1、阅读提示 本文作者张从正,字子和,号戴人,睢州考城(今河南兰考县东)人,约生于金海陵王正隆元年(1156)至金哀宗正大五年(1228) ,为宋金时代著名医家。当过军医,金宣宗兴定年间(12171222) ,曾召补过太医,但不久即辞去。与麻知几、常仲明等,日游 水(许昌北汝河)之上,讲论医理。医术高超,人称“望而尽其工,闻而尽其巧,问而尽其神,切而尽其圣,集工巧神圣于张从正一人” 。故有“神医”之称。融贯难 、 素之学,其法宗刘河间,合李东垣、朱丹溪而为“金元四大家” 。刘守真是河间学派的创始人,张子和私淑河间学派,但有独创,为攻下派的代表人物,工于汗吐下三法,多有效验。张氏性格孤傲,当时医学界
2、对扶正驱邪两者的关系在看法上有分歧,子和所提“驱邪所以扶正”的学术观点及由此而创的攻病三法,甚为同道排斥,加之汗下吐这一套不符合伺候王公大人的需要,所以很不得意。晚年尤消极,然临财廉,有医德,甚为人称颂。课文简析 文章论述了邪气为致病之因、祛邪所以扶正的学术思想,认为所有祛邪之法皆可归入汗下吐三法,集中地反映了张氏的医学观点。这对当时滥用补法的现象具有针砭作用,但在对攻补关系的看法上,存在一定的片面性。第一段言邪实引起正虚,并举良、粗、谬、庸四工的治疗特点,赞良工之治实,贬庸工之治虚;第二段说喜补乃时弊,并表示著文目的是“庶几来者有所凭籍” ;第三段讲疾病皆由邪气造成,说明运用攻邪之法的根据;
3、第四段述有邪积不可补,无邪积始可补,分清攻补之法各自适用的范围;第五段析三法的不同用途,并以内经论证祛邪唯有三法;第六段将治法归为上行、解表、下行三类,阐明三法能概括众法;第七段叙儒门事亲编排的特点以及这样编排的原因。虚实:指正气虚和邪气实两种表现。表实者里必虚:如果体表邪气实的话,体内必然正气虚。者:助词,此有表假设之义,作“ 如果的话 “解。常:一般规律。良工:良医。古代称医生为治病之工。粗工:医术不高明的医生。或:有时候。治其虚:即扶正用补法。治其实:即驱邪用攻法。幸中(zh ng):侥幸地治对了。中:命中。谬工:不通医术,滥行施治的医生。实实虚虚:使实证更实,使虚证更虚。使动用法。后“
4、实“ 和后“虚“为前“ 实“和前“虚“ 的宾语,用作名词。即实证用补法,虚证用攻法。着:显著,明显。罪:名词活用为动词,责怪、谴责。庸工:没有真才实学,只会敷衍应付的医生。渠:他。第三人称代词。省:检查。鲧湮洪水:鲧(gn):夏禹王的父亲。号崇伯。湮:堵塞。传说舜命鲧治水,鲧用水来土湮的筑堤防水之法,历经九年而终无效,后来舜将其殛死于羽山。此以喻庸医滥用补法,越补越坏事。五行之道:五行相生相克的规律。此指五行中的水性。道:规律。与其:“与其”与“不若”构成固定结构,即“与其不如” 。逆:违背。不见用:不被聘用。见:被。岂复计病者之死生乎:哪里再考虑病人的死活呢?复计:再考虑,计议。世无真实:世
5、上没有什么真才实学的人。诠:论述、解释之义。为文体之一种,用于对某种问题的论述和解释,如本文即是。该:通“赅 “, 说文: “备也。“总括一切、全面包括的意思。庶几:同“庶乎“ 或“庶“ 。此处表“希望“ 之意。夫病之一物:疾病这一东西。之:结构助词,表同一关系。 “之”的前后两项并非领属关系,而是个别与一般的关系,此“之”为表同一关系的结构助词,可译为“这” ,或不译。揽:全取曰揽,如包揽,兜揽。即“整个儿地” ,或“一股脑儿地” 。传:即传经。由一经的病证传变到另一经的病证。即病证流传演变。自尽:病邪自行消除。颇:稍微。已:停止。指病愈。论:论说。真气:泛指元气。胜:强盛;充足。交弛横骛(
6、w) :指病邪充溢横流,盛实扩散,就像一群野马交错急驰,狂奔乱跑。驰:狂奔。骛:乱跑。脉脱:脉息微弱将绝。下虚:下元虚衰。处之者三:病邪进入的地方有三处。处:居止,引申为“进入” 。或:有时候。走注:风痹的别称,又名行痹。证见游走性疼痛。 素问痹论篇:“黄帝问曰:痹之安生?岐伯对曰:风寒湿三气杂至,合而为痹也。其风气盛者为行痹,寒气胜者为痛痹,湿气胜者为著痹也。 ”麻痹不仁:肢体麻木,没有知觉。汗而出之:用发汗法驱除邪气,汗:名词用作状语。宿食:又称宿滞、食积或伤食。指食物经宿不消,停积胃肠的病证。涌而出之:吐着使它出去。即用吐法驱除病邪。寒湿:指湿困脾胃,损伤脾阳的病证。固冷:指真阳不足,阴
