1、 宫腔镜电切术操作手册(一)手术室设施及病人体位：1手术室：应较宽敞，手术台摆放在中央，手术台的头端供麻醉师活动及放置麻醉机、监护仪用。病人的右侧摆置有监视器、摄像机、录放机、液体膨宫机等设备的一个多层台车、器械台及 B 超仪，左侧放电源发生器及冷光源。墙壁插座至少 3 个以上，并有足够的功率，能满足手术用电的需要。2妇科手术台：应具备以下功能：(1)能随操作需要快速地改变病人体位，以适应电切时间受到限制的客观需要。(2)操作部位有足够的活动空间，以利电切术的顺利进行。(3)有齐全的引流收集灌流液系统，以适应电切术中大量应用液体的需要。(4)适应多种用途，可做任何妇科手术，以便发生意外时，可立
2、即改行开腹手术。3体位：取改良截石位：即腿由休息状态的膝盖支持，大腿与水平线呈 45*角，两腿尽量外展，以加大其间可利用空间。此体位较完全截石位腹腔内压力小，不影响呼吸，容易接近输卵管口。若同时做腹腔镜，则大腿与水平线呈 30 度角，以免影响腹腔镜操作。一般取头略低位。4灌流液的高度：与病人耻骨联合之间的距离在 100120cm，以保持一定的膨宫压力。若用自动膨宫机，可将压力调至平均动脉压水平。手术开始时，如肥厚子宫内膜或较大的黏膜下肌瘤占据了宫腔、纵隔的宫腔狭小或宫腔粘连，限制了灌流液进入官腔，视野不清，可提高瞬间的宫内压力，但只能是一过性。5切记打开进、出水开关，排净注膨宫液水管中的气体。
3、术时先启动连续灌流系统，使液体灌注并冲洗官腔内的组织碎屑及血液，有时较大的凝血块阻塞镜鞘，妨碍灌流液循环时，必须取出手柄和镜体或内鞘进行清理。待宫腔视野清晰后，连接电缆线即可开始手术。6目前常用的官腔内电切手术是单极电路循环，开启电源进行手术以前，切记检查连接在病人身上的回路电极，以保证电流有完整的循环通路。只能使用非电解质液体作膨宫介质。每次手术前都要准备一些备用的作用电极，以便组织碎屑粘附电极时及时更换，避免影响电极作用效果。更换下来的电极经清理后仍可继续使用。一般功率设置：电切为 80W，电凝为 60W。术中根据情况可适当调整。(二)术前准备1手术前 1 日的准备：(1)镜器消毒。(2)
4、手术前晚病人宫颈插扩张棒或海藻棒，以使术时宫颈软化和扩张。插管困难时，可用消炎痛栓 100mg 塞肛。2手术日的准备：早晨禁食，不排尿，以便于术中 B 超监护。3检查光学试管内的透明度，操作架的活动度，电源发生器是否工作，电缆负电极板的接头是否松动等。发现故障在术前及时检修，切割环应有一定数量的备份。(三)官腔镜子宫内膜切除术(TCRE)1适应证：(1)久治无效的异常子宫出血者(排除恶性疾患) 。(2)子宫 89 周妊娠大小，宫腔 1012cm 者。(3)黏膜下肌瘤 45cm 者。(4)无生育要求者。2禁忌证：(1)宫颈瘢痕，不能充分扩张者。(2)子宫屈度过大，宫腔镜不能进入宫底者。(3)生殖
