1、氮气窒息事故案例分析,一、事故经过,2006年1月1日，由于天然气原料供应不足，合成氨装置停车，系统进行吹扫、置换，并充氮保护。2月19日，合成氨车间在对装置检查过程中，发现火炬系统部分伴热管线有冻堵泄漏情况。,二、事故经过,2006年2月20日上午，建设集团化建公司所属球罐公司经理 马等4名员工，按照甲醇分公司合成氨车间要求，到该装置 检查火炬系统伴热管线冻堵泄漏情况，在查看卧式阻火器水封 罐蒸汽伴热管线时，发现水封罐地坑内存有约500mm深的积水， 又查看卧式阻火器水封罐内是否有泄漏。10时20分左右，拆卸开 水封罐人孔盖后，球罐公司项目副经理余在既不知道罐内有何 介质，又没有检测分析的情
2、况下，违章进入罐中，当即晕倒在罐内。 在人孔处的技术员赵发现余晕倒后，立即下到罐内救人， 随即晕倒在罐内。此时在罐上的马大喊快救人，并拿起绳子又 进入罐内救人，也晕倒在罐内。电焊工史见状立即跑去找人， 拨打了“120”和“119”电话，并向上级有关部门进行汇报。,消防队员和120救护人员将马等3人从罐内救出，抢救无效死亡，经法医鉴定，3人均为氮气窒息死亡。,二、事故经过,三、事故原因分析,1、直接原因,卧式阻火器水封罐内充满氮气，造成进入罐内马、余、赵窒息并迅速昏迷，导致死亡。,2、间接原因,（1）合成氨装置系统进行吹扫、置换并充氮保护后，卧式阻火器水封罐内充满氮气，施工单位项目副经理余违反安
3、全技术操作规程及执行标准中“进入容器、地沟等有限空间内进行施工作业，作业前应对易燃、易爆、有害气体进行分析并办理作业许可证，与容器相连的管道应采取隔离措施。作业时应佩戴相应的防护用具，配备足够的照明，并设专人监护。”的规定，在未对罐内介质进行检测，没有采取防护措施的情况下，违章进入罐内作业。,三、事故原因分析,2、间接原因,三、事故原因分析,（2）出现险情后，在未采取有效措施的情况下盲目进罐施救，导致事故扩大。,3、管理原因,三、事故原因分析,（1）临时性检维修项目生产组织混乱，安全责任不清。合成氨车间对这次临时性的检维修项目没有按照正常的检维修项目安排任务，没有下达书面检维修项目任务通知单，
4、没有对现场进行技术交底，也没有告知安全注意事项。,3、管理原因,三、事故原因分析,施工单位施工作业前未编制“两书一表”，建设单位也没有对施工单位的施工方案及“两书一表”进行审查。,3、管理原因,（2）建设单位现场管理混乱。合成氨车间对进入化工装置区人员管理不严格；火炬系统大门不锁，外来人员进入火炬系统，没有执行对外来人员无人登记、阻拦，整个施工作业无人监管，现场没有明显安全标识。,三、事故原因分析,3、管理原因,（3）施工单位规章制度执行不严格。人员安全意识淡薄，对施工作业过程中存在的危害没有进行识别、评估，未采取有效的风险控制和削减措施。没有执行“进入容器、地沟等有限空间内进行施工作业，作业
5、前应对易燃、易爆、有害气体进行分析并办理作业许可证。”的规定，在没有采取防护措施的情况下作业。,三、事故原因分析,3、管理原因,三、事故原因分析,（4）基层干部集体违章。球罐公司领导违章组织生产，违规进入罐内作业，盲目进行施救，导致事故的发生和扩大。合成氨车间领导对此次施工作业重视不够，违反规定，对现场失控漏管。,3、管理原因,三、事故原因分析,（5）对职工安全培训不到位。针对性的安全培训不到位，相关安全知识欠缺。由于对施工作业现场的情况不了解，对罐内介质情况不明，进罐作业和救援过程中都没有采取正确的防护措施。,四、事故教训,1、必须加大对基层管理人员的安全培训教育，尤其是基层干部，切实提高基