7、寒之邪久伏体内的病证。泄而出之:用泄泻法驱除病邪。散(sn):分开、分别,与聚相对,不集中,散在各处。动词作状语,修饰“论” 。流:流散,分别,不固定。作状语,修饰动词“言” 。言:论述。一阶:一途,此即指一种治法。数篇:指素问中的第七十四、七十一、七十、六十八等篇。各:各篇,指至真要大论等数篇。断:判断,断定。具:写,陈述。补论:儒门事亲卷三中的一篇。“辛补肝”五句:按中医五行理论,辛味入肺,肺属金,肝属木,金能克木。因作者认为祛邪即所以扶正,故云。其余“咸补”等仿此。此说与素问藏气法时论等有异。至其统论诸药:至于其中总括地论述各种药的性效。至:至于,介词。统:总括。殊不言补:完全不说补法。
8、殊:绝对;完全。然则:既然如此,那么。可直接译为“那么” 。若:此。草木:指药物。口体:复词偏义。义偏在“体” ,身体。德教:道德教化。兴平:兴盛太平时期。粱肉而已:吃饭吃肉就行了。粱肉,名词活用为动词,即吃饭吃肉。过:过失。此指病邪。世已治:社会已经平安。刑措:把刑罚搁置起来。措:放置,搁置。瘵(zh i):病, 诗大雅瞻卬:“士民其瘵” 。亦可指肺结核病,如痨瘵。未由也已:无从治疗了。也已:语气词连用。也:表抒缓语气。已:同:“矣” ,了。各立门墙:各立门户。指医学上的门户之见,即各立派别。能兼众法:能兼代各种治法。兼:兼代综括。有揃(jin)有导:揃:用静修的方法养生治病,如气功中的坐功
9、、卧功等。导:导引,和“揃”相反,用运动的方法锻炼身体,呼吸吐纳,防治疾病,如华佗的五禽戏及后来的太极拳等。其:我。诬:曲解。引涎、漉涎:使涎液流出,便于涌吐。嚏(t) 气:用药吹入鼻孔,通气开窍。追泪:用药搐入鼻孔,泪出为止。蒸:用煮药的热气蒸患处。熏:用药烧烟熏患处。渫(xi) :用药洗涤,除去污浊。熨:药物加热后用布包熨患处。烙:用金属烙器煨热烫患处。砭射:用砭石等磨刮患处。催生:用药物催促孕妇分娩。下乳:用药物或针法等使孕妇乳汁通下。磨积:消除积滞。逐水:泻出积水。破经:通经行血。泄气:泄导正气。相:视,观察。率:比例,用作动词,按比率统计。所当:所占的比率。条:列出,说明。别:另外。
10、原补:见儒门事亲卷二推原补法利害非轻说 。该篇在凡在上者皆可吐式、 凡在表者皆可汗式 、 凡在下者皆可下式三篇之后。预:参与,掺杂。内经曰:指素问六元正纪大论里所说。知其要者,一言而终:意思是知道其中的要领,一句话就能把问题说得清楚透彻。是之谓也:说的就是这个意思。此为宾语前置句,即“谓是” 。 “之”为宾语前置标志。“是”为代词,作宾语。重点归纳 一、通假字 1. 所以该治病之法也。 “该”通“赅” ,包括。2. 使不预三法。 “预”通“与” ,参与、列入。二、重点词语 1. 纯:完全。 2. 渠:他。3. 终老:老死。 4. 湮:堵塞。5. 诠:解释。 6. 该:通“赅” 。概括。7. 诸
11、:之于。兼词。 8. 揽:挽;拉到自己身上来。9. 颇:稍微。 10. 处:居止。11. 客:留止。 12. 散:分散;分别。13. 流:分散;分别。 14. 阶:途径。15. 具:陈述;详备。 16. 至:至于。17. 统:总;概括。 18. 殊:绝;完全。19. 止:只。 20. 若:此。21. 口体:义偏于“体” 。身体。 22. 德教:道德教化。23. 及:如果。 24. 过:过失。此指病邪。25. 措:搁置。 26. 瘵:病。27. 门墙:门户。 28. 相:察看。29. 率:比例。 30. 条:分条列举。31. 左:下。 32. 预:参与。三、词义辨析 庶几来者有所凭藉耳。(希望)
12、庶几 是妇贫而无厚味,寡而无欲,庶几可疗也。(也许)丹溪翁传 以十分率之。(划分比例) 率 以是为率。(比例)华佗传 乃率其子爔载 柎以行。(率领)徐灵胎先生传 率尔自逞俊快。(轻率)大医精诚 殊不言补。(完全)殊 寻外实,延内实,故治之宜殊。(不同)华佗传 各相其病之所宜而用之。(看)相 主相晋国,于今八年。(辅佐)秦医缓和 使用药者知吐中有汗,下中有补,止有三法。(只)止 府吏兒寻、李延共止,俱头痛身热。(到去)华佗传 轻则传久而自尽,颇甚则传久而难已。(稍微)颇 至成帝时,以书颇散亡。(很)汉书艺文志序及方技略四、词语活用 1. 实实虚虚。 (实、虚:使动用法,使更实,使更虚。 )2.
