1、心衰和低钠血症 Heart failure and hyponatremia,苏建培,心衰和低钠血症,心力衰竭 是由于心脏结构性或功能性疾病导致的一种临床综合征，由各种原因的初始心肌损害引起心室充盈和射血能力受损，最后表现为心室泵血功能低下。 低钠血症 是指血清钠135mmol/L，仅反映钠在血浆中浓度的降低，并不一定表示体内总钠量的丢失，总体钠可正常或稍高。 慢性心力衰竭发展到一定程度几乎均伴有电解质紊乱，低钠血症是较常见的一种。,1.病因,(1)丢失太多：长期大量使用利尿剂，发生电解质紊乱；加之出汗、恶心、呕吐、腹泻使血浆钠经肾脏、皮肤、消化道丢失。 (2)吸收减少：心衰长期限盐，低盐饮食
2、，加之胃肠道淤血，功能降低，钠吸收减少。 (3)急性和慢性心衰时，心排血量减少，肾脏灌注不足引起肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，血管紧张素及醛固酮分泌增加导致钠水潴留，引发稀释性低钠血症。 (4)低蛋白血症：心衰多合并低蛋白血症，使胶体渗透压下降，出现低钠血症。,(5)长期肝淤血，肝功损伤，对体内产生的抗利尿激素和醛固酮灭活能力减弱，加重水潴留。 (6)血管紧张素及大量利尿剂刺激口渴中枢，饮用过多水，由此发生稀释性低钠血症。 (7)心衰发生低钾血症，细胞内外钾钠交换增多，加重低钠血症。 (8)医源性：使用大剂量利尿剂，单纯输注葡萄糖溶液，嘱低盐饮食。,2.低钠血症与心衰预后,(1)低钠血症危
3、害,（2）预后目前认为低钠血症是心衰终末阶段的特点之一，是影响患者心衰独立危险因素和预测因子。Panciroli提出治疗前低钠血症是心衰死亡的重要预测指标；Lee分析30多例病历认为低钠血症是最有说服力的死亡预测指标。,3.临床表现,临床表现的严重程度取决于血钠下降程度和速度 血钠130mmol/L 临床症状不明显。 血钠在125-130mmol/L 表现为胃肠道症状，恶心、呕吐。 血钠0.5mmol/（Lh)时，可很快出现抽、昏迷、呼吸停止、死亡。 慢性低钠血症（48h）由于脑细胞对渗透压适应，临床症状缺如或较轻。,4.治疗,1.区分真性低钠血症和稀释性低钠血症,2.治疗方案,（1）轻度低钠
4、血症 口服补钠 （2）中度低钠血症 静脉补钠为主，Na+125mmol/L时，停止补高渗钠改为等渗盐水，增加饮食含钠量。应限制液体量：水摄入量前1天尿量不显性失水（指通过肺和皮肤蒸发的水，一般成人男性约1200 ml，女性1000 ml ）。,（3）利尿剂抵抗时,静脉推注呋塞米40mg 10-40mg/h静滴（max600mg/d) or呋塞米短期联合小剂量多巴胺（2g/kgmin),甘露醇100-250ml缓慢静滴（2-3h）,血液透析,滴注1/2时予西地兰,20分钟后静推呋塞米,输注白蛋白或血浆；托伐普坦选择性血管加压素V2受体拮抗剂,小结,临床医生在治疗慢性心衰时应密切注意患者电解质，除血钾外，血钠情况往往会预示心衰的预后，是治疗心衰道路上的重要基石，应根据患者的全身情况不一味宣传低盐，应根据血钠水平和心功能决定治疗方案。,谢谢！,
