1、 等级医院评审材料十九 .输血管理与持续改进4191 落实中华人民共和国献血法 、 医疗机构临床用血管理办法（试行） 和临床输血技术规范等有关法律和规范，完善临床用血的组织管理。评审标准： 41911 建立临床输血管理委员会并履行工作职能。自评档次：【B】评审要点： 【】1有临床输血管理委员会，人员组成包括医疗管理、临床、输血、麻醉、护理、检验等相关专业的专家。2临床输血管理委员会有明确职责，至少应包括：（1）履行对本机构临床用血的规章制度审订职责，并监督实施；（2）监测、分析临床用血情况，推进临床合理用血；（3）推广血液保护及输血新技术，对医务人员进行临床用血管理法律法规、规章制度和临床合理
2、用血知识教育培训。3有明确的职能部门（如医务处）负责临床输血管理工作。资料目录：编号 目 录 备 注1 临床输血管理委员会职责与制度评审要点： 【】符合“”，并1输血管理委员会年度召开工作会议两次以上。记录齐全，内容充分。2履行对本机构临床用血的规章制度监督实施，指导临床用血，针对血液的来源、数量、质量进行血液保障安全性评估，调查分析临床用血不良事件及不良反应，提出干预和改进措施。3向公众宣传临床合理用血、无偿献血知识。资料目录：编号 目 录 备 注1 临床输血管理委员会会议记录薄等级医院评审材料2医院总值班、医务处制度检查记录、质控办病历检查记录、临床用血培训记录、输血科每日血液质量监控记录
3、、输血不良反应记录3 临床合理用血，无偿献血知识宣传资料45评审要点： 【】符合“” ，并有全院输血管理定期总结分析报告，持续改进输血工作，不断提高输血管理水平。资料目录：编号 目 录 备 注1 输血管理委员会工作总结和定期分析报告评审标准：41912 依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件。自评档次：【B】评审要点： 【】1有临床输血管理相关制度和实施细则。内容涵盖本机构输血管理的全过程。2对医务人员进行临床输血相关法律、法规、规章制度培训。资料目录：编号 目 录 备 注1 临床输血管理制度和实施细则 输血科文件 122 临床输血相关制度培训记录 输血科文件 17等级医院
4、评审材料3 临床各科室培训记录评审要点：【】符合“”，并1输血科和临床医务人员对输血相关制度知晓率 100%。2各科室按照输血管理制度的要求，开展输血管理工作，对存在问题有改进措施并得到落实。3职能部门进行督导检查，对存在问题进行追踪与改进成效评价，有记录。资料目录：编号 目 录 备 注1 输血科业务培训记录和相关制度考试试卷 输血科文件 172 临床科室输血管理持续改进记录 输血科文件 163 医疗总值班记录、医务处规章制度检查记录 OA 系统评审要点：【】符合“” ，并相关科室执行输血管理制度的要求，实际工作与制度要求符合率 100%。资料目录：编号 目 录 备 注评审标准：41913制定
5、医院用血计划，实行用血申请分级管理，建立临床用血评价公示制度。自评档次：【B】等级医院评审材料评审要点： 【】1制定本医疗机构临床用血计划。2医疗机构建立临床用血申请分级管理制度。3建立临床科室和医师临床用血评价及公示制度。资料目录：编号 目 录 备 注1 输血科临床用血计划 输血科文件 172 临床用血申请分级管理制度 输血科文件 173 临床科室和医师用血评价及公示制度 输血科文件 17评审要点：【】符合“”，并1对用血计划的实施进行考核和计划的符合性进行评价。2用血申请分级管理制度中指标明确，措施有效。3每季度对科室及医师用血评价公示。编号 目 录 备 注1 输血科用血计划表 输血科文件
6、 172 连云港市东方医院临床用血分级管理制度 输血科文件 173 临床用血月总结评价 输血科文件 17评审要点：【】符合“”，并用血分级管理规范，用血评价纳入科室、个人的绩效考核和全面考核。资料目录：等级医院评审材料编号 目 录 备 注1 临床用血考核记录 医务处2 连云港市东方医院临床用血分级管理制度 输血科文件 174192 设立输血科，具备为临床提供 24 小时服务的能力，满足临床工作需要，无非法自采、自供血液行为。评审标准：41921 有独立建制的输血科，职责明确并执行到位，开展质量与安全管理，持续改进输血工作。自评档次：A评审要点： 【】1根据医院的功能任务设置独立建制输血科，与临