5、道感染急性期者。(4)心、肝、肾功能衰竭急性期者。(5)对本术旨在解除症状，而非根治措施无良好心理承受力者。3手术时期的选择：(1)月经后，子宫内膜处于增生期，为手术的理想时期。(2)已做子宫内膜预处理者，非经期亦可施术。(3)如有不可控制的出血，可急诊施术。4手术步骤：(1)病人取截石位。常规 02505碘伏消毒外阴、阴道。对放宫颈扩张棒者，助手戴消毒手套进入阴道取出；可避免其他方法取出时宫颈扩张棒断裂，部分存留于官腔内的弊端。铺巾后，消毒尿道外口，插导尿管，向膀胱内注入灌流液(5 葡萄糖或 5甘露醇)适量充盈膀胱，使遮盖在子宫表面的肠管推向两侧。声束通过膀胱形成的透声窗，将子宫清晰地显示出
6、来。膀胱充盈的量因人而异，未施行过盆腔手术者，只需显示子宫体的上半部即可，行宫腔镜手术时，用宫颈钳将子宫向下牵拉即可暴露出宫底，不至因膀胱充盈过度而影响术者操作。施行过盆腔手术者，如有盆腔粘连，则宫颈钳向下牵拉子宫移动的幅度小，因此，膀胱充盈的量要较未施行过盆腔手术者稍多，以暴露出宫底为宜。(2)继而阴道和宫颈消毒，置人阴道窥器并用宫颈钳钳夹宫颈前唇，超声监护下探查官腔深度，随后逐号扩张宫颈内口至手术官腔镜能够置人，通常为101lmm。然后分别安装光源、灌流液导管、电缆导线( 表面经 75酒精擦拭)及操作手柄。若宫口紧，扩张困难，仅扩至 9mm，闭孔器应首先与鞘管一同插入宫颈，以便其前端进一步
7、扩张宫颈内口，一经进入官腔即可取出闭孑 L 器，然后置人镜体与手件部分进行操作。(3)子宫内膜过厚者可先吸宫。(4)切除子宫内膜应按一定的程序进行。首先用垂直环形电极切割宫底部，此处最难切，又易穿孔，因此必须谨慎操作。宫底又易很快被切下的碎片所遮盖，妨碍视线，故有人宁愿用滚球电极电凝宫底内膜，然后换环形电极做其余部分。用前斜 10角的环形电极切宫底，后斜的环形电极切剩余官腔。术中应准备一两支适合处理宫底和宫角的环形电极，在两角之间切除的子宫内膜呈碎片状，注意不要将环形电极向肌层推得过深，尤其在切过肌层最薄的两角时，切宫角时每次浅些削刮，直至切净所有内膜，比一次深切穿孑 L 的危险少。(5)处理
8、完宫底，改用 90环形电极切割宫体。先将环形电极推出镜鞘伸至远处，然后按切除深浅或长短距离要求，由远及近地做平行方向切割，先行带鞘回拉顺行切除，然后缓慢放松手柄弹簧，环形电极移人镜鞘内，再放开踏脚，将组织完全切割下来。对于初学者，环形电极的移动限制在 25em 以内，自 9 点开始反时针方向系统切割子宫内膜，首先切净上 13，之后中 13，如做全部子宫内膜切除，则切除下 13 直至宫颈管。技术十分娴熟时，亦可通过移动电切镜增加切割的长度，白宫底部开始到子宫峡部，每次将切除的组织条立即带出。(6)切除子宫壁的内膜，最好先处理后壁，因为切除的碎屑易聚集于此而渐被覆盖，虽然碎屑可自腔内一片片取出，但
9、灌流液要从宫颈口流出，每次宫腔的膨胀和塌陷都会引起子宫出血，妨碍宫腔镜的视线，不如将碎屑留在官腔，推向宫底部，直至手术终了。(7)切除的深度取决于子宫内膜的厚度，目的是切至内膜下 23mm 的浅肌层，此深度足以切净除扩展极深者外的全部子宫内膜，又不至切到较大的血管。如子宫内膜曾经过预处理，一般很少需要一次以上的切割，即可达到预期的深度；如子宫内膜较厚，可在电切后再用滚球电极电凝一遍，可以提高疗效。同时切除lcm 者)。(3)术后 8 周禁房事。(4)术后应用人工周期治疗 3 个月。(七)官腔镜宫腔粘连切除术(TCBA)1适应证：有症状的宫腔粘连者。2术前准备：手术应在月经干净后 37 日施术。
