 源 的 部 位 ， 并可 再 次 激 动 而 继 续 向 前 传 播 的 现 象 。 是 引 起

34、心 律 失 常 的 重 要 原 因 之 一 。第 二 节 抗 心 律 失 常 药 的 基 本 电 生 理 作 用 及 药 物 分 类（ 一 ） 降 低 自 律 性 ： 通 过 增 加 最 大 舒 张 电 位 ， 或 减 慢 4 相 自 动 除 极 速 率 ， 或上 移 阈 电 位 等 。（ 二 ） 减 少 后 除 极 与 触 发 活 动 ： 1、 减 少 早 后 除 极 ； 2、 减 少 晚 后 除 极 。（ 三 ） 改 变 膜 反 应 性 而 改 变 传 导 性 ， 终 止 或 取 消 折 返 激 动 。1、 增 强 膜 反 应 性 加 快 传 导 ， 取 消 单 向 传 导 阻 滞 ， 终

35、 止 折 返 激 动 。2、 降 低 膜 反 应 性 减 慢 传 导 ， 变 单 向 阻 滞 为 双 向 阻 滞 而 终 止 折 返 激 动 。（ 四 ） 延 长 不 应 期 终 止 及 防 止 折 返 的 发 生 ， 影 响 不 应 期 的 三 种 情 况 。1、 延 长 APD、 ERP， 而 以 延 长 ERP 更 为 显 著 ， 为 绝 对 延 长 ERP。2、 缩 短 APD、 ERP 而 以 缩 短 APD 更 为 显 著 ， 为 相 对 延 长 ERP。3、 使 相 邻 细 胞 不 均 一 的 ERP 趋 向 均 一 化 。二 、 抗 心 律 失 常 药 的 分 类 四 类I 类

36、 药 ： 钠 通 道 阻 滞 药 ， 根 据 阻 钠 通 道 情 况 又 分 为 IA、 IB、 IC 类 。IA 类 适 度 阻 钠 ， 减 慢 传 导 ， 延 长 复 极 ， 代 表 药 有 奎 尼 丁 、 普 鲁 卡 因 胺IB 类 轻 度 阻 钠 ， 传 导 略 减 慢 或 不 变 ， 加 速 复 极 ， 代 表 药 有 利 多 卡 因 、苯 妥 英 钠 。IC 类 重 度 阻 钠 ， 明 显 减 慢 传 导 ， 对 复 极 影 响 小 ， 代 表 药 有 氟 卡 尼 、 普罗 帕 酮 。II 类 药 ： -肾 上 腺 素 受 体 阻 断 药 。 代 表 药 为 普 萘 洛 尔III

37、类 药 ： 延 长 复 极 （ APD） 的 药 物 。 代 表 药 为 胺 碘 酮IV 类 药 ： 钙 拮 抗 药 。 代 表 药 为 维 拉 帕 米其 他 类 药 ： 腺 苷 。第 三 节 常 用 抗 心 律 失 常 药一 、 I 类 药 钠 通 道 阻 滞 药 中 度 阻 钠 内 流（ 一 ） IA 类 药 奎 尼 丁 (quinidine) 药 理 作 用 抑 制 心 肌 细 胞 膜 上 Na+通 道 。1、 降 低 自 律 性 ， 减 少 异 位 起 搏 细 胞 4 相 Na+内 流 。2、 减 慢 传 导 、 抑 制 O 相 Na+内 流 。3、 延 长 有 效 不 应 期 ， 延

38、 长 Na+通 道 失 活 后 复 活 时 间 ， 延 长 ERP。4、 其 他 ： 抗 M 胆 碱 受 体 、 阻 断 受 体 、 大 量 抑 制 心 脏 和 抑 制 Ca2+。体 内 过 程 口 服 吸 收 快 、 安 全 、 生 物 利 用 度 80%， 心 肌 中 药 物 浓 度 为 血 浆 的 10 倍 ，与 血 浆 结 合 率 为 80%， 10-20%原 形 肾 排 出 。临 床 应 用 广 谱1、 房 颤 、 房 扑 复 律 治 疗 。2、 转 复 和 预 防 室 上 性 、 室 性 心 动 过 速 。3、 频 发 性 室 上 性 和 室 性 早 搏 。不 良 反 应 多 、

