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手卫生与医院感染v 医院感染 (NI)：v 指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染。但不包括入院前已开始或者入院时处在潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染 。v 无明确潜伏期的感染，规定入院 48 小时后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起 超过平均潜伏期 后发生的感染为医院感染。 v 医院感染根据病原体的来源不同，分为 外源性 和 内源性 感染。外源性感染 又称交叉感染，病原体来自病人体外，即来自其他住院病人、医务人员和医院环境等。可以通过消毒、灭菌、无菌操作及隔离等措施得到预防和控制 。 内源性感染 又称自身感染，病原体来自病人自身储菌库的正常菌丛或外来的已定植菌。内源性感染往往与病人基础病、诊疗措施等多种因素有关，目前还难以预防 。医院具备疾病传播的三要素医院具备疾病传播的三要素医院存在 传染源 ：病人和病原携带者有各种传播媒介和特殊 传播途径 ： 医护人员的手 、污染的医疗器械、诊疗用具、进入无菌体腔的各种内镜、针刺、输血、血透等。易感人群 ：病人（因病人对致病因子的抵抗力下降）对作好手卫生为什么大惊小怪对作好手卫生为什么大惊小怪 ?最常见的病原体传播方式 — 就 是通过 手 的传播。医务人员手部的菌落为 3.9X104—4.6X106培养皿显示：医务人员的手很容易受到暂居菌的污染v 手卫生差可直接引起医院感染（ NI）v 1867年英国外科医生李斯特（ Lister J)研究发现用碳酸溶液消毒医师的双手使截肢手术的病死率从 45.7%减低到 15%。v 1847年 Semmelweis的研究发现产褥热发病率高的原因与医师手的污染有关，采用漂白粉水洗手后，产妇因产褥热而死亡的病死率从 22%降至 3%。v 肥皂洗手 30秒，手部金葡菌的对数减少值为2.54；铜绿假单胞菌的对数减少值为 2.8，艾里坦尔（ Ayliffel,1978)研究表明肥皂洗手铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌的对数减少值为 2.2～ 2.5，常驻菌不易用肥皂彻底洗掉，需用消毒剂才能取得满意的效果。手卫生与医院感染的关系在医院，手所接触的物体表面经常受到院内病原体的污染，可能使其成为带菌者引起交叉传染。一只手接触受污染的物体表面就会导致不同程度的病原体传播，大肠杆菌、沙门菌、金黄色葡萄球菌通过手能 100％的被成功传播，白色念珠菌通过手能 90％的被传播，鼻病毒通过手能 61％的被传播，甲型肝炎病毒通过手能 22%－ 33%的被传播，轮状病毒通过手能 16％的被传播 。。被污染的手在环境中能传播病菌超过 5次或在其它物体上传播 14次；被污染的手也能成为再次污染环境的源头：如甲型肝炎病毒。能坚持注意手部卫生的医疗保健工作者大约只有近 50％。综上所述，由于不注意手卫生，由污染的物体表面导致的危险不容忽视。其主要的传播途径是通过短暂的接触医疗保健工作者受污染的手，由于神经外科监护室内鲍曼不动杆菌造成爆发性的院内感染就是一个例子。在进行筛选实验中发现所获得的周围环境标本的数量与相同月份中被同种病原体所感染的病人数目之间直接相关。而病人皮肤经常携带耐药菌。v 不合格的手部清洁会导致手污染 研究证明不恰当的手清洁操作很多见。从很多的研究可以认为手部残留污染有导致微生物通过手传播的风险。 Larson在一个实验室研究中发现使用 1ml皂液或乙醇类擦手液比使用 3ml的产品降低的细菌对数值要低（残留手上的细菌数更多）。