7、床科室诊疗需求相称。2输血科工作职责明确，建立相应的工作制度与岗位职责，相关技术规范与操作规程。3由科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，负责医疗质量和安全管理。4建立输血科质量管理体系。5科室有明确的质量与安全管理计划和目标，并组织实施。6参与疑难输血病例的诊断、会诊与治疗，配合临床用血事件及输血不良反应的调查。7指导临床合理用血。资料目录：编号 目 录 备 注1 关于设立输血科及蒋玲同志任职的通知 输血科文件 22 输血科相关制度，岗位职责 输血科文件 10、12、3 输血科相关操作规范和规程 输血科文件 11、12、174 输血科质量管理小组及工作制度 输血科文件 15等
8、级医院评审材料5 质量与安全管理计划和目标 输血科文件 15编号 目 录 备 注6 输血科会诊制度 输血科文件 177 输血科不良反应登记、处理和回报制度 输血科文件 12评审要点：【】符合“”，并1科室人员熟悉本职相关制度、岗位职责、质量与安全管理目标，熟练掌握相关规范和规程。2主动征求临床对输血管理工作的意见和建议，定期对科室质量与安全管理进行总结分析，持续改进管理工作。资料目录：编号 目 录 备 注1 输血科业务培训记录 输血科文件 172 质量与安全管理总结分析报告 输血科文件 153 临床反馈抱怨记录 输血科文件4 输血科质量管理小组活动记录 输血科文件评审要点：【】符合“”，并运用
9、质量管理工具，开展质量与安全管理，持续改进质量与安全管理，确保建立的输血质量管理体系有效运行。资料目录：编号 目 录 备 注等级医院评审材料1 输血科持续改进记录 输血科文件 16评审标准：41922 输血科人员结构、房屋设施和仪器设备均符合规定要求。自评档次：【D】评审要点： 【】1输血科人员具备输血、检验、医疗、护理等专业知识，并接受输血相关理论和实践技能的培训和考核。2输血科主任应具有高级专业技术职称资格，从事输血技术工作五年以上，有丰富的输血相关专业知识及管理能力。3输血科工作人员无影响履行输血专业职责的疾病或者功能障碍。4输血科的房屋设置远离污染源，靠近手术室和病区，采光明亮、空气流
10、通，布局应符合卫生学要求，污染区与非污染区分开，至少应设置血液入库前的血液处置室、血液标本处理室、储血室、发血室、输血相容性检测实验室，值班室和资料保存室。5必备基本设备：26储血专用冰箱、-20以下专用低温冰箱、28试剂冰箱、28标本冰箱、血小板保存箱、溶浆机（血浆解冻箱） 、血型血清学离心机、标本离心机、恒温水浴箱、热合机、显微镜、传真机、专用取血箱、计算机及输血管理信息系统等。6血液保存环境条件符合规定。评审要点：【】符合“”，并1输血科实验室建筑与设施符合19489-2004 实验室生物安全通用要求 ，业务区域与生活区域分开，业务用房面积达到相关要求。2人员数量符合规定要求：输血科人员
11、配置与床位数或与年输血量参考比例为1：100（床）或 1：1000 单位（以红细胞成分计算） 。评审要点：【】符合“”，并1人员梯队建设合理。2有输血医师，并有输血医师培养计划。等级医院评审材料评审标准：41923具备为临床提供 24 小时供血服务的能力，满足临床工作需要。自评档次：【B】评审要点： 【】1制订临床用血储备计划，与指定供血单位签订供血协议。2有血液库存量的管理要求，能 24 小时为临床提供供血服务。3有应急用血的后勤（通信、人员、交通）保障能力。4无非法定渠道用血和自采、自供血液的行为。资料目录：编号 目 录 备 注1 供血协议 输血科文件 22 输血科血液库存预警制度 输血科