10、粘连严重者，在腹腔镜监护下进行。术前 1 日下午 4 时口服液体石蜡 30ml。术前晚餐进半流质饮食；晚7 时放置宫颈扩张棒，如插入宫颈扩张棒有困难，可插细导尿管或海藻棒以软化宫颈。术晨禁食、水。手术当日应预防应用抗生素。3手术步骤：(1)有腹腔镜监护者全身麻醉成功后，病人取截石位，常规消毒腹腔镜手术野，取出阴道内所置宫颈扩张棒或海藻棒，并以 02505碘伏消毒外阴、阴道。(2)在病人臀部或大腿部(肌肉丰富的地方) 贴好电极负极板，打开电极开关。将腹腔镜电切和电凝功率均调至 30W。宫腔镜电切功率调至 80W，电凝功率调至60W。(3)铺手术巾、单后，先行腹腔镜检查，了解病人子宫位置、大小，如
11、发现盆腔粘连情况，则一并行腹腔镜盆腔粘连松解术。(4)术者在 B 超监护下向膀胱内注入适量的液体，以便获得清晰的子宫 B 超图像。助手将膨宫液管、摄像头、电缆线表面用 75酒精擦拭 2 遍后，安装在官腔电切镜手柄上。(5)官腔电切镜切除法：先观察粘连形状、 位置。对膜样粘连只需用诊断性官腔镜的尖端推压进行分离，不一定需要扩张宫颈，此法适用于新鲜粘连或陈旧的宫颈内口粘连。对波及宫底和宫腔两侧壁的陈旧、复杂粘连，则需要在官腔镜下用微型剪、环形电极切除。对于宫腔形状基本正常的横向或纵向粘连带，可在 B 超监护下以环形电极直接切除。必要时可逆行切除粘连带，从而恢复子宫腔正常的形状。当官腔全部闭锁或官腔
12、形状严重失常时，应白宫颈内口处进行分离，直至打开一个新的官腔。手术的目的在于最大限度恢复官腔正常形状。可先用针状电极做官腔切开术，再在 B 超监护下以适宜置人的 7mm 或 8mm 电切镜顺行或逆行切除粘连组织，逐步扩大官腔，直至宫底，并游离出宫角部；也可用前倾式环形电极直接分离或切除粘连。如有出血，可进行选择性的电凝止血。若存在广泛粘连，要警惕子宫穿孔。术终将镜体退至子宫内口处，观察官腔的对称性。(6)对于官腔粘连致宫壁瘢痕化，使官腔狭小，无月经者，可用针状电极沿子宫长轴划开 45 条，使宫腔扩大，在术后激素治疗下，恢复月经周期。(7)在腹腔镜监护下，官腔注入美蓝溶液，做输卵管染色通畅试验。
13、(8)宫腔镜剪刀分离法：用可弯曲的半硬剪或硬剪白宫腔中央分离粘连，使宫腔扩大。当官腔全部闭锁时，应白宫颈内口处进行分离，直至打开一个新的官腔，游离出宫角部。较厚的连续粘连组织不易分离，也不易切除，可用锐利活检钳逐步打开宫腔，使宫腔对称；若存在广泛粘连，要警惕子宫穿孔。手术结束时，经宫颈注入稀释美蓝液，检测输卵管通畅度。(9)术后宫腔放置 IUD。4术后注意事项：(1)术后 13 日可能有些下腹痛。术后休息 2 周。预防性使用抗生素。(2)官腔内放置的 IUD 于术后 2 个月后取出，同时行官腔镜检查以了解官腔内情况，必要时再次手术治疗。(3)术后 8 周禁房事。(4)术后应用人工周期治疗 3