6、层干部的安全生产素质，落实安全生产责任，严肃处理基层干部违章，完善对基层干部的监督约束机制。,四、事故教训,2、化工装置和危险区域必须严格按照国家规定设置明显的警示标识。生产单位必须加强对外来人员进入危险区域的管理，按规定进行安全教育，做好出入登记，对施工作业现场要安排专人进行安全监管。,四、事故教训,3、必须强化施工现场的安全管理，严格执行各项安全规章制度，严格落实各项操作规程。对所有施工作业，尤其是临时检维修项目，生产单位和施工单位都要按照程序办事，对特殊作业必须办理作业许可。,四、事故教训,4、在涉及甲乙双方或多方的作业施工等作业时，必须制定施工方案，按程序对施工方案进行确认，明确各方责
7、任义务，确保安全施工。,四、事故教训,5、在施工作业前，必须切实加强风险评估管理、检维修方案管理，制定突发事故应急预案，对可能存在的危险源及作业风险要进行全面细致的辨识分析。生产单位要向施工作业方进行安全交底，施工单位要制定检修施工方案。,四、事故教训,6、必须严格落实各类作业票审批制度，加强各项作业的安全管理。进入有限空间作业要履行审批程序和手续，办理作业票。在施工作业开工前，要对制定的安全防范措施逐项进行检查确,认，确保施工作业场所满足施工作业安全条件、符合施工方案要求时，方可开工作业，并签字备案。生产单位要对施工作业项目的施工作业过程和各项规章制度的落实情况认真履行责任主体的义务，监管到
8、位。,四、事故教训,7、必须提高员工的应急能力，加强对员工的应急防护知识培训，大力提高员工的应急能力。在异常条件下能采取有效的应急救护措施，避免事故扩大。,一是要认真查找基层单位安全管理上存在的问题，加大对车间危险区域的安全管理力度，强化对生产检修过程的监督检查，贯彻落实各项安全生产规章制度，确保化工装置安全运行。,六、防范措施,二是要按照HSE管理体系要求，编制临时检修项目任务书，明确临时检修项目负责人，认真进行检修安全技术交底，编制和实施“两书一表”。,六、防范措施,三是要加强基层单位和建设项目的异体监督，派驻专职安全监督，确保严格履行安全管理程序和各项规章制度。,六、防范措施,四是要加大
9、对生产现场的管理力度，对危险、危害部位必须设置明显的警示标识，履行告知义务，防止外来人员进入危险区域受到伤害。,六、防范措施,五是查处施工过程中违章行为，特别是习惯性违章行为。杜绝生产组织的随意性，严格执行劳动纪律和操作规程，加大对违章行为的处罚力度，尤其是要严厉查处基层干部带头违章作业和违章指挥行为。,六、防范措施,氮气使用安全管理规范,Q/SY 13662011,氮气危害,经常有人因为氮气窒息在工作场所失去生命的案例。氮气究竟有什么危害？,管理要求,氮气的性质： 大气中的含量占 78.12% ； 氮气无色、无味、无嗅、无毒； 不能维持生命； 化学性质不活泼，惰性气体； 比空气稍轻（比重为0
10、.97）,管理要求,氮气危害的途径,氮气侵入人体的途径为吸入。空气中氮气含量过高（氧气浓 度下降到 19.5%以下时），使吸入氧气分压下降，引起缺氧窒息。 进入缺氧环境，动脉内的血液会在5-7秒内降到过低水平 接下来10-12秒人将晕厥 2-4分钟内得不到氧气及时补给将会造成死亡 吸入一口高浓度氮气（氮气浓度大于 90% ）就会发生惨剧（可迅速导致人员出现昏迷、呼吸心跳停止而致死亡。 ）,管理要求,缺氧的影响与症状表,管理要求,吸入浓度不太高的氮气时，可能引起胸闷、气短、疲软无力，继而有烦躁不安、极度兴奋、乱跑、叫喊、神情恍惚、步态不稳，可能进入昏睡或昏迷状态。 暴露于氮气危害环境中的人员，在
11、出现明显征兆或症状之前，其生命可能已处于危险状态，应立即脱离现场，移送至空气新鲜处，并迅速进行医疗救护。,管理要求,5.2 风险评估 5.2.1 使用和排放氮气应事先进行风险评估，评估应进行记录并存档。风险评估应至少包括以下内容： 人员处在氮气危害环境中的可能性； 正常情况和非正常情况下氮气排放的区域和方式； 受限空间、控制室、化验室和实验室等区域的氮气危害。,管理要求,一名技术人员重新安装阀门和管节时不幸倒下。参见图示虚线。,事故,技术人员面部正对着有氮气排出的法兰。,管理要求,5.2.2 如果工作场所存在潜在的氮气危害，应设置警示标识并提供足够的控制措施。这些措施可包括但不限于： 具有声光
