1、主动脉璧间血肿护理查房参加人员：心外科实习生及带教老师,目录： 1、相关知识2、病史汇报3、护理4、出院指导,患者病例汇报,相关知识,主动脉壁间血肿（intramural hemorrhage and hematoma,IMH）指主动脉壁内出血或主动脉壁内局限血肿形成.没有主动脉夹层的内膜片，无真假两腔，不与主动脉腔相通连，增厚的主动脉壁呈新月形或环形5mm。是一种特殊类型的主动脉夹层。1920年Krukenberg首先描述IMH为“夹层没有内膜破口”,流行病学,约8-15%的急性主动脉综合征是主动脉壁间血肿，通过各种影像检查发现疑诊主动脉夹层的病人中壁间出血和血肿的比例约10-30%，诊断主
2、动脉夹层的病人中尸解10%为壁间血肿 多见于老年人（平均年龄70岁），伴长期高血压和高血压合并症，如卒中和腹主动脉瘤，而典型夹层病人更年轻些（平均56岁） 和典型夹层一样，男性多于女性,病 因：,主动脉中层囊性坏死和滋养血管破裂或“主动脉壁梗塞”，血液溢出至中膜外层靠近外膜的部分， 斑块破裂 高血压、胸部钝击伤和巨细胞性动脉炎 其他如糖尿病、妊娠、大量连续的吸烟史或腹主动脉疾病等也常见于IMH病人，慢性高血压（84%）和马凡综合征（12%）是两个主要相关因素其发病原因是多因素的,发 病 机 理：,IMH与AD同样具有破裂的倾向。IMH不同于AD的是：主动脉内膜完整，在主动脉管腔与血肿之间没有直
3、接的血流交通。IMH最终多会进展为AD，但是其中确切的机理还不是很清楚。综合起来有两种情况:没有主动脉壁内膜的中断，由主动脉壁内滋养血管的自发破裂形成；由于动脉粥样斑块的内膜碎裂和穿透溃疡邻近出血，在动脉壁中层蔓延形成。高血压及主动脉壁的粥样硬化改变被认为是最主要的易感因素。,病理特点：在病理学特点上，IMH与AD是不同的：IMH位于中膜与外膜之间，无内膜破裂，内膜可有或无动脉粥样硬化改变。血肿的存在将使主动脉管壁更加脆弱而易破裂，当其向内破裂时将形成典型的AD，向外扩张形成动脉瘤，严重者可向外破裂穿通主动脉壁。,分型： 目前把AD的Stanford分型运用于IMH分型中Stanford A型
4、：累及升主动脉 Stanford B型：未累及升主动脉,仅累及胸主动脉及以远主动脉的,临 床 表 现：和典型夹层一样，几乎所有病人都有相同表现 突发的急性胸或背痛，部分病人表现为腹痛，其疼痛可以表现为锐性的切割样痛、撕裂样痛或钝痛，病人对疼痛的描述可能因人而异，（主动脉夹层病人疼痛的特点在于其转移或扩展性胸痛。）在最初疼痛后可能会随之一个无痛阶段，持续几小时到几天，然后部分病人再次疼痛。这种无痛间隔后的复发疼痛是一个不祥之兆，通常预示即将破裂。个别病人无症状,伴 随 症 状：高血压 (但有25%的病人收缩压100mmHg，低血压和休克由急性严重主动脉瓣返流或夹层破裂、心包填塞或左室功能不全造成
5、) 约42%的IMH病人有主动脉返流，查体可以发现舒张期心脏杂音 心包渗出见于60%到100%升主动脉受累病人 胸膜渗出见于47%到50%的病人 可以有主动脉周围或纵隔渗出,辅 助 检 查： IMH诊断的确立主要依靠影像学检查CTMRITTE（经胸超声心动图）TEE（经食道超声）血管内超声主动脉造影,辅 助 检 查 ： IMH在CT表现 CT下壁间血肿定义为新月形或环行主动脉壁增厚0.5cm，可伴有内膜钙化斑内移 分层的外观纵向延伸1-20cm，无内膜片或内膜裂口 新鲜的壁间血肿密度强于临近主动脉壁，通常CT值在60-70HU 当部分或完全血栓形成则表现为密度增强的多层表现 增强CT可以清楚显