12、文件 203 血库库存管理制度 输血科文件 204 应急用血的后勤保障能力 OA 系统排班表评审要点：【】符合“”，并根据临床用血需求制订合理的用血计划和安全储血量，有特殊用血（如稀有血型）应急协调机制，确保急诊抢救用血。资料目录：编号 目 录 备 注1 血液应急供应预案 输血科文件 202 血库库存管理制度 输血科文件 20等级医院评审材料3 临床用血计划 输血科文件 174 紧急用血管理制度 输血科文件 17评审要点：【】符合“”，并能与血站建立血液库存预警机制，及时掌握预警信息，协调临床用血，临床对输血管理工作满意。资料目录：编号 目 录 备 注1 输血科血液库存预警制度 输血科文件 2
13、02 输血科血液库存管理制度 输血科文件 204193 加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应证，促进临床安全、有效、科学用血。评审标准：41931开展对临床医师输血知识的教育与培训，开展临床用血评价，促进临床合理用血。自评档次：B评审要点： 【】1为临床医护人员提供输血知识的教育与培训，每年至少一次。2医院有规定将临床医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定。等级医院评审材料资料目录：编号 目 录 备 注1 培训记录 输血科文件 172 临床科室和医师用血评价及公示制度 输血科文件 17评审要点：【】符合“” ，并1各临床科室每月对医师合理用血情况进行评价。2临床科室将医师合理
14、用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定管理。输血科每月对医师合理用血情况进行评价。资料目录：编号 目 录 备 注1 临床科室和医师用血评估 输血科文件 172 临床用血月总结评价 输血科文件 17评审要点：【】符合“” ，并主管部门每季度对各临床科室及医师合理用血情况进行评价，并用于科室质量管理评定和医师个人用血权限的认定。资料目录：编号 目 录 备 注评审标准：41932执行输血前相关检测规定，输血前向患者及其近亲属告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗知情同意书” 。自评档次：A等级医院评审材料评审要点： 【】1按照相关规定，对准备输血的患者进行血型及感染筛查（肝功能、乙肝五项、梅
15、毒抗体）的相关检测。2有相关规定要求医师向患者、近亲属或委托人充分说明使用血液成分的必要性、使用的风险和利弊及可选择的其他办法，并记录在病历中。（1）取得患者或委托人知情同意后，签署“输血治疗知情同意书” 。（2）同意书中须明确其他输血方式的选择权。（3）同意书中可明确同意输血次数。（4） 输血治疗知情同意书入病历保存。（5）因抢救生命垂危的患者等特殊情况需紧急输血，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后实施。3医院对特殊情况下的紧急输血有相关规定与批准流程。资料目录：编号 目 录 备 注1 临床科室和医师用血评估 输血科文件 172 临床紧急用血预案 输血科文
16、件 17评审要点：【】符合“”，并医务人员熟悉并严格执行该规定。资料目录：编号 目 录 备 注1 输血科业务培训记录 输血科文件 172 临床科室和医师用血评估 输血科文件 17评审要点：【】符合“” ，并1输血前检测率 100%。2输血治疗知情同意书签署率 100。等级医院评审材料资料目录：编号 目 录 备 注1 临床科室和医师用血评估 输血科文件 17评审标准：41933有临床用血前评估和用血后效果评价制度，严格掌握输血适应证，做到安全、有效、科学用血。自评档次：A评审要点： 【】1医院有根据患者病情和实验室检测指标进行输血指征综合评估的指标。2医院有用血后效果评价管理要求。3医院对输血适
17、应证有严格管理规定，定期评价与分析用血趋势。4医务人员掌握输血适应证相关规定，做到安全、有效、科学用血。资料目录：编号 目 录 备 注1 成分输血指南 输血科文件 172 临床用血评估及用血效果评价制度 输血科文件 173 输血科业务培训记录 输血科文件 17评审要点：【】符合“”，并1有输血前评估指征或检测指标落实情况督导检查，有记录。2成分输血率 100%达至相关要求。资料目录：等级医院评审材料编号 目 录 备 注1 临床科室和医师用血评估 输血科文件 172 东方医院输血科历年用血情况统计表 输血科文件 43 临床用血月总结评价 输血科文件 17评审要点：【】符合“”，并1输血前评估指征
