1、病例分享,刘金波 心内科,一般情况,姓名:杨某 出生地:山东 性别:男 职业:在职 年龄:34岁 入院时间:2017-11-07 10:45 民族:汉族 记录时间:2017-11-07 10:59 婚况:已婚 病史陈述者:患者本人 发病节气:霜降,主诉：反复头晕、头痛7余年，加重1月余。 现病史：患者7年前发现血压升高，最高达180/100mmHg，但未规律用药治疗。1月前患者因出现颈部僵硬，于社区测血压达200/110mmHg，予“北京0号”1片“氨氯地平5mg bid”口服，症状缓解，血压降至160/100mmHg。后至青岛市中心医院心内科门诊就诊，予“代文、施慧达”口服降压，血压仍未达标
2、，现由门诊以“高血压”收入院，入院证见：患者头胀痛、头晕不适，偶有心慌，稍有乏力，全身疼痛不适，眠差，大小便可，喝水多，1年来体重减轻25Kg。,既往史：“冠心病”病史1月；“2型糖尿病、糖尿病肾病”病史1月；“高脂血症”病史1月；“真红细胞增多症？”病史1月；20年前“甲型肝炎”病史，否认手术、外伤及输血史。否认药物及食物过敏史，对酒精过敏。预防接种史随当地。,个人史、婚育史、家族史：吸烟史20年，平均每日1包。父亲因“心肌梗死”去世，生前患“糖尿病”、“高血压”；母亲健在，患“糖尿病”。,体格检查 T: 36.5P: 73次/分R:16 次/分 BP: 140/100 mmHg一般情况：口
3、唇微绀，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心率73次/分，律齐，心音可，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。腹软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音未叩出。肠鸣音正常。双下肢无凹陷性水肿。,辅助检查 2017-09-30 心脏彩超： 1.左室壁增厚2.主动脉瓣轻度返流3.肺动脉瓣轻度返流4.左房稍大伴左室舒张功能减低 青岛市中心医院。 2017-11-07 心电图： 1.窦性心律2.T波低平本院。 2017-11-07 随机血糖：15.9mmol/l本院。,入院诊断,中医诊断：头痛病(肝阳上亢，脉络瘀阻证) 西医诊断：1.原发性高血压（3级 极高危）2.高血压性心脏病？3
4、.冠状动脉粥样硬化性心脏病4 .2型糖尿病伴有血糖控制不佳糖尿病性前期肾病5 .高脂血症6 .真性红细胞增多症？,药物治疗,拜阿司匹灵 0.1qn 可定10mgqn 复代文1片qd 施慧达2.5mgbid 代文80mgqn 达美康60mgqd 拜糖平50mgtid 格华止0.5tid0.5qn 静滴阿魏酸钠,入院后检查,粪常规+OB、血常规、BNP、心肌酶、凝血机制、D-二聚体、甲功六项、肝功、肾功未见异常 尿常规二项：葡萄糖3+，蛋白质+-， 尿微量白蛋白172.5mg/l； 血脂：TG3.0mmol/l；TC3.68mmol/l；HDL-C0.85mmol/l；LDL-C1.47mmol/
5、l； 糖化血红蛋白：10.7%；,入院后完善检查,B超结果回示：脂肪肝（轻度）脾门处低回声 副脾？；双侧颈总动脉内膜欠光滑；心内结构未见明显异常；前列腺钙化灶；双侧股动脉及双侧腘动脉内膜欠光滑； 头部+胸部：1、颅脑CT平扫未见异常。 2、双肺纹理增多,提出问题,1.中青年高血压应排除继发性高血压可能？ 2.中青年高血压特点及药物选择？ 3.双上肢血压差较大，原因分析,继发性高血压的常见病因,肾性高血压：肾实质性、肾血管性、肾肿瘤 内分泌性疾病：嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症 心血管病变：主动脉缩窄、多发性大动脉炎 颅脑病变：肿瘤、外伤、脑干感染 其他：妊高征、药物（糖皮质激素）