39、安 全 范 围 窄1、 金 鸡 纳 反 应 ： 表 现 消 化 系 统 症 状 和 神 经 系 统 症 状 。2、 心 血 管 方 面 反 应 ： 严 重 时 可 导 致 奎 尼 丁 晕 厥 （ 心 电 图 证 实 为 尖 端 扭 转型 室 性 心 动 过 速 等 ） 。普 鲁 卡 因 胺 (procainamide)特 点 及 应 用 为 广 谱 抗 心 律 失 常 药 ， 作 用 与 奎 尼 丁 相 似 ， 但 较 弱 ， 无 受 体阻 断 及 抗 胆 碱 作 用 ， 主 用 于 室 性 早 搏 、 室 性 心 动 过 速 和 急 性 心 肌 梗 死 时 的 室 性心 律 失 常 。（ 二

40、 ） IB 类 药 物 轻 度 阻 钠利 多 卡 因 (lidocaine)药 理 作 用 抑 制 Na+内 流 ， 促 进 K+外 流 。1、 在 极 低 浓 度 时 能 减 慢 浦 肯 野 纤 维 自 律 性 ， 提 高 心 室 致 颤 阈 。2、 治 疗 量 时 对 浦 肯 野 纤 维 传 导 无 明 显 影 响 ： （ 1） 在 心 肌 缺 血 时 传 导 明显 减 慢 ； （ 2） 血 K+降 低 时 ， 促 进 K+外 流 ， 引 起 超 极 化 ， 可 加 速 传 导 。3、 大 剂 量 时 则 减 慢 传 导 ， 甚 至 出 现 完 全 传 导 阻 滞 。4、 相 对 延 长

41、有 效 不 应 期 ： 有 利 消 除 折 返 激 动 ， 促 进 3 相 K+外 流 。临 床 应 用 只 用 于 室 性 心 律 失 常 ， 是 安 全 有 效 的 药 物 。1、 首 选 于 急 性 心 肌 梗 死 患 者 的 室 性 早 搏 、 室 性 心 动 过 速 及 心 室 颤 动 。2、 器 质 性 心 脏 病 引 起 的 室 性 心 律 失 常 ， 如 洋 地 黄 中 毒 、 外 科 手 术 ， 特 别是 危 急 病 例 者 。体 内 过 程 1、 首 关 消 除 明 显 ， 不 宜 口 服 。2、 一 般 给 药 短 效 20min。不 良 反 应 较 轻（ 1） 神 经

42、系 统 反 应 ， 如 头 晕 、 嗜 睡 、 大 量 时 致 惊 厥 等 。（ 2） 心 血 管 反 应 ， 大 剂 量 致 心 脏 抑 制 、 血 压 下 降 等 。苯 妥 英 钠 (phenytoin sodium)特 点 及 应 用 1、 作 用 、 用 途 、 不 良 反 应 似 利 多 卡 因 ， 但 不 抑 制 传 导 。2、 能 与 强 心 苷 竞 争 Na+-K+-ATP 酶 ， 抑 制 强 心 苷 中 毒 所 致 的 晚 后 除 极 及触 发 活 动 。3、 主 用 于 强 心 苷 中 毒 所 致 的 室 性 心 律 失 常 和 伴 有 房 室 传 导 阻 滞 的 室 上

43、性心 动 过 速 及 其 他 原 因 引 起 的 室 性 心 律 失 常 。美 西 律 (mexiletine)、 妥 卡 尼 (tocainide)特 点 及 应 用 作 用 、 用 途 均 与 利 多 卡 因 相 似 ， 可 口 服 、 作 用 持 久 、 安 全 范 围 窄 ， 不 首 选 。（ 三 ） IC 类 ： 氟 卡 尼 、 恩 卡 尼 、 劳 卡 尼 ， 重 度 阻 钠 ， 明 显 抑 制 传 导 ， 对 复 极 影响 小 。 降 低 浦 肯 野 纤 维 自 律 性 ， 延 长 ERP。 由 于 病 死 率 高 ， 一 般 不 用 ， 只 用于 危 及 生 命 的 室 性 心

44、动 过 速 。普 罗 帕 酮 （ propafenone,心 律 平 ）特 点 及 应 用 1、 能 降 低 浦 肯 野 纤 维 及 心 室 肌 自 律 性 ， 传 导 减 慢 ， 延 长 ERP 和 APD。还 阻 断 受 体 和 阻 滞 Ca+通 道 。2、 用 于 室 上 性 及 室 性 早 搏 、 心 动 过 速 及 预 激 综 合 征 等 。3、 心 血 管 反 应 严 重 ： 可 致 心 律 失 常 ， 如 传 导 阻 滞 ， 窦 房 结 功 能 障 碍 ， 加 重心 衰 等 。二 、 II 类 药 肾 上 腺 素 受 体 阻 断 药普 萘 洛 尔 （ propranolol, 心