18、或检测指标 100%符合规范要求。2用血适应证合格率 100%均达到相关标准。资料目录：编号 目 录 备 注1 临床科室和医师用血评估 输血科文件 17评审标准：41934医疗机构应当积极开展血液保护相关技术，建立自身输血、围手术期血液保护等输血技术管理制度。自评档次：评审要点： 【】1医院有开展自身输血、围手术期血液保护等输血技术的管理规定。2医院具备开展血液保护相关技术的设备条件。3医务人员掌握血液保护相关技术并能积极开展工作。评审要点：【】符合“” ，并1异体输血量与上年度用血量比较，其增长率低于住院患者（或手术台数）增长率。2自体输血率达到 25%。评审要点：等级医院评审材料【】符合“
19、” ，并1异体输血患者人均输血量与上年度用血量相比“零”增长。2自体输血率达到 35%。评审标准：41935 输血治疗病程记录完整详细。自评档次：A评审要点： 【】1医院有输血治疗病程记录的相关规范。（1）输血治疗病程记录完整详细，至少包括输血原因，输注成分、血型和数量，输注过程观察情况，有无输血不良反应等内容。（2）不同输血方式的选择与记录。（3）输血治疗后病程记录有输注效果评价的描述。（4）手术输血患者其手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中出血与输血量要完整一致；输血量与发血量一致。资料目录：编号 目 录 备 注1 临床科室和医师用血评估 输血科文件 17评审要点：【】符合“” ，并有
20、输血治疗病程记录质量的督导检查和改进措施。资料目录：编号 目 录 备 注1 临床科室和医师用血评估 输血科文件 17评审要点：等级医院评审材料【】符合“” ，并落实整改措施有成效，输血治疗病程记录 100%符合规范要求。资料目录：编号 目 录 备 注1 临床科室和医师用血评估 输血科文件 174194 开展血液全程管理，落实临床用血申请、申请审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。评审标准：41941 落实临床用血申请、申请审核制度，履行用血报批手续。自评档次：A评审要点： 【】1有输血申请审核登记和用血报批登记制度。（1）输血申请单审核率为 100%。（
21、2）大量用血报批审核率 100%。（3）用血的申请单格式规范、书写规范、信息记录完整。（4）临床单例患者用全血或红细胞超过 10履行报批手续，需要科室主任签名或输血科医师会诊同意，报医务科批准。2紧急用血必须履行补办报批手续。资料目录：编号 目 录 备 注1 临床用血审核制度及报批登记 输血科文件 172 临床输血管理 输血科文件 17评审要点：等级医院评审材料【】符合“” ，并职能部门和科室能按照制度和流程要求检查落实情况，定期提出总结分析和案例分析报告，对存在问题及时整改。资料目录：编号 目 录 备 注1 临床用血月总结评价 输血科文件 172 输血科质量管理会议记录 输血科文件评审要点：
22、【】符合“” ，并职能部门和科室落实整改措施，持续改进用血审核管理有成效。资料目录：编号 目 录 备 注1 临床用血月总结评价 输血科文件 172 输血科质量管理会议记录 输血科文件评审标准：41942建立输血管理信息系统，做好血液入库、贮存和发放管理。自评档次：A评审要点： 【】1有输血管理信息系统。2有血液库存管理制度，包括血液预订、接收核对、入库、贮存、出库及库存预警等内容。（1）血液的出入库记录完整率为 100%。（2）血液有效期内使用率为 100%。（3）用血的发血单、输血记录单格式和书写规范、信息记录完整。3有保证血液贮存、运输符合国家有关冷链控制的标准和要求。资料目录：等级医院评