6、,筛查对象,中、重度血压升高的年轻患者症状、体征或实验室检查有怀疑线索者降压药联合治疗效果差急进性和恶性高血压患者,病因：急、慢性肾小球肾炎糖尿病肾病慢性肾盂肾炎多囊肾和肾移植后等 发病机制： 肾单位大量丢失，导致水钠潴留和细胞外容量增加 RAAS激活与排钠激素减少 高血压又加重肾小球囊内压，加重肾脏病变,肾实质性高血压,肾实质性高血压,原发性高血压伴肾脏损害的鉴别,治疗： 严格控制钠盐摄入,3g/d 通常需要种以上降压药物联用，将血压控制在130/80mmHg以下 联合治疗方案应包括ACEI或ARB,肾实质性高血压,是单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压 病因： 多发性大动脉炎 肾动脉
7、纤维肌性发育不良 动脉粥样硬化 发病机制： 肾动脉狭窄导致肾脏缺血，激活RAAS,肾血管性高血压,诊断：临床表现为迅速进展或突然加重的高血压应疑及本病多有舒张压中、重度升高上腹部或背部肋脊角可闻及杂音静脉肾盂造影、多普勒超声、放射核素肾图有助于诊断肾动脉造影可明确诊断,肾血管性高血压,治疗：经皮肾动脉成形术手术治疗：血运重建；肾移植；肾切除药物治疗:不适宜上述治疗的可采用药物治疗双侧肾动脉狭窄、肾功能已受损或非狭窄侧肾功能较差的患者禁用ACEI或ARB,肾血管性高血压,病因及发病机理：肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多的醛固酮，导致水钠潴留所致 诊断：多数患者长期低血钾，有无力、周期性麻痹、烦渴、多
8、尿等症血压轻、中度升高实验室检查低血钾、高血钠、代碱血浆肾素活性降低，血尿醛固酮增多（醛固酮/肾素 ）超声、放射性核素、CT可确定病变性质和部位。 治疗：首选手术治疗肾上腺皮质增生术后仍需降压治疗，宜选择螺内酯和长效钙拮抗剂,原发性醛固酮增多症,发病机制：嗜铬细胞间歇或持续释放过多肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺 诊断：典型的发作表现为阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白此时血尿儿茶酚胺及其代谢产物VMA显著升高超声、放射性核素、CT或磁共振等可作定位诊断 治疗：首选手术治疗；不能手术者选用和受体阻滞剂联合降压,嗜铬细胞瘤,病因：先天性或多发性大动脉炎 诊断： 上肢血压增高而下肢血压不
9、高或反而降低，腹部听诊血管杂音 胸片见肋骨受侧支动脉侵蚀引起的切迹 主动脉造影可确定诊断 治疗：血管手术疗法,主动脉缩窄,中青年高血压,我国高血压患者当中的中青年比例持续上升 中青年高血压患者目前占高血压患者约2/3 中青年高血压达标率较低，低于老年患者 70%中青年高血压患者（18-55岁）合并2项心血管病危险因素,我国高血压患者当中的中青年比例持续上升,数据来源： 1. 中国高血压患者教育指南编撰委员会.中国医学前沿杂志(电子版).2014;6(3):78-110 2.American Journal of Hypertension Advance Access published Apr
10、il 3, 2014,2009年-2010年9月期间全国13个省市50,171 例数据统计分析,“现在高血压越来越年轻化，儿童和中青年高血压的患病率呈持续上升趋势”,2013年中国高血压患者教育指南1,25,* The difference between SBP and DBP proportional hazard regression coefficients, ie, (SBP) - (DBP), was estimated for each age group,Franklin SS, et al. Circulation 2001;103:1245-1249,冠心病事件风险中血压与