13、故可得而罪也。 (罪:名词作动词,责怪。 )3. 出之者亦三也。 (出:使动用法,使出。 )4. 可汗而出之。 (汗:名词作状语,用汗法。 )5. 热客下焦。 (客:名词作动词,侵入。 )6. 若人无病,粱肉而已。 (粱肉:名词作动词,吃粱肉。 )7. 病之去也,粱肉补之。 (粱肉:名词作状语,用粱肉。 )8. 以十分率之。 (率:名词作动词,划分比例。 )9. 吐者,瓜蒂而已矣。 (瓜蒂:名词作动词,用瓜蒂。 )10. 各条药之轻重寒温于左。 (条:名词作动词,分条列出。 )五、特殊语序1. 是之谓也。 (宾语前置。宾语:是。 )张从正,字子和,号戴人,宋金时(约生于公元 1156-1228
14、 年),睢州考城(河南) 人。大定明昌间(公元 1190年左右)以医闻名于世,曾被金朝( 兴定中)召补为太医。他崇奉刘完素学说,著有儒门事亲一书,凡 14 卷,他的疾病分类法宗刘氏的六气论,分为六门,治病方法则宗汉代张仲景汗、吐、下叫做三法。他善于使用剧烈的泻下剂和催吐剂,尤注意泻下,被称为攻下派,他的立论认为病由邪生,攻邪才能已病,因此成为攻邪学说的代表者,与刘完素,李东恒,朱丹溪齐名,号称“金元四大家” 。 传张从正之学的有麻九畴,常德、李子范等皆成名家,他用药多取寒凉,然起疾救死多卓效。据元人张颐斋序儒门事亲说:“近世惟河间刘守真深得长沙遗意,故能以斯道鸣于大定明昌间,南渡以来,宛丘张子
15、和出焉,探历圣之心,发千载之密,辨实于虚,识燠于寒,以至阴阳之所以造化,运气之所胜复,风土之异宜,形神之殊禀,无一不究其极,凡所拯疗,如取如携,识者谓长沙,河间复生于世矣。 ”足见张氏的学术成就,对后世医家有很大的影响和发展。攻邪观点的形成张从正攻邪观点的形成,因素颇多,其中不仅着重研究阐发内经 、 难经 、 伤寒论 、 本经等经典著作的意旨,还私淑刘河间的火热论学说,加以发展。张氏认为攻邪的意义,主要是因病由邪生,攻邪才能却病。他说:“夫病之一物,非人身素有也。或自外入,或由内而生,皆邪气也。邪气加诸身,速攻之可也,速去之可也,揽而留之可乎?虽愚夫愚妇,皆知其不可也。 ”盖病邪留于体内而不去
16、,是一切病症的所由。又说:“及其闻攻则不悦,闻补则乐之。今之医者曰:当先固其元气,元气实,邪自去。世间如此妄人,何其多也,夫邪之中人,轻则传久而自尽,颇甚则传久而难巳,更甚则暴死,若先论固其元气,以补剂补之,真气未胜,而邪已交驰横鹜而不可制矣。有邪积之人,而议补者,皆鲧湮洪水之徒也,先论攻其邪,邪去而元气自复也。 ”同时,金元时代战争疾病流行,而当时社会上滥用温补的医疗风气盛行,造成一些不良后果。张氏在吐汗下三法该尽治病诠中指出:“庸工治病,纯补其虚,不敢治其实,举世皆曰平稳,误人不见其迹,渠亦自不省其过,虽终老而不悔,且曰:吾用补药也,何罪焉?病人亦曰:彼以补药补我,彼何罪焉?虽死而亦不知觉
17、。 ”又说:“夫补者人所喜,攻者人所恶,医者与其逆病人之心而不见用,不若顺病人之心而获利也。 ”可见当时医者,病家喜补恶攻的弊病迭出,张氏见此与内经相违背,所以提倡“夫养生当论食补,治病当论药攻。 ”这是张氏形成攻邪观点的思想基础。攻邪理论的依据攻邪学说的理论本源于素问六微旨大论:“非其位则邪” , “变则邪气居之。 ”张氏指出“夫天地之气,常则安,变则病。 ”他认为“天之六气风暑火湿燥寒;地之六气雾露雨雹冰泥;人之六味酸苦甘辛咸淡。故天邪发病,多在乎上;地邪发病,多在乎下,人邪发病多在乎中,此为发病之三也。 ”指出这三种发病乃诸气失去常度即变为邪,这种观点符合灵枢百病始生所说:“夫百病之始生