45、 得 安 ）特 点 及 应 用 1、 阻 断 受 体 、 抑 制 交 感 神 经 兴 奋 时 的 各 种 作 用 。 如 抑 制 窦 房 结 、 心 房 、浦 肯 野 纡 维 自 律 性 ， 此 作 用 在 情 绪 激 动 时 明 显 ， 也 能 抑 制 儿 茶 酚 胺 所 致的 晚 后 除 极 而 防 止 触 发 活 动 。2、 大 剂 量 膜 稳 定 作 用 。 可 降 低 0 相 上 升 速 度 ， 明 显 减 慢 传 导 。 对 窦 房 结ERP 有 明 显 的 延 长 作 用 。3、 适 用 于 室 上 性 心 律 失 常 ， 尤 其 对 交 感 神 经 兴 奋 有 关 的 各 种

46、室 上 性 心 律失 常 较 好 。 对 运 动 、 情 绪 激 动 、 甲 亢 、 嗜 铬 细 胞 瘤 、 折 返 性 室 上 性 心 动过 速 均 有 效 。美 托 洛 尔 (metoprolol)特 点 及 应 用 1、 选 择 性 1 受 体 阻 断 药 ， 作 用 似 普 萘 洛 尔 较 弱 对 儿 茶 酚 胺 诱 发 的 室 性 、室 上 性 心 律 失 常 疗 效 较 好 。2、 主 用 于 治 疗 高 血 压 、 心 绞 痛 、 心 肌 梗 死 等 引 起 的 严 重 心 律 失 常 。艾 司 洛 尔 (esmolol)为 短 效 受 体 阻 断 药 ， 主 用 于 室 上 性

47、 心 律 失 常 ， 可 减 慢 心 房 纤 颤 和 心 房扑 动 的 心 室 率 ， 减 少 心 肌 耗 氧 量 ， 缩 小 心 肌 梗 死 面 积 。三 、 III 类 药 选 择 性 延 长 复 极 的 药 物胺 碘 酮 （ amiodarone,乙 胺 碘 呋 酮 ）广 谱 、 安 全 、 有 效 、 持 久 。药 理 作 用 阻 滞 Na+、 K+通 道 。 阻 断 、 受 体 及 T3、 T4 与 其 受 体 结 合 。1、 降 低 窦 房 节 和 浦 氏 纤 维 的 自 律 性 。 抑 制 Na+、 K+通 道 ， 阻 断 有 关 。2、 减 慢 房 室 结 和 浦 氏 纤 维

48、的 传 导 速 度 。 心 室 心 房 作 用 。3、 延 长 心 房 肌 和 浦 氏 纤 维 的 APD 和 ERP， 与 抑 制 K+、 对 抗 T3、 T4 与 受体 结 合 有 关 。4、 松 弛 血 管 平 滑 肌 、 扩 张 冠 状 A、 降 低 外 周 阻 力 、 降 低 心 肌 耗 氧 量 ， 保护 缺 血 心 肌 。临 床 应 用 各 种 室 上 性 及 室 性 心 律 失 常 均 有 很 好 疗 效 。不 良 反 应 与 剂 量 、 给 药 时 间 成 正 比 。1、 过 量 主 要 是 心 动 过 缓 ， 也 有 尖 端 扭 转 型 室 性 心 动 过 速 、 室 颤 。2、 长 期 用 角 膜 微 粒 沉 淀 ， 面 部 色 素 沉 着 ， 严 重 而 又 罕 见 为 肺 间 质 纤 维 化改 变 。3、 对 碘 过 敏 不 用 ， 久 用 应 检 查 甲 状 腺 功 能 ， 测 T3、 T4 血 浓 度 。索 他 洛 尔 (sotalol)特 点 及 应 用 1、 为 选 择 性 阻 断 钾 通 道 药 ， 非 选 择 阻 断 受 体 。2、 延 长 APD、 ERP 对 传 导 无 影 响 。3、 用 于 各 种 心 律 失 常 。4、 不 良 反 应 发 生 率 较 低 ， 也