14、个月。(八)官腔镜官腔内异物取出术(TCRF)1宫腔内常见异物官腔内常见异物包括：IUD、胚物、胎骨、存留的缝线等。(1)IUD：1)适应证：以下情况均需借助官腔镜取出或 B 超监护下官腔镜取出。aIUD 尾丝拉断，宫颈、官腔狭窄或粘连。b盲视取出困难疑 IUD 嵌顿、仅取出部分 IUD 而部分 IUD 断片宫内残留。c可逆性输卵管节育器深嵌于宫角或残留时。d绝经期妇女，绝经时间越长，生殖器官萎缩越严重，取 IUD 的困难程度越大，也易导致感染。2)取出方法：a官腔治疗镜配有鳄鱼嘴钳、异物钳等，可在直视下夹取异物。如力度不够或有嵌顿，则需换手术宫腔镜，用开放式环形电极套人不锈钢圈丝之间钩出。b
15、.如 IUD 嵌顿人宫壁内，穿过肌瘤或套于肌瘤上，则用环形电极切开嵌顿环周围的肌壁或切除肌瘤后取出，或在 B 超定位下夹出。c嵌顿深者，则需同时腹腔镜检查，以确定 IUD 是否已经穿出子宫浆膜层。d可逆性输卵管节育器的弹簧及尾丝常深嵌于输卵管口及子宫角内，一旦尾丝拉断，则取出极为困难。需用 21Fr 手术官腔镜，配关闭型电极，伸人宫角取出，或在其侧方放人取环钩或长弯血管钳，在电切镜的直视下钩出或夹出尾丝。(2)胚物残留：过期流产、不全流产、粘连胎盘、植入胎盘等胚物存留在官腔内可引起官腔粘连、闭经或不规则出血。诊刮可能刮不净残留的胚物或因粘连探不到胚物。宫腔镜诊断并定位活检证实为胚物残留后，可在
16、 B 超监护下用环形电极将胚物刮出或切除，取出的组织送病理学检查。此法处理胚物残留操作容易，手术时间短，定位准确，可完全取出残留胚物，明显优于常规诊刮。(3)残留胎骨：流产后胎骨残留是罕见的并发症。做大月份人工流产时，有时会发生胎骨残留，常造成出血或继发不孕。有时残留胎骨可占据宫腔的大部分，HSG 无所发现，B 超可见官腔内有强回声光点，官腔镜可以直接观察到残留的胎骨。在腹部超声监护下，用官腔镜的活检钳或环形电极将胎骨取出。新鲜的胎骨残留较易用官腔镜取出；嵌顿于肌层的胎骨残片不能完全取出。因未取净嵌顿胎骨者术后有可能妊娠，故不必强求取净嵌入肌壁的胎骨，以免夹取时致子宫穿孔。(4)存留的缝合线：
17、剖宫产或子宫体切除手术中用不吸收丝线缝合时，有时官腔镜检查可于宫颈内口处看到残留的丝线头或丝线结，此异物可能引起子宫内膜出血或炎症。宫腔镜下可用鳄鱼嘴钳钳抓取出，或用环形电极将残留的丝线头或丝线结带人镜鞘内夹出。2,TCRF 术的监护取宫腔异物时均需精确定位，取出时注意防止子宫穿孔，故手术应在 B 超和(或)腹腔镜的监护下进行。(1)经腹 B 超监护：采用经腹超声双相或三相对比法监护，对子宫探针、扩宫器和官腔镜的置入均有导向作用，避免子宫穿孑 L。 B 超监护可提示宫内异物的位置、大小及数目，尤其对嵌入宫壁的异物，可定位并了解异物嵌入的深度，决定取出异物的方法为切除、划开、夹带还是钳取；发现埋