18、也,皆生于风雨寒暑,清湿喜怒。喜怒不节则伤脏,风雨则伤上,清湿则伤下。三部之气,所伤异类。喜怒不节则伤脏,脏伤则病起于阴也;清湿袭虚,则病起于下;风雨袭虚,则病起于上,是谓三部。至于淫,不可胜数。”他以内在和外在的致病因素产生疾病,总是由病邪强加于人体而成;故治疗首当攻去其邪。 素问阴阳应象大论说:“因其轻而扬之;因其重而减之;其高者,因而越之,其下者,引而竭之,中满者,泻之于内。其有邪者,渍形以为汗;其在皮者,汗而发之;其实者散而泻之。 ”这些都是不同方式的攻邪方法,他根据这些方法,执简驭繁,归纳为汗、吐、下三法。在三法之外,张氏还善用针刺出血,以收疏通血气之效,他说:“出血之与发汗,名异而
19、实同。 ”这都是以灵枢经脉篇 , “脉道以通,血气乃行,经脉者。所以决死生,处百病,调虚实,不可不通” ;和素问调经论 , “五脏之道,皆出于经隧以行气血,血气不和,百病乃变化而生。 ”等论述为根据的。所以他认为血气流行失畅,可产生内在之邪或招致外来之邪,邪若内踞,便加剧了血气的滞流;而造成淤积等产生各种病变,治疗上总以祛邪为急务,藉祛邪的手段达到恢复人体血气流通的目的。所谓“陈莝去而胃肠结,症瘕尽而营卫昌” ,说明他的祛邪安正的理论依据实基于此。攻邪三法的发挥发汗、催吐、泻下三个主要治疗方法,是张从正根据内经理论,人身气血贵通而不贵塞,而归纳为攻邪三道去路。他认为天、地各有六气,人食有六味,
20、失去常度,变成天、地、人三邪发病,分属上、中、下三部。他说:“处之者三,出之者亦三也。诸风寒之邪,结搏皮肤之间,藏于经络之内,留而不去,或发疼痛走注,麻痹不起,及四肢肿痒拘挛,可汗而出之;风痰宿食,在膈或上脘,可涌而出之;寒湿痼冷,热客下焦,在下之病,可泄而出之,至于统论诸药则曰:“辛甘淡之味为阳,酸苦咸之味为阴。辛甘发散,淡渗泄,酸苦咸涌泄。发散者归于汗,涌者归于吐,泄者归于下,渗为解表归于汗。泄为利小溲归于下,殊不言补。乃知圣人只有三法,无笫四法也。且予之三法,所兼众法。如引涎、漉涎、嚏气追泪,凡上行者皆吐法也;灸、蒸、薰、渫、洗、熨、烙、针刺、砭射、导引、按摩,凡解表者皆汗法也;催生、下
21、乳、磨积、逐水、破经、泄气,凡下行者皆下法也。 ”他把这些不同方式的攻邪方法归纳为汗、吐、下三法,作为主要治疗法则。他说:“以余之三法,所以该众法也;然未尝以此三法,遂弃众法,各相其病之所宜而用之。以十分率之,此三法居其八、九,而众法所当才一二也。 ”这符合素问至真要大论说:“上之下之,摩之浴之,薄之劫之,开之发之,适事为故。 ”所以汗吐下三法的范畴,是极其广泛的,包括方药、针灸、薰洗,按摩、导引筹等。在当时的条件下,张氏充分发挥他掌握的各种治疗方法来与疾病作斗争,收到了许多满意的疗效。所以他说:“予所论之法,识练日久,至精至熟,有得无失,所以敢为来者言也”据考证,在“儒门事亲十形三疗门中载医
22、案 139 个,其中下法和吐法兼用的占 40%;用吐法的占 30%;单用汗法占 4%,汗吐下三法并进的占 5%;用针刺出血的占 10 例;用精神疗法的有 4 例。 ”足见他对发汗、催吐、泻下的三法,确具有丰富的经验,无论从临床实践,或从传统的治则理论来讲,都有卓越的见解和巨大的发挥。攻邪三法的临床运用如上所述,张氏攻邪学说对邪正的关系,首先认识的是病由邪生,不论病邪是从外而入或由内变化而产生的,总属邪气强加于人体。己病必先攻邪,邪去而正气自复,故他认为攻邪只汗吐下三法,而无第四法。并说:“良工之治病者,先治其实,后治其虚,亦有不治其虚时;粗工之治病,或治其虚,或治其实,有时而幸中,有时而不中;