23、审材料编号 目 录 备 注1 输血管理信息系统 输血科系统2 输血科学科库存管理制度 输血科文件 20评审要点：【】符合“” ，并1信息管理系统必须涵盖血液出入库及配发血的全过程。2库存预警方案实施有效。冷链控制有自动温控系统。资料目录：编号 目 录 备 注1 输血管理信息系统 输血科系统2 输血科学科库存管理制度 输血科文件 20评审要点：【】符合“”，并1信息管理系统包括全部输血人员信息、输血管理全过程（包括血液预订、医生申请及不良反应上报等）以及质量与安全管理等功能， 。2依据患者信息或血液信息追踪临床用血管理的规范性和输血不良反应。3. 建立区域内医院间的输血信息互联共享。资料目录：编
24、号 目 录 备 注1 输血管理信息系统 输血科系统2 输血科学科库存管理制度 输血科文件 20评审标准：41943建立输血标本采集流程，执行输血前核对制度。自评档次：B等级医院评审材料评审要点： 【】1有采集血标本的流程。2采集完成后必须核对标本标识与受血者是否相符。3输血前，按照规定的流程检查从输血科领出血液，做到准确无误。（1）血液发出前，必须核对用于输血的血液，其标签标记的血型与受血者的血型无误。（2）按规定检查领取的血液必须与输血记录单相符，确认受血者是否正确。（3）血液发出时必须附相容性检测的记录。（4）血液发出前，还要检查全血和成分血是否发生溶血、是否有细菌污染迹象，以及其他肉眼可
25、见的任何异常现象。4由输血科发血者和临床科室领血者共同按规定或流程执行核对。5有相关流程的培训与教育，并有记录。资料目录：编号 目 录 备 注1 临床标本采集、运送规程 输血科文件 172 输血核对查对制度 输血科文件 173 临床输血技术标准操作流程 输血科文件 174 输血流程培训记录 输血科文件 17评审要点：【】符合“” ，并输血科与临床科室按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。资料目录：编号 目 录 备 注1 输血科质量管理小组会议记录 输血科文件2 输血申请单登记本 输血科文件3 临床用血月总结评价 输血科文件 17评审要点：等级医院评审材料【】符合“” ，并职能部门
26、按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。4195 开展血液质量管理监控，制订、实施控制输血严重危害（SHOT） （输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。评审标准：41951 有血液贮存质量监测与信息反馈的制度。自评档次：B评审要点： 【】1有血液贮存质量监测与信息反馈的制度。2使用血液存放环境符合规定，有监测记录。（1）不同血型的全血、成分血分型分层存放或在不同冰箱存放，标识明显。（2）储血冰箱有不间断的温度监测与记录。（3）血液保存温度和保存期符合要求。（4）贮血冰箱定期消毒，记录保存完整。（5）贮血冰箱定期进行细菌监测，记录保存
27、完整。3输血器械符合国家标准， “三证”齐全。4血袋按规定保存、销毁，有记录。5一次性输血耗材进行无害化处理，有记录。资料目录：编号 目 录 备 注1 血液贮存质量检测规范 输血科文件 202 血库库存管理制度 输血科文件 203 血袋回收销毁记录 输血科文件 204 输血科医疗废物登记本 输血科文件 20评审要点：等级医院评审材料【】符合“” ，并科室能按照制度和流程要求，检查落实情况，对存在问题及时整改。资料目录：编号 目 录 备 注1 输血科质量管理小组会议记录 输血科文件评审要点：【】符合“” ，并职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。资料目录：编
28、号 目 录 备 注1 输血科质量管理小组会议记录 输血科文件评审标准：41952 有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。自评档次：B评审要点： 【】1医院有输血全过程的血液管理制度。（1）医院有明确规定的流程，确保患者输血过程中的安全。（2）输血前在患者的床旁由两名工作人员准确核对受血者和血液信息。（3）明确规定从发血到输血结束的最长时限。（4）制定使用输血器和辅助设备（如血液复温）的操作规范与流程。（5）在血液输注过程中不得添加任何药物。（6）输血中要监护输血过程，及时发现输血不良反应及时处理。（7）输血全过程的信息应及时记录于病历中。资料目录：等级医院评审材料编号 目 录 备