11、年龄相关性,2014 JNC8美国成人高血压治疗指南,对于年龄60岁的高血压患者，起始药物治疗目标是将DBP90 mmHg降低至DBP90 mmHg。(年龄30-59岁的患者：强烈推荐，A级；年龄18-29岁的患者：E级),NICE高血压指南2011,年龄55岁的高血压患者首选ARB或ACEI降压治疗,ASH/ISH高血压指南2013,年龄60岁的高血压患者首选ARB或ACEI降压治疗,权威高血压指南均推荐 RASI作为中青年高血压患者的首选药物,中青年高血压，及早强化降压，获益更多,一项入选425,325例20107岁、随访300万人-年的亚太地区人群队列研究发现，中青年（60岁）SBP每降
12、低10mmHg，卒中和缺血性心脏病获益分别是高龄人群（70岁）近2倍和3倍,事件风险降低,中青年高血压病生理机制： 更显著的RAAS激活,纳入原发性高血压100例，按照年龄分组，测量血浆肾素活性（PRA）和血管紧张素II水平。,Journal of Chinese Practical Diagnosis and Therapy, 2011,25(7):633-5.,英国高血压学会（BHS）高血压指南2004强调*：,高血压可大致分为低肾素和高肾素型，中青年人群（55岁）肾素水平高于老年,中国患者,30,患者比例(),超重和肥胖患者比例在中青年比例最高 代谢综合征的风险高,我国中青年人群高血压伴
13、有靶器官损害的比例高 超重和肥胖比例显著高于老年患者代谢综合征风险高,He L, et al. BMC Public Health. 2012 Jan 16;12:34.,31,肥胖和超重与高血压和胰岛素抵抗密切相关 代谢综合征风险高 动脉僵硬度高 心血管事件风险高,Hindawi Publishing Corporation BioMed Research International Volume 2014, Article ID 621437, 11 pages http:/dx.doi.org/10.1155/2014/621437,MI,CKD,卒中,肥胖、压力、糖尿病等也致使RAAS
14、高激活,多项指南一致推荐 RAASi是年轻高血压起始首选降压,ASH/ISH社区高血压指南 20132,无并发症、60岁的一级高血压患者（非黑人），首选ACEI或ARB起始降压 ACEI中高剂量起始治疗是完全可以接受的,英国高血压指南20111,推荐年龄55岁高血压患者起始ACEI 或 ARB降压,34,针对青年高血压患者我们应该采取 什么药物治疗策略？,对于年龄小于65岁的高血压患者推荐首选RASI抑制剂 首先选择RASI药物的起始剂量，观察1-2周后增加到最大剂量，如血压不达标则联合另外一类抗高血压药物的起始剂量到最大推荐剂量； 首先采取一种RASI药物的起始剂量，然后增加到少于最大推荐剂
15、量并增加另外一类抗高血压药物最后到最大剂量。,关于双上肢血压差较大,据柳叶刀2012年1月30日在线发表的一项Meta分析，如果患者双臂收缩压差值15 mmHg，可能提示患有无症状性外周血管疾病。 12%15%的受试者双臂收缩压差值介于1015 mmHg，且与外周血管疾病呈低敏感性和高特异性相关。 5项有关收缩压与有创性血管造影术检查结果相关性的研究显示，双臂收缩压差值10 mmHg与血压较低一侧锁骨下动脉狭窄呈高度相关。,无创性血管疾病评估研究汇总结果显示，双臂收缩压差值15 mmHg不仅与外周血管疾病(敏感性为15%，特异性为96%)，还与脑血管疾病(敏感性为8%，特异性为93%)以及心血管疾病和全因死亡率提高相关。 应将测量双臂血压差值应作为常规医疗检查的一部分，无论医生还是患者自测，最好测量双臂血压。,回看病历,1.完善肾血管彩超、肾上腺彩超、双上肢血管彩超，预约中 2.继续观察血压变化，调整降压药物，偏重RASS药物的调整,谢谢,