23、谬工之治病,实实虚虚,其误人之迹常著。 ”“夫粗工之与谬工,非不误人,惟庸工误人最深。岂复计病者之死生乎?今余著此吐汗下三法之诠,所以该治病之法,庶几来者,有所凭藉耳。 ”张从正精心于汗吐下三法攻邪的研究,实践证明确实收到显著的效果。他指斥庸工纯补其虚,不敢治其实,误人最深。故何西池说:“子和治病,不论何症,皆以汗吐下三法取效,此有至理存焉!盖万病非热则寒,寒者气不运而滞,热者气亦壅而不运,气不运则热郁痰生,血停食积,种种阻塞于中矣。人身气血贵通而不贵塞,非三法何由通乎。 ” 所以张氏“仍于三法之外,别著原补一篇,使不预三法,巩后之医者泥于补,故置之三篇之末,使用药者知吐中有汗,下中有补,止有
24、三法。 ”这都具有极其重要的临床指导意义。 1、汗法:张从正在凡在表者皆可汗式中指出:风寒暑湿邪气在于皮肤之间,而尚来深入者,最迅速有效的方法,就是发汗。发汗的方法有多种。不但辛温可发汗,寒凉亦能发汗,此外还有薰渍、导引等。发汗的方法既多,适应的范围亦较广。它不仅用于外感暴病,而久病亦可以奏捷。孙台石说:“如伤寒冒邪者汗之,及大头瘟头面肿胀,并热为寒包,喘息难眠,诸风湿症,一汗可安;痈毒初起,经曰:汗之则疮巳此皆邪随汗解。久病者,如风寒久伏肌髓,微热恶风,累月疾疟,诸寒湿肿胀,皆可汗之,年远厉风,大汗驱之。 ”然而张氏临证远不止此,如飧泄不止,日夜无度,完谷不化,若脉见浮大而长,身表微热者,都
25、使用了汗法,甚至与吐法下法先后连用,或且吐法和汗法兼用。如破伤风,惊风、狂、酒病、痹症筹,都随证精于吐下之后继用汗法,甚至汗吐下并用。至于辛温发汗与辛凉发汗的具体分辨,确有丰富的临床经验。他说:“凡解利伤寒时疫疾病,当先推天地寒暑之理,以人参之。南陲之地多热,宜辛凉之剂解之;子丑之月多冻,宜辛温解之。少壮气实之人,宜辛凉解之;老耆气衰之人,宜辛温解之。病人禀性怒急者,可辛凉解之;病人禀性和缓者,可辛温解之,病人两手脉浮大者,可辛凉解之;两手脉迟缓者,可辛温解之。如是之病,不可一概,而用偏寒凉及与辛温,皆不知变通者。夫地有南北,时有寒暑,人有衰旺,脉有浮沉,剂有温凉,服有多少,不可差互。 ”张从
26、正汗法所用方药,辛温剂则多用仲景麻桂汤方,辛凉剂则多用河间防风通圣散与双解散。但临证时又不泥于此,如前所述之灸、蒸、熏、洗、针刺、导引、按摩等发散取汗解表者皆是也。现将余在多年临床应用汗法的病案中,举一例于后:伤寒扶中湿:乡人,胡某,壮年妇女,因遭暴风雨袭击与贪凉露宿,致病三日。症见头痛,恶风寒,发热,周身骨节酸痛不能转侧,无汗,心烦,大便溏泄,日八九行,水谷不入,脉浮而涩,病情危笃。前医虑其体质素弱,心烦,溏泄,不敢取汗,治以兼补无效。深夜求诊,余以其头痛,恶风寒,身热,周身烦疼,脉浮,认为寒湿在表,因表实无汗,邪无由去路,而玄府闭塞,则邪势必倾向腑脏而传,是有恶变之虞。前贤曾经说过:“须汗
27、而不与汗者,使毛孔闭塞,令人闷绝而毙。 ”急拟麻黄加术汤,投药一剂即见遍身汗出,翌晨诸症顿减,次以苓桂术甘汤加干姜一味,连服二剂而安,并嘱注意将息,食补善其后。按;子和说:“内经曰:春伤于风,夏生飧泄,此以风为根,非汗不出。 ”本例外有表证,内有里证,投用麻黄加术汤,是因其寒湿之邪著于肤表,表实无汗,邪无从出。故取麻黄汤发肤表之汗,以散去寒湿;又虑其体弱,一发过汗,寒去而湿反不去,乃加白术补脾,而助驱除湿邪,即此发汗中寓缓汗之法,嗣而表解而里可调,次以苓桂术甘汤加干姜,以扫除内外滞留寒、湿之余邪,故见效如此迅速。2、吐法:内经说:“其高者,因而越之。 ”王冰说:“上盛不已,吐而夺之。 ”这都是