因为临床上发现很多医护人员只用 0.4ml的皂液洗手。 Kac做了一个交叉对比实验，对比使用乙醇类消毒剂揉搓和非抗菌皂液洗手，结果显示 15％的医护人员在洗手以前手是受病原体污染的；乙醇类擦手液揉搓后没有发现病原体繁殖；而洗手后有 2例发现病原体。v 手污染引起的交叉传播v  Barker和其同事对诺瓦病毒的研究显示，污v 染的手指能连续传播 7个清洁的表面，从污v 染的衣物到清洁的手和表面。污染的医护v 人员的手和 NI的流行有关。 Sartor等认为粘v 质沙雷菌的流行是通过医护人员的手从污v 染的肥皂传播给病人。 Duckro和其同事显v 示 VRE可以通过医护人员的手从污染的环v 境或病人的完整皮肤传播到清洁的地方。v 良好的手卫生可有效降低 NI 国外研究表明，通过加强手卫生可降低 30%的 NI。有研究还表明 30～ 40%耐药菌感染是由于手卫生不当所致。通过手传播病原体的 5个连续的要素：医护人员的手将医院相关性病原体从一个病人传播至另外一个病人需要 5个连续的要素：a、微生物出现在病人皮肤上，或已经传播到了病人周围的物品上； b、微生物必须传播到医护人员的手； c、微生物必须能够在医护人员的手上存活至少数分钟；d、医护人员洗手或手消毒一定是不正确的或完全被忽略了，或使用的手卫生产品不适当； e、污染的手或护理人员的手和另外的病人或物品直接接触，而这个物品会和病人直接接触。v手卫生是控制医院感染（ NI）最简单、最有效、最方便、最经济的方法。手卫生的依从性自我报告不能坚持手卫生的原因：没有洗手池或洗手池不方便；缺乏肥皂和毛巾；忙、人员不够或拥挤；认为从病人获得感染的危险性低；手卫生用品引起刺激和过敏等。手卫生规范 ----术语和定义下列术语和定义适用于本标准。v 3.1 手卫生 hand hygiene为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。v 3.2 洗手 handwashing医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。v 3.3 卫生手消毒 antiseptic handrubbing医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。v 3.4 外科手消毒 surgical hand antisepsis外科手术前医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性手卫生规范 ----术语和定义v 3.5 常居菌 resident skin flora 能从大部分人体皮肤上分离出来的微生物，是皮肤上持久的固有寄居菌，不易被机械的摩擦清除。如凝固酶阴性葡萄球菌、棒状杆菌类、丙酸菌属、不动杆菌属等。一般情况下不致病。v 3.6 暂居菌 transient skin flora寄居在皮肤表层，常规洗手容易被清除的微生物。直接接触患者或被污染的物体表面时可获得，可随时通过手传播，与医院感染密切相关。v 手卫生规范 ----术语和定义3.7 手消毒剂 hand antiseptic agent用于手部皮肤消毒，以减少手部皮肤细菌的消毒剂，如乙醇、异丙醇、氯己定、碘伏等。v 3.7.1 速干手消毒剂 alcohol-based hand rub含有醇类和护肤成分的手消毒剂。包括水剂、凝胶和泡沫型。v 3.7.2 免冲洗手消毒剂 waterless antiseptic agent主要用于外科手消毒，消毒后不需用水冲洗的手消毒剂。包括水剂、凝胶和泡沫型。3.8 手卫生设施 hand hygiene facilities用于洗手与手消毒的设施，包括洗手池、水龙头、流动水、清洁剂、干手用品、手消毒剂等。