12、报警功能的测氧仪； 强制通风系统； 警戒线或围栏； 通过上堵头、封头、加盲板等方式隔断氮气来源。,管理要求,5.3 使用要求 5.3.1 禁止使用氮气用于以下目的： 一般的表面清理（包括工艺区域、维修车间、室外工作区域、任何设备），除非工艺中要求使用氮气作为吹扫介质且进行了安全排放； 气动工具的驱动； 作为工艺、仪表的替代或备用气源，除非经过风险评估已确认所有潜在的危害，采取了风险削减和控制措施，并且有文件化的管理程序； 在可能有人存在的区域中进行工程应急、冷却或灭火。,管理要求,5.3.2 使用氮气前应得到批准(包括使用氮气作为压力测试介质)，且有相应的控制措施。 5.3.3 企业应定期对可
13、能处在氮气危害环境中工作的员工（包括承包商员工）进行培训，培训包括氮气的危害、相关作业安全要求、预防窒息和急救的知识等内容。 5.3.4 在使用氮气的作业场所应配备相应的防护用品和装备，并制定紧急情况下的应急措施。接触液态氮的操作人员还应进行皮肤和眼部等部位的防护。 5.3.5 日常工作中氮气使用的安全要求应在操作规程中说明。 5.3.6 氮气系统中的氮气瓶、管线、储罐、氮气取用连接点等应有统一、明显的标识。,管理要求,防止窒息的安全措施,充有惰性气体空间的通风口和开口，在合理条件下尽可能位于远离人员进出的地方。 在作业周围存在氮气可能造成缺氧,而你又有暴露于氮气的危险时，必须戴上空气呼吸器.
14、 所有的人特别是主管必须清楚地知道和氮气有关的危险, 确保在工作许可证上列出合适的防范措施并在施工现场强制执行. 需在靠近这些通风口和开口工作的人员必须经过适当的培训，能胜任工作并佩戴适当的呼吸器。,管理要求,5.3.7 在任何情况下氮气管线都不能与呼吸空气管道相互连接。 5.3.8 氮气取用连接点的接口优先采用螺纹管、双向接头和法兰连接，在下列情况时也可使用快速接头连接： 有文件化的使用管理程序； 配备统一的，并明显区别于其他公用工程连接点的快速接头。 5.3.9 报废的氮气系统应及时拆除。停用的氮气系统应及时移开，不能移开的，应进行有效隔离，使用末端必须封堵，并设置安全标识。,管理要求,5
15、.4 其他要求 5.4.1 使用氮气的实验室、化验室等密闭空间应保持良好的通风，配备具有声光报警功能的测氧仪，并在入口处设置安全标识。 5.4.2 对于可能有氮气存在的设备、容器，在所有可能的人员出入口处都应设置清晰可见的安全标识。 5.4.3 氮气瓶的储存和搬运应符合 Q/SY13652011 气瓶使用安全管理规范的要求。,管理要求,6 审核、偏离、培训和沟通 6.1 审核 集团公司和企业都应把氮气使用安全管理作为审核的一项重要内容，必要时可针对氮气使用安全管理组织专项审核。 6.2 偏离 企业依据本标准制定本单位氮气使用安全管理程序时发生的偏离，应报专业分公司批准；企业氮气使用安全管理程序执行时发生的偏离，应报企业主管领导批准。偏离应书面记录，其内容应包括支持偏离理由的相关事实。每一次授权偏离的时间不能超过一年。 6.3 培训和沟通 本标准应在集团公司范围内进行沟通。企业所有相关的管理、技术和操作人员都应接受培训。,审核、偏离、培训和沟通,氮气是一个沉默的杀手 请给予氮气的使用安全 应有的重视!,经验总结,规定巡检“动作” 刷上色环，明确标识氮气 将甩头做成法兰连接，不可以用皮管直接连接 用不锈钢箱体将公用站锁起来，使用单独申请 培训加强员工对氮气危害的认识 你的做法,