28、指导临证对病变在上者,需因势利导,运用涌吐法使之病邪或有害物质从口吐出,从而缓和病势以至达到愈病。张从正说:“自胸以上,大满大实,痰如胶粥,微丸微散,皆儿戏也,非吐病安能出?仲景之言曰,大法春宜吐,盖春时阳气在上,人气与邪气亦在上,故宜吐也。涌吐之药或丸或散,中病则止,不必尽剂,过则伤人。然则四时有急吐者,不必直待春时也,但仲景言其大法耳。 ”故凡留胸脘部分的有形之邪,施用吐法,可以疏解郁结,宣通气机,排除病邪,免致流入腑脏,由轻转剧,或使服食的毒物得以排除,免致毒性流布周身,发生中毒的危险。诸凡病变在胸隔之上,无论其为痰涎,为邪浊,为饮食,攻之不能散,达之不能通,必以酸苦之药涌之,使得不伤胃
29、气,而病易愈。刘河间曰:“仲景云:伤寒三四日,邪气未传里,其邪气在上,用瓜蒂散吐而差,岂可俟汗。 ”张氏吸收了历圣名方验证,略举数者如“伤寒论中以栀子厚朴汤以吐懊憹;瓜蒂散以吐伤寒六七日因下后腹满无汗而喘者;孙氏千金方风论中散、方往往皆效;宋代本事方中稀涎散吐膈实中满,痰厥失音,牙关紧闭,如丧神守;万全方以郁金散吐头痛眩运,头风恶心,沐浴风;明代普济方以吐风散、追风散吐口噤不开,不省人事;以皂角散吐涎潮;宋总录方中以常山吐疟;孙尚方以三圣散吐发狂;补亡篇以远志去心,春分前服之,预吐瘟疫。此皆前人所用之药也,皆有效者。 ”张从正既理解到上脘之病,可涌而去的理论,又接受了前人的经验,并通过临证实
30、践的检验,便益笃信而用之神。他说:“余之用此法,非偶然也。曾见病之在上者,诸医尽其技而不效,余反思之,投以涌剂,少少用之,颇获征应。既久,乃广访多求,渐臻精妙。过则能止,少则能加,一吐之中,变态无穷,屡用屡验,以至不疑。故凡可吐令条达者,非徒木郁然,凡在上者,皆宜吐之。 ”足见张从正用吐法其取效之捷,都是经过长期临证实践中获得的。他对吐法的具体运用:伤寒头痛,瓜蒂散;杂病头痛葱根白豆豉汤;痰食证瓜蒂末(独圣散) 加茶末少许;两胁肋刺痛,濯濯有水声(湿在上 ),独圣散加全蝎梢,凡吐至昏眩,不必惊疑,如见头眩,饮冰水可解,无冰水,亦可用凉水。身体强壮的,可一次强吐而愈:身体较弱的,可分三次轻吐。吐
31、后第二天,无论是见轻快或者转甚,只要吐之未尽,可等候数日再吐。吐后觉渴的,可用冰水、瓜、梨、柿之属以解渴,不必服药。吐后禁贪食过饱和难以消化的食物,并禁止房事和七情刺激。他的这些经验,都是指偏于热证实证而言的。他并认为:凡用吐剂,宜先小服,未效渐加,并可用钗股、鹅羽探吐,不吐再服药,再探引,中病则止,不必尽剂,过则伤人。如吐不能止,因于藜芦的,可用葱白汤解之;因药后吐不止,可用甘草贯众汤解之;因于瓜蒂的,用麝香煎汤解之;其他一切草木药吐不止的,都可用麝香汤解。如有下列情况,则禁用吐法:性情刚暴;好怒喜淫;信心不坚;病势临危;老弱气衰;自吐不止;亡阳血虚;诸种血证。这些都是经验之谈,是值得重视的