6、示新月形或环行增厚的主动脉壁 CT敏感性83-94%，特异性87-100%,辅助检查：TTE（经胸超声心动图）诊断敏感性35-80%，特异性39-96%。可以同时了解有无主动脉瓣返流。 超声多普勒可以辨别假腔内前向、后向或延迟血流。,辅助检查： TEE（经食道超声）诊断IMH的要点包括： 1.局部主动脉壁增厚； 2.壁间无回声腔； 3.没有夹层膜、交通血流或多普勒血流信号； 4.内膜钙化内移。 5.TEE诊断的敏感性为98%，特异性63-96%。 6.TEE主要的限制在于检查者的经验，检查范围限于胸主动脉和近端腹主动脉，腹腔干以下难以看到。食管静脉曲张者不能做。,辅助检查：血管内超声： IMH
7、表现为主动脉壁增厚，包括无回声区（造成主动脉壁分层的影像）或主动脉壁内回声不均匀的结构。,辅助检查主动脉造影： 由于没有内膜破口，所以主动脉造影对IMH的诊断意义不大，但仔细而全面的检查有助于我们排除主动脉溃疡或微小局限夹层继发的壁间血肿。,诊 断：主动脉壁间血肿的诊断主要根据影象学资料，主动脉壁因出血呈现分离的多层表现或主动脉壁增厚0.5cm。在断层影象上主动脉壁呈新月形或环形增厚改变。,治 疗：一般治疗 药物治疗介入治疗 手术治疗,治 疗：一般治疗 1、止痛：吗啡与镇静剂2、 血压监测3、减少体位变化,治 疗：药物治疗目的是降低左室收缩力，从而降低主动脉脉搏波的射血速度 ，在不影响生命器官
8、灌注的前提下血压降得越低越好。减低疼痛、控制血压和心率,治 疗： 药物治疗 除了那些血压低的病人，所有病人一旦考虑诊断急性主动脉综合症应立即开始静注抗高血压药物 目前主动脉夹层标准药物治疗是联合使用受体阻滞剂和血管扩张药（如硝普钠） 受体阻滞剂应当在硝普钠之前就开始应用，否则血管扩张引起反射儿茶酚胺释放增加，导致左室收缩力增强和主动脉射血速度增高，反而会加速夹层发展 拉贝洛尔是受体和受体拮抗剂，可以替代受体阻滞剂和硝普钠合用的方案,治 疗： 介入治疗主张：对疼痛、血压难以控制、假腔对真腔有一定压迫或有各种破裂先兆的型主动脉壁间血肿采取积极的腔内覆膜支架治疗。,手术治疗：一旦考虑诊断急性主动脉综
9、合症就应当将病人转入有介入或手术支持的医学中心如果出现下面的情况就应积极外科干预：1.在积极的内科治疗下疼痛不减轻或疼痛复发2.出现主动脉快速的局部扩张3.存在渗漏或者有破裂风险，特别是在原有主动脉瘤的基础上4.大的分支血管压迫 5.原有结缔组织异常,治 疗： 升主动脉受累因其内在的破裂、心包填塞、和冠状窦受压风险，通常被认为是外科手术的指征 远端IMH推荐严密观察、择期或急诊支架型人工血管植入,预 后：IMH的自然史和AD相似，并发症率和死亡率和受累部位有关。除了内膜破裂转变为AD破裂和/或急性心包填塞外，还可以向深部穿破主动脉壁导致破裂或假性动脉瘤形成。心包、胸腔或纵隔渗出非常重要，预示将