手卫生设施v  4.1 洗手与卫生手消毒设施v  4.1.1 设置流动水洗手设施。v  4.1.2 手术室、产房、导管室、层流洁净病房、v 骨髓移植病房、器官移植病房、重症监护病房、v 新生儿室、母婴室、血液透析病房、烧伤病房、v 感染疾病科、口腔科、消毒供应中心等重点部v 门应配备非手触式水龙头。有条件的医疗机构v 在诊疗区域均宜配备非手触式水龙头。v  4.1.3 应配备清洁剂。肥皂应保持清洁与干燥。v 盛放皂液的容器宜为一次性使用，重复使用v 的容器应每周清洁与消毒。皂液有浑浊或变v 色时及时更换，并清洁、消毒容器。v  4.1.4 应配备干手物品或者设施，避免二次污v 染。如配备干手纸巾，其卫生质量标准应达到 GB 15979的要求。v  4.1.5 应配备合格的速干手消毒剂。速干手消毒剂手卫生设施v 4.1.6 手卫生设施的设置应方便医务人员使用。v 4.1.7 卫生手消毒剂应符合下列要求：v a)应符合国家有关规定。v b)宜使用一次性包装。v c)医务人员对选用的手消毒剂应有良好的接受性，手消毒 剂无异味、无刺激性等。v 4.2 外科手消毒设施v 4.2.1 应配置洗手池。洗手池设置在手术间附近，水池大小、v 高矮适宜，能防止洗手水溅出，池面应光滑无死角易于清洁。v 洗手池应每日清洁与消毒。v 4.2.2 洗手池及水龙头的数量应根据手术间的数量设置，水龙头数量应不少于手术间的数量，水龙头开关应为非手触式。手卫生设施v  4.2.3 应配备清洁剂，并符合 5.1.3的要求。v  4.2.4 应配备清洁指甲用品；可配备手卫生的揉搓用v 品。如配备手刷，刷毛应柔软，并定期检查，及时v 剔除不合格手刷。v  4.2.5 手消毒剂应取得卫生部卫生许可批件，有效期v 内使用。v  4.2.6 手消毒剂的出液器应采用非手触式。消毒剂宜v 采用一次性包装，重复使用的消毒剂容器应每周清v 洁与消毒。v  4.2.7 应配备干手物品。干手巾应每人一用，用后清v 洁、灭菌；盛装消毒巾的容器应每次清洗、灭菌。v  4.2.8 应配备计时装置、洗手流程及说明图。金熙医疗2018医院感染手卫生培训龙小凤医院感染的定义• 医院感染 是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。• 在医院的区域里 获得感染性疾病均可以称为医院感染，• 医院感染的对象主要是 住院病人和医院工作人员 。手卫生• 手卫生目的• 手卫生有关的定义• 手卫生对医院感染的作用• 手卫生的管理• 手卫生设施• 一般手卫生方法• 外科手消毒方法• 手卫生效果的监测一、 手卫生的目的• 通过加强手卫生，降低与预防外源性感染，提高医疗质量，保障患者和医务人员的安全；同时通过控制感染，减少医疗费用的支出、减轻医务人员的工作量，缩短平均住院日，提高医院的经济效益，最终使患者、医院和社会共同受益。二、 手卫生的定义手卫生：包括 医务人员洗手、 卫生手消毒和 外科手消毒。洗手：是指医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。• 卫生手消毒：是指医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。 • 外科手消毒：是指外科手术前医务人员用肥皂（抗菌皂）或皂液（抗菌皂液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少长居菌的过程，使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。• 常居菌 ： 指能从大部分人的皮肤上分离出来的微生物，是皮肤上持久的固有的寄居者。如凝固酶阴性葡萄球菌、棒状杆菌类、丙酸菌属、不动杆菌属等。• 暂居菌 ：指寄居在皮肤表层，常规洗手容易被清除的微生物。