32、。 他还恳切地说:必标本相得,彼此相信,真知此理,不听浮言,审明某经某络,某脏某腑,某气某血,某邪某病,决可吐者,然后吐之,是余之所望于后之君子也,庶几不使此道湮微。大抵吐法必须辨证而后用,上述指出多应用于病变在上,病情严重、危急,必须迅速吐出积结的实证。如气息急迫的喉风、喉痹、乳蛾可用重楼玉钥雄黄解毒丸吐去痰涎;中风痰厥,不省人事,顽痰停滞胸膈,鸣声如锯,可用稀涎散吐之;食停胃脘,不能消化而胀满之暴食伤中,服毒不久,可用瓜蒂散吐之;水饮留伏结聚胸膈,均宜运用吐法或吐下兼用,皆可神效。兹举本人治验一例,以见一斑。一老妪,致病半年多,逐日增剧。心下至少腹痞满胀痛拒按,心中懊憹,起卧不安,大便秘结
33、,口渴,舌燥,苔黄,脉寸浮关沉。察其形素盛,且喜饮冷多年,知其膈间必有留饮,误食酒油辛热之品,则水与热搏结于心下,致成留饮结胸。数服大陷胸汤泄热逐水,得快利,胸胀满疼顿减,余症亦退。利止数日,心下续得痞满扪疼,诸症复作,乃予甘遂半夏汤十多剂。每次药后,反应剧烈,但得涌泄之后,症状顿减,竟至病愈:所谓“药不瞑眩,则厥疾弗瘳。 ”3、下法:素问六元正纪大论说:“土郁夺之, ”王太仆注曰“夺谓下令无壅碍也。 ”素问阴阳应象大论说:“因其重而减之。 ”即减去其重积,亦具有下泻之义。又说:“其下者引而竭之,中满者泻之于内。 ”指出其病在下者,应该用疏泄的治法,以竭其邪气,中焦胀满之病,应泻其内里之蓄积,
34、这些都是说明取下之一法。即张从正提出:“凡在里者,皆可下”的理论依据。他说:“下之攻病,人亦所恶闻也。然积聚陈莝于中,留结寒热于内,留之则是耶?逐之则是耶?内经一书,惟以气血通流为贵,世俗庸工,惟以闭塞为贵,又止知下之为泻,又岂知内经之所谓下者,乃所谓补也。陈莝去而肠胃结,症瘕尽而营卫昌,不补之中有真补存焉。 ”有邪实存在,下之即所以为补。如余治一青年,肝经湿郁化火内动,扰乱心神,而发梦泄,医以畏虚,多从补肾固涩,肌肉消瘦,症情日益加重,予以龙胆泻肝汤加大黄连服数剂而病瘥。泻肝火之所以救肾水之亏损,清湿热之所以祛中州壅滞,以清泄之法,变为滋水健脾,此即以攻为补之义。诚体现攻下法的辨证观点,何况
35、攻下用于大实之证,如“大积大聚,大病大秘,大涸大坚” ,下药真是补药也!他又说:“内经曰:脾为之使,胃为之市 。人之食欲酸咸甘苦百种之味,杂凑于此,壅而不行,荡其旧而新之,亦脾胃之所望也,况中州之人食杂而不劳者乎,中州土也,兼载四象,木金水火,皆聚此中,故脾胃为病。奈何中州之医不善扫除仓廪,使陈莝积而不能去也。 ” 脾主运化,胃主消磨,总以通畅为贵,一有积滞,诸症蜂起,惟有攻下而消其积,导其滞,才是根本之图。故张从正甚赞大承气汤的功用。指出:“土郁之为夺,虽大承气汤亦无害也。试举大承气汤之药论,大黄苦寒,通九窍,利大小便,除五脏六腑积热。芒硝咸寒,破痰散热,润肠胃。枳实苦寒为佐使,散滞气,消痞
36、满,除腹胀。厚朴辛温,和脾胃,宽中通气。此四味虽为下药,有泄有补,卓然有奇功。刘河间又加甘草,以为三一承气,以甘和其中,最得仲景之秘也。余尝以大承气改作调中汤,加以姜枣煎之,俗见姜枣以为补脾胃而喜服,不知其中有大黄芒硝也。此药治中满痞气不大便者,下五七行殊不困乏,次日必神清气快,膈通食进。 ”张从正的攻下法,虽然重视对脾胃消积导滞,但不局限于此,他认为:“伤寒大汗之后,重复劳发,而为病者,下之后,热气不尽,当再下之;若杂病腹中满痛不止者,此为里壅内实,可下之;伤寒发热大汗之后,发热脉沉实,寒热往来,时时有涎嗽者,可下;目黄九疸食劳,皆属脾土,可下之;落马坠井,打扑损伤,汤沃火烧,车碾犬伤,肿发