18、藏在子宫内膜层或肌层的胎骨或小 IUD 断片及断钩；均为宫腔镜或腹腔镜监护所不能替代。术时B 超可引导官腔镜环形电极在官腔内的操作，电极切除组织后，其基底受热脱水，形成强回声，可引导切除宫颈、宫腔粘连的方向，提示和监护切割深度；判断是否取净嵌入的异物。在取出残留胎骨或金属残片 IUD 术中，因胎骨和金属残片均为强回声，受分辨力的影响，B 超不易区别电极形成的强回声与残留胎骨和金属残片，是为其不足。但 B 超监护无创，费用低，简便，是最常用和有效的监护方法。(2)腹腔镜监护：腹腔镜监护可直接观察子宫表面的变化，如子宫壁透亮或浆膜面起水泡，均预示子宫即将穿孔。一旦子宫穿孔，腹腔镜可发现创口，并且及
19、时电凝止血和缝合修复子宫创面，以上各点均为 B 超所不及。与 B 超相比，腹腔镜监护不能提示宫腔情况，不能引导官腔内的操作，不能显示术时子宫壁厚度的变化，故必须与官腔镜同时联合应用。腹腔镜属有创操作，费用高，TCRF术发生子宫穿孔者毕竟甚少，因此，对有子宫穿孔高危因素者方可选择腹腔镜监护。(3)腹腔镜超声监护：腹腔镜超声的分辨率高于 B 超。操作方法是先建立气腹，置人腹腔镜，盆腔注入生理盐水 200300ml，在腹腔镜直视下将腹腔镜超声探头(Sharplan 探头扇扫范围 180、频率 8mHz、直径 10mm、探测深度达 6cm)经脐部或下腹侧方的套管插入腹腔，游离扫查子宫，腹腔镜和超声图像
20、经混合器同时在监视器上显示，有助于精确了解子宫的形态、大小，辨认病变及切割范围，对 TCRF 手术病人可准确定位微小病灶，发现或排除侵入宫壁的病变和嵌入宫壁的异物，又能避免肠气的影响。既可经腹腔镜观察子宫的外观，又可经腹腔镜超声监护官腔内的操作。腹腔镜超声所具有的高频探头提高了对组织的穿透力，可观察到粘连组织，粘连后形成的死腔，区别钙化灶和残留胎骨，区别电切肌壁后形成的强回声和宫内残环或胎骨。有助于明确诊断，又可准确监护手术过程。因腹腔镜超声为有创操作，故只能在需要同时做腹腔镜检查或经腹和经阴道超声均难以确诊时应用。(九)宫腔镜宫颈电切术 (TCRC)1术前准备：(1)在月经干净 37 天施术
21、，术晨禁食。(2)宫颈炎急性炎症期，一般局部应用药物(如爱宝疗栓、康复特栓剂)治疗 24周，控制急性炎症后施术。2手术步骤：(1)病人取截石位，常规 02505碘伏消毒外阴、阴道，铺巾。在病人臀部或大腿部(肌肉丰富的地方)贴好电极负极板，打开电箱开关，将电切功率调至 60W，电凝功率调至 40W。(2)将膨宫液管、摄像头、电缆线表面用 75酒精擦拭 2 遍后，安装在电刀手柄上。(3)碘伏棉棒消毒宫颈管，检查宫颈病变，结合术前 CCT 或 TCT 结果以及宫颈活检结果，决定切除范围。对于 CIN 病人，宫颈涂 25碘酊，判断宫颈病变的危险部位，切割下组织与其他组织分开送病检，必要时分点送检。(4
22、)一般切割范围超过正常组织 1mm，切割理想深度为 7mm。若同时存在颈管息肉样增生或息肉，应在官腔镜直视下切割。对于 CIN2、CIN3 病变直径25cm 者，应采用冷刀锥切。*(5)将环形电极全部推出。切割前唇时，以阴道窥器后叶为支点；切割后唇时，常无确切支点。(6)切割通常自 6 点开始，顺时针方向进行(若自前唇开始切割，遇多量出血时将影响后唇切割)。先启动踏脚，并在手中感觉到有切割作用时，再移动切割的手柄或弹簧，顺势将组织按需要切除的深度切下，环形电极移人镜鞘内，再放开踏脚，将组织完全切割下来。由内向外“弧形切割” ，切割速度不应过快，否则所使用的凝切混合电流中的电凝作用不能很好发挥功