接触患者或被污染的物体表面时可获得，可随时通过手传播。• 抗菌皂（液） ：指含有一定浓度的抗菌剂，能减少或抑制微生物生长的肥皂或皂液 。• 手消毒剂 ：指用于手部皮肤消毒，以减少手部皮肤细菌的消毒剂，如乙醇、异丙醇、氯己定、碘伏等。• 速干手消毒剂 : 指含有醇类和护肤成分的手消毒剂。包括水剂、凝胶和泡沫型。 • 免冲洗手消毒剂 :主要用于外科手消毒，消毒后不需用水冲洗的手消毒剂。包括水剂、凝胶和泡沫型。• 手卫生设施 :指用于洗手与手消毒的设施，包括洗手池、水龙头、流动水、清洁剂、干手用品、手消毒剂等。 • 可见污染 ：手上有可见的污物或有可见的血液、体液、引流物、分泌物等的污染。• 护手 :减少皮肤刺激的方法。三、 手卫生对医院感染的作用• （一）手部细菌• 1.手部正常菌群：种类和数量是相对固定的。多为非致病菌，如凝固酶阴性葡萄球菌、丙酸杆菌属、不动杆菌属和某些肠细菌家族的成员、存在于皮肤深层的汗腺、毛囊和皮脂腺内。不易被机械的摩擦清除，需要使用一定的消毒剂将其清除。• 2.手部常见暂居菌：暂居菌位于皮肤外层死亡的表皮细胞层间以及指甲下裂隙或皱裂处，是皮肤与其他物品接触时滞留在皮肤上的。• 在暂居菌中有一部分是致病菌，常见有大肠埃希菌、葡萄球菌及铜绿假单胞菌。这些细菌在皮肤上的存活时间一般不足 24小时，经常洗手随时会清除这类细菌。• 常居菌和暂居菌可以相互转化，如果长时间不进行手部皮肤的彻底消毒，暂居菌就会进入毛囊、汗腺和皮脂腺内，并变成常居菌。反之常居菌也会移居到皮肤的表面，成为暂居菌。（二） 手卫生可降低手部细菌• 长期的临床实践证明，机械性的手部皮肤清洁，是减少手部细菌行之有效的重要方法。有关报道，用肥皂洗手 30秒钟，手部皮肤上金黄色葡萄球菌的对数减少值为 2.54；铜绿假单胞菌的对数减少值为 2.8• 但是常住菌不易用肥皂彻底洗掉，而金黄色葡萄球菌虽然多为暂居菌，但它会在皮肤上很快繁殖，所以必须用机械清洁法与化学消毒法相结合，才能取得满意的效果。（三）手卫生与医院感染1.手卫生可有效降低医院感染由于经手接触传播是导致病原微生物在医患之间交叉感染的主要传播途径，而通过正确的手卫生可以显著的减少手上携带的潜在病原体，有效地控制医院感染，所以手卫生已经成为降低医院感染最可行和最重要的措施。• 2.手卫生不当直接引起医院感染• 在控制医院感染的众多措施中，做好手部皮肤的清洁与消毒，可视为最重要、最简便易行的措施之一。 • 有资料表明，婴儿室的婴儿自出生至出院的感染率与接触婴儿护士的手是否经过清洁消毒有明显关系，护士接触婴儿前不洗手婴儿的感染率为 2.65%，经洗手后婴儿的感染率降为 1.24%。• 3.手部皮肤的完好性与医院感染• 手部、前臂皮肤应当完好，没有破损，皮肤的破损使细菌更容易种植到各层皮肤，其完整性的破坏增加了患者和医务人员的感染机率。（ 四）手卫生依从性与医院感染• 一些研究表明，保持洗手的习惯，良好的依从性可使各种微生物的感染率降低，还有大量的研究提示感染与医务人员缺乏依从性或工作量过大有关，这种关系主要体现在手卫生的坚持上。有调查表明在工作高峰，接触患者前坚持洗手的仅仅为 25%，但是在医务人员相对充裕时坚持洗手的达 70%，监测表明在这个时期住院的患者发生感染的机会是平常的 4倍。四、 手卫生的管理• （一）制定相应的管理制度，提供必要的手卫生设施• 1.手卫生是控制医院感染的重要措施，因此医院应制定相应的手卫生制度，并严格执行。• 2.医院应建设或改善手卫生设施，选择有效又无刺激的手清洁剂和手消毒剂，为医务人员提供良好、便捷的洗手设备与设施，提高全体医务人员洗手的自觉性。（二）开展培训手卫生涉及面广，需要广大医务人员和各个层面如医院管理层的配合，因此需要开展广泛的培训。