37、焮痛,日夜号泣不止者,可下;杖疮发作,肿痛焮及上下,语言错乱,时时呕吐,数日不食者,可下。至于攻下之方法,有寒下,温下、峻下、缓下,当辨其不同邪实,或热壅、或寒结、或水聚、或痰滞、或湿积,或血淤等病机不同,而所采用攻下方药亦有分别。如寒下热结,里壅内实宜大承气汤或导水丸;温下散寒,温经止痛,宜大黄附于汤;峻下逐水宜十枣汤或神佑丸;泻热逐水,宜大陷胸汤;缓下润肠,宜麻子仁丸;外解少阳寒热往来,内泻热结烦痞,宜大柴胡汤加减;表里双解,疏风清热,宜防风通圣散;跌仆损伤,汤火车辗,肿发焮痛宜通经散下导水丸;清热利湿退黄宜茵陈蒿汤;降逆逐痰,宜滚痰丸;破血下淤宜桃仁承气汤或下淤血汤。总之,如非邪实之证,
38、则不能任意妄攻。如洞泄寒中者,伤寒脉浮者,表里俱虚者,心下虚疼者,厥而唇膏,手足冷,小儿内泻转生慢惊,及两目直视,鱼口出气者,暨十二经败证等,均列为禁下之例。 张氏下法范围广泛,如“催生、下乳、磨积、逐水、破经、泄气,凡下行者,皆下法也。 ”前人曾经说过:“须下而不与下者令人心内懊憹,胀满烦乱,浮肿而死。 ”可见攻下一法,只要认真辨证,分析寒热虚实,取其当下则下,无不应效。 攻邪学说的影响及其评价 张子和的攻邪三法立论以来,从理论到实践具有极其丰富和宝贵的内容,对指导临证确有实用意义和医学科学价值。他运用得体微妙,范围广泛,应机灵活,迭经历代医家的反复实践,不断验证并获得发展。如翟玉华说:“吐
39、下汗三法,张子和用之,取效甚捷,但施用壮健之人则可,若虚弱者则不可轻用也。然攻病之法,亦不出此,其升之、举之、提之皆吐之意也;其降之、抑之、行之皆下之意也;其清之、散之、疏之皆汗之意也。至于当补者,又非专主于增补收摄,凡调之、养之、温之皆补也。去其所害,而气血自生,借攻为补,亦是一法,学者不可不知。 ”孙台石说:“张子和治病,不离吐下汗三法,本疗暴病,而久病亦用以奏捷。 ”这些医家都证实了三法的功效。同时攻邪法也不断有所发展,如朱丹溪的“倒仓法” ;吴又可“开门祛邪”的立法;喻家言的“逆流挽舟法” ;王清任的“逐血淤”等。实践证明,确具良效。如血证之治。滑伯仁说:“血既妄行,遗失故道,不去血行
40、淤,则以妄为常,曷以御之,且去者自去。生者自生,何虚之有。 ”尤在泾说:“去者自去,生者自生,人易知也,淤者未去,则新者不守,人未易知也。 ”一般来说,即使是慢性疾病,也应要疏濬经络,通调血脉为原则。损有余即所以补不足。足见攻邪之法,亦即补摄之法。祖国历代医家无不注重人体气血的通调,认为血贵流而不贵塞,塞则淤积不行,或离经妄行,或留结不散,或污秽经隧,变症百出,所以内经有:“恶血” 、 “留血”之称。这些理论与现代医学“ 慢性血管内凝血”(D1C)的概念,可以说有许多不谋而合之处,无论实验研究,或是临床实践方面,越来越具有极重要的临床指导意义。特别近年来通过对化淤活血,通里攻下,清热解毒等治法
41、的临床验证,充分说明张子和的攻邪学说的正确性。 “如天津南开医院根据以通为用的原理,对急腹证(包括急性阑尾炎、急阑合并腹膜炎、急性胆囊炎等)采取以中药为主的中西医非手术治疗,取得一定的疗效,受到世界外科学会的重视。又如有报导以活血化淤,通里攻下,清热解毒为主治疗 52 例流行性出血热,全部治愈。 ”此外,如急性传染性肝炎、乙型脑炎、肠伤寒、重型肝炎等数十种疾病,采用中药通里攻下,清热解毒,化淤活血,也均收到预期的效果。我曾治疗过二例危重病人,一是慢性化脓性心包积液,一是颅内占位性病变(左顶叶脑脓肿),曾决定转送高级医院,进行手术治疗。但转送中间阶段,而试用中药逐水通阳及通里攻下,清热解毒,而迅速治愈。综上所述,张子和的攻邪学说对后代医家与现代医学的研究,都有一定的影响和促进。