29、 注1 输血管理制度、操作及处理流程 输血科文件 172 临床输血流程及管理细则 输血科文件 173 输血科操作规程 输血科文件 154 输血不良反应处理程序 输血科文件 17评审要点：【】符合“” ，并科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。资料目录：编号 目 录 备 注1 输血科质量管理会议记录 输血科文件评审要点：【】符合“”，并职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。资料目录：编号 目 录 备 注1评审标准：41953 医院有应急用血预案，并能得到落实。自评档次：评审要点： 等级医院评审材料【】1医院有紧急用血预案，有具体保障措施。
30、（1）有紧急用血的应对预案。（2）有关键设备故障的应急措施。2相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。资料目录：编号 目 录 备 注1 连云港市东方医院紧急抢救配合性输血应急预案 输血科文件 17评审要点：【】符合“” ，并输血科能按照制度和流程要求检查落实情况，并有持续改进措施。资料目录：编号 目 录 备 注1 输血科质量管理小组会议记录 输血科文件评审要点：【】符合“” ，并紧急用血的执行情况（重点夜间、节假日） ，与医院规定的要求保持一致。资料目录：编号 目 录 备 注1 输血科质量管理小组会议记录 输血科文件评审标准：41954 有控制输血严重危害（SHOT）的方案与实施情况记录。自评档
31、次：A评审要点： 等级医院评审材料【】1有控制输血严重危害（SHOT）的预案，记录及时、规范。（1）监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反应症状。（2）有确定识别输血不良反应的标准和应急措施。（3）发生疑似输血反应时医务人员有章可循，并应立即向输血科和患者的主管医师报告。（4）一旦出现可能为速发型输血反应症状时（不包括风疹和循环超负荷） ，立即停止输血，并调查其原因。要有调查时临床及时处理患者的规范。（5）输血科应根据既定流程调查发生不良反应的原因，确定是否发生了溶血性输血反应。立即查证：1）患者和血袋标签确认输给患者的血是与患者进行过交叉配血的血。2）查看床旁和实验室所有记录，是否
32、可能将患者或血源弄错。3）肉眼观察受血者发生输血反应后的血清或血浆是否溶血。如果可能，该标本应和受血者输血前的标本进行比较。4）用受血者发生输血反应后的标本做直接抗人球蛋白试验。（6）实验室应制定加做其他相关试验的要求，以及做相关试验的标准。（7）输血科主任负责解释上述试验结果并永久记录到受血者的临床病历中。（8）当输血反应调查结果显示存在血液成分管理不当等系统问题时，输血科主任应积极参与解决。（9）输血后献血员和受血者标本应依法至少保存 7 天，以便出现输血反应时重新进行测试。（10）职能部门会同输血科对输血不良反应评价结果的反馈率为 100%。2相关部门应根据既定流程调查发生不良反应，有记
33、录。3相关部门对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育。资料目录：编号 目 录 备 注1 控制输血严重危害方案 输血科文件 92 输血不良反应 输血科文件 93 输血不良反应处理及回报制度 输血科文件 9评审要点：【】符合“” ，并1科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。2有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。3有血液输注无效的管理措施。4有输血传染性疾病的管理措施和上报制度等级医院评审材料资料目录：编号 目 录 备 注1 培训记录 输血科文件 172 血液输注无效预防处理措施 输血科文件 93 输血安全管理 输血科文件 94 输血科质量管