（三）财力与物力的支持医院应在财力与物力上，给予手卫生工作大力支持，包括提供合适的手卫生设施和手卫生产品如速干手消毒剂，为医务人员执行手卫生措施提供必要的条件。（四）监督与指导医院应加强对全院临床、医技及有关部门手卫生的监督，包括对手卫生设施的管理；加强对医务人员的指导，提高手卫生的依从性，使广大的医务人员将手卫生变成自觉行动。五、 手卫生设施• 手卫生设施包括一般手卫生设施和外科手消毒设施。（一）一般手卫生设施• 1.应采用流动水洗手：水龙头应位于洗手池的适当位置，开关最好为非手触式，手术室、产房、导管室、层流洁净病房、骨髓移植病房、器官移植病房、重症监护病房、新生儿室、母婴室、血液透析病房、烧伤病房、感染疾病科、口腔科、消毒供应中心等重点部门必须配备非手触式水龙头。• 2.最常应用于手部皮肤消毒的消毒剂有乙醇、洗必泰、碘伏、乙醇与洗必泰的复合制剂等，手消毒剂应为符合国家有关规定的产品；且医务人员对选用的手消毒剂应有良好的接受性，手消毒剂无异味、无刺激性等。3.洗手后应正确进行手的干燥，干手设施最好使用纸巾，也可使用纯棉小毛巾，一用一消毒，或其他可避免手再次污染的方法。4.手卫生设施的设置应方便医务人员使用。（二）外科手卫生设施• 1.外科洗手：采用流动水洗手 ,有条件的医院可使用过滤水或经过消毒处理的水。必须是非手触式开关，如采用感应式、脚踏式开关。清洁剂可使用肥皂或皂液，最好使用皂液。术前洗手用的洗手池大小应该适度，池壁光滑无死角，易于清洁。洗手池由于经常处于潮湿状态，有利于细菌滋生，应制订清洁制度，每日清洁，定期消毒如每天用含有效氯为 500mg/L的消毒剂进行消毒。2.外科手消毒：应配备外科手消毒剂，并取得卫生部卫生许可批件，有效期内使用。常用外科手消毒剂有氯已定与醇类的复合剂、碘伏和 4%氯已定等；还应配备消毒液分配器以及干手用无菌巾。3.其他用品：计时器、指甲剪、洗手流程及说明图等。六 、 一般手卫生法（一）洗手方法1.洗手应遵循的原则：当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时 ，应用肥皂（皂液）和流动水洗手。当手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。2.医务人员在下述情况下，可选择洗手或使用速干手消毒剂消毒双手。（ 1）直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时；（ 2）接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后；（ 3）穿脱隔离衣前后，摘手套后；（ 4）进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前；（ 5）接触患者周围环境及物品后；（ 6）处理药物或配餐前。• 3.医务人员洗手方法：应按照国际通用七步法进行洗手（每步至少洗 5次）：• 第一步 (内 ):洗手掌 流水湿润双手，涂抹洗手液 (或肥皂 )，掌心相对，手指并拢相互揉搓 ;• 第二步 (外 ):洗背侧指缝 手心对手背沿指缝相互揉搓，双手交换进行 ;• 第三步 (夹 ):洗掌侧指缝 掌心相对，双手交叉沿指缝相互揉搓 ;• 第四步 (弓 ):洗指背 弯曲各手指关节，半握拳把指背放在另一手掌心旋转揉搓，双手交换进行 ;• 第五步 (大 ):洗拇指 一手握另一手大拇指旋转揉搓，双手交换进行 ;• 第六步 (立 ):洗指尖 弯曲各手指关节，把指尖合拢在另一手掌心旋转揉搓，双手交换进行 ;• 第七步 (腕 ):洗手腕、手臂 揉搓手腕、手臂，双手交换进行。4.洗手时应注意 :（ 1） 清洗容易污染致病菌的指甲、指尖、指甲缝和指关节等部位；（ 2） 彻底清洗戴戒指等饰物的部位，因为这些部位容易藏污纳垢；（ 3）如水龙头为手拧式开关，要注意随时清洁水龙头开关。