23、能，引起出血。原则上尽量在直视下用环形电极电凝出血点止血，创面渗血可用滚球电极电凝止血。遇糜烂重、充血的宫颈，可先用滚球电极电凝宫颈后，换环形电极切割，以减少出血。有时表面光滑的上皮下存在多发那囊，切割可适当外延，破坏那囊，使治疗更彻底。(7)切割后宫颈呈“浅坛状”或“蘑菇头”状。3术后注意事项：(1)术后 13 日可能有些下腹痛，建议术后休息 2 周，少活动。(2)术后 23 周阴道分泌物为血性，为痂皮脱落出血。(3)术后创面渗出，阴道分泌物增多，约持续 4 周左右。(4)一般术后 8 周创面完全愈合，此前禁房事。(5)出血多于月经量时，应做阴道检查。如创面有活动性出血，可在创面局部放置碘仿
24、纱条压迫止血，最长可放置 1 周后取出。若仍不能止血，宫腔镜直视下电凝止血，同时给予止血药；并给予抗生素预防感染。官腔粘连(intrauterineadhesion，IUA)由近期妊娠子宫损伤后瘢痕所致。 90以上的宫腔粘连由刮宫引起，创伤经常发生在产后或流产后 14 周因过量出血需刮宫者。在此易感期，任何创伤都可引起子宫内膜基底层的脱落，导致子宫壁互相粘着，形成永久性的粘连、子宫腔变形和对称性消失。罕见情况下，腹部子宫成形术或肌瘤剔除术缝合错位，术后可引起宫腔粘连。IUA 可能引起痛经，干扰正常生育和月经模式，其治疗方法为手术分离或切除粘连。过去通常采用盲视法，如刮宫、探针或扩张棒分离宫腔粘
25、连等，如此盲目的宫腔粘连分离，不仅不能获得满意的临床效果，而且术后妊娠结果也令人失望。也有通过子宫切开术，在直视下进行粘连分离，但术后效果不佳，现多已摒弃。宫腔镜官腔粘连切除术(transeerviealresection。fadhesions，TCRA)是在直视下有针对性地分离或切除宫腔粘连，使病人术后恢复正常月经周期，可改善与提高妊娠及分娩结果，因而已成为治疗官腔粘连的标准方法。(一)宫腔粘连的分类官腔粘连的形式和坚韧度各异，有的限局，有的广泛，有的薄而软，有的肥厚而致密(图 9-61)，粘连带含有大量的肌纤维或结缔组织成分。宫腔封闭的范围和类型与损伤范围密切相关，可局部或全部封闭官腔。坚
26、韧度常取决于粘连形成时间的长短，陈旧的粘连已结缔组织化，故肥厚且致密。生殖预后与粘连类型和官腔闭锁的范围关系密切，因此，区分粘连是由子宫内膜组成，还是肌纤维或结缔组织组成，及官腔闭锁的程度十分重要。HSG 可估计宫腔闭锁的范围，但不能决定粘连的类型。官腔镜的视线轴是从子宫内口到子宫底，不能像HSG 那样从不同的轴线勾划出子宫腔的轮廓，所以官腔镜检查可估计粘连的类型，但难以估计宫腔闭锁的程度，因此，两种检查方法常联合应用。Valle 和Sciarra 依据 HSG 和官腔镜联合检查结果，将子宫粘连分为三度：轻度为膜样粘连，由基底层子宫内膜组成，宫腔局部或全部闭锁；中度为肌纤维粘连，较厚，仍被覆子宫内膜，分离时会出血，宫腔局部或全部闭锁。