10、要破裂，应当积极干预,术前护理,一、大出血可能：与瘤体破裂有关。 预期目标：防止大出血。 护理措施：医嘱下病危通知并告知家属，建立危重病人护理记录单。加强巡视，告知病人绝对卧床休息，避免剧烈咳嗽。备好急救药械，随时做好抢救及急救手术的准备。 护理评价：大出血未发生。,术前护理,二、舒适的改变：与动脉缺血有关预期目标:疼痛缓解。,护理措施： 遵医嘱适当使用镇静止痛剂吗啡10 mg肌内注射，必要时46 h重复一次。协助患者采取舒适的体位，创造安静、整洁、空气清新的病房环境，增加家属的陪伴，轻柔有节律的按摩，转移注意力，使患者情绪放松。护理评价：疼痛缓解。,术前护理,三、恐惧、焦虑：与剧烈疼痛及无明
11、显诱因突然发病且症状较重有关。 预期目标：减轻恐惧、焦虑情绪 护理措施：根据患者的性格、人格特征、受教育程度、理解能力，给予心理疏导和关怀。 护理评价:恐惧、焦虑情绪减轻。,术前护理,四、便秘：与疾病需要绝对卧床休息有关 预期目标：缓解便秘。 护理措施：给予营养丰富、高纤维素、清淡易消化饮食；协助床上适当活动，保持大便通畅，必要时遵医嘱合理使用通便剂。 护理评价：便秘症状减轻。,术前护理,五、组织灌注量改变：与血液涡流、血管真腔狭窄有关 预期目标：改善组织灌注量。 护理措施：每4 h触摸并对比四肢动脉脉搏强弱，判断有无组织灌注不良。监测每小时尿量，每12 d检验尿常规、肾功，必要时行肾功能替代
12、治疗。 护理评价：组织灌注量得以改善。,术后护理,一、疼痛：与术后滤器放置有关。 预期护理：缓解疼痛。 护理措施：解除疼痛 适当使用镇静止痛剂吗啡10 mg肌内注射，必要时46 h重复一次。协助患者采取舒适的体位，创造安静、整洁、空气清新的病房环境，增加家属的陪伴，轻柔有节律的按摩，转移注意力，使患者情绪放松。 护理评价：疼痛缓解,术后护理,二、潜在并发症：有感染的危险，与伤口切口和自身抵抗力低有关。 预期目标：预防感染。 护理措施：术后常规使用抗菌素。病人出现高热应注意观察有无感染发生，注意病人有无胸痛、胸闷或腹痛现象。病室每日进行空气消毒，限制家属探视。 护理评价：没有发生感染。,术后护理
13、,三、舒适度改变：与长期卧床有关。 预期目标：使患者舒适。 护理措施：卧床期间定时给患者按摩下肢肌肉，协助患者进行肢体被动及主动功能锻炼。密切观察下肢皮肤颜色及温度、足背动脉搏动，有无肢体麻木、疼痛等症状，如出现栓塞应给予溶栓治疗。 护理评价：患者感觉舒适。,术后护理,四、恐惧、焦虑：与担心术后恢复有关。预期目标：减轻恐惧和焦虑情绪。 护理措施：告知患者既往成功病例的恢复情况，给予心理疏导和关怀，让家属多陪伴在患者身边。 护理评价：恐惧和焦虑情绪得以减轻。,出院指导,1用药： 按医嘱坚持服药，控制血压，不擅自调整剂量；2饮食 ： 嘱低盐、低脂、低胆固醇、高维生素、高蛋白饮食，并戒烟、酒，多食新鲜水果、蔬菜及富含粗纤维的食物，以保持大便通畅；3休息 ： 指导患者出院后以休息为主，活动量要循序渐进，注意劳逸结合，无从事重体力劳动及剧烈的体育运动；注意保暖，及时增减衣物防止感冒，避免剧烈咳嗽，用力排便，排尿和身体大幅度活动等,4心理： 指导患者学会自我调整心理状态，调控不良情绪，保持心情舒畅，避免情绪激动；5自我监测 ： 教会患者自测心率、脉搏、有条件者置血压计，定时测量； 6定期复诊 ： 若出现发热，皮下温降低足背动脉搏动消失；胸、腹、腰痛症状；口服抗凝药者出现出血倾向如：牙龈，鼻腔，口腔，等出血及皮肤淤血者应及时就诊；,