34、理小组会议记录 输血科文件评审要点：【】符合“” ，并1相关医务人员熟悉输血严重危害（SHOT）方案、处置规范与流程，知晓率100%。2职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。资料目录：编号 目 录 备 注1 培训记录 输血科文件 172 临床用血月总结评估 输血科文件 174196 落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测实验质量管理，确保输血安全。评审标准：41961 有输血相容性检实验室的管理制度。自评档次：A评审要点： 【】1有输血前的检测管理制度。（1）凡遇有输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血的患者，应开展不规则抗体筛检。（2）按照要求规范
35、开展输血前检验项目：正反定型、交叉配血、输血感染性疾病免疫标志物等指标。（3）交叉配血必须采用能检查不完全抗体的实验方法。等级医院评审材料（4）血液发出后，受血者和供血者标本于 26保存至少 7 天。2输血相容性检测报告内容完整性 100。3输血相容性检测的项目组合既能保证临床用血安全又不过度检测。4用于输血相容性检测的试剂应符合相应标准。5用于输血相容性检测的仪器设备符合相应要求。资料目录：编号 目 录 备 注1 见输血科登记本 输血科文件2 临床用血申请单 输血科文件3 临床科室与医生用血评估 输血科文件 174 输血科设备档案 输血科文件 35 试剂厂家鉴定报告 输血科文件 66 输血科
36、质量控制 输血科文件 13评审要点：【】符合“” ，并科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。资料目录：编号 目 录 备 注1 临床用血管理 输血科文件 172 临床用血申请单 输血科文件3 临床科室与医生用血评估 输血科文件 17评审要点：【】符合“”，并职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。资料目录：编号 目 录 备 注等级医院评审材料1 临床科室与医生用血评估 输血科文件 17评审标准：41962 做好相容性检测质量管理，开展室内质量控制，参加输血相容性检测室间质评。自评档次：评审要点： 【】1建立和实施与检测项目相适应的室内质量控
37、制流程，应包括：（1）质控品的技术规则定义。（2）质控品常规使用前的确认。（3）实施质控的频次。（4）质控品检测数据的适当分析方法。（5）质控规则的选定。（6）试验有效性判断的标准。（7）失控的判定标准、调查分析、处理和记录。资料目录：编号 目 录 备 注1 输血科质量控制 输血科文件 13评审要点：【】符合“”，并1参加国家级或省级室间质量评价机构组织的输血前相关血液检测室间质量评价，成绩合格。2参加室间质量评价应当按常规检测方法与常规检测标本同时进行，不得另选检测系统，保证检测结果的真实性。3输血科对于室内失控项目和室间质量评价不合格的项目，及时查找原因，采取纠正措施。评审要点：【】符合“”，并近三年室间质量评价结果全部合格。等级医院评审材料评审标准：41963 建立紧急抢救配合性输血管理制度。自评档次：A评审要点： 【】1有紧急抢救配合性输血管理制度。2有紧急抢救非同型输注和管理流程。3. 明确启动紧急抢救配合性输注的批准机构及执行部门的职责。资料目录：编号 目 录 备 注1 连云港市东方医院紧急抢救配合性输血应急预案 输血科文件 17评审要点：【】符合“”，并有紧急抢救配合性输血管理制度的培训和记录资料目录：编号 目 录 备 注1 培训记录 输血科文件 17评审要点：【】符合“”，并职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。
