1、检查人签名：1安徽省三级综合医院评审标准 2011 版评审内容 分值 操作方法 检查情况及详细扣分记录一、医院管理 200（一）医院规模、功能及依法执业 201 医院及科室命名规范。按照核准的诊疗科目执业，三级医院按规定注册到二级科目和三级技术科目。设置 26 个一级、二级专科，包括心血管内科、血液内科、消化内科、内分泌内科、肾脏内科、神经内科、呼吸内科、儿科（含新生儿病房和PICU 或 NICU）、中医科、感染病科、皮肤科、康复运动医学科、肿瘤科、普外科、神经外科、心胸外科、泌尿外科、骨科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、烧伤整形科、妇科、产科、麻醉科、重症医学科； 26 个专科至少设 20 张病床
2、，（重症医学科床位数为医院床位总数 2-8%）。2 三级医院建设应符合综合医院建设标准的指标要求，不得低于 83 m2/床, 各类用房占总建筑面积的比例急诊科3%，门诊部15%，住院部39%，保障系统8%，医技科室27%。5541、 （1）三级医院实际开放床位数不少于 500 张，低于500 张床位，不得申报三级医院评审工作。（2）实地查看专科设置和医师排班表，了解各专科分布情况和日常运转情况，除重症医学科、康复运动医学科、皮肤科和口腔科以外，少一专科扣 1 分。按照要求应开设病床而未设或未安排独立管理系统者按缺科扣分。2、三级医院每床建筑面 积指 标每低 5%的扣 1 分，低15%的不得分；
3、五类用房占总建筑面积的比例低 5%扣1 分，低 15%的不得分。3、三级医院作为区域医疗卫生中心，全年 3、4 级手术不少于 2000 台/每年，每少 50 台扣 1 分；门诊病人中市、县城区以外病人比例不少于 25%，每少 5%扣 1 分；与辖检查人签名：23、三级医院能够提供全面、连续的医疗服务，能够常规开展 3、4 级手术；为下级医院转诊的急危重症患者和疑难病患者提供诊疗任务；为下级医疗机构提供技术指导，开展双向转诊。5、无非卫生技术人员从事诊疗活动。所有专业技术人员应具备法定上岗资格。6、按规定申请医疗机构校验。7、无虚假、违法医疗广告。8、每年应至少开展一次全员医疗卫生法律、法规、规
4、章的培训。医务人员掌握其工作职责，在医疗活动中遵循相关的法律、法规、核心制度和诊疗护理常规。9、100%完成政府指令性任务和社会公益性活动。按照卫生行政部门的要求，组建应急救援42区内各县、乡（镇）建立合理的转诊机制并开展服务，未建立机制扣 1 分，建立机制但未开展服务的扣 1 分。5、发现有专业技术人员无相应岗位任职资格、未经注册或超范围执业以及违规独立执业的扣 20 分。6、不按规定申请医疗机构校验不得申报。7、查看省市级卫生行政部门广告监测记录（一年内）和当地近期报纸电视，发布虚假、违法医疗广告的，扣 20分。8、查相关部门培训计划、受训名单、实施等原始资料，未开展培训或培训覆盖面低于
5、80%不得分，抽考院、科两级领导 10 名 ，临床医生、护士各 5 名法律法规知识，80 分为合格，1 人不合格扣 1 分。9、三级医院按时按质完成指令性任务和社会公益性活动（万名医师支援农村、卫生下乡、对口支援、防盲、青年志愿者等），一项未完成扣 1 分；查应急救援医疗队的组建和卫生行政部门的调遣资料，未组建应急救援队伍或不接受卫生行政部门调遣的扣 2 分；查完成指令性检查人签名：3队伍，接受卫生行政部门的调遣。 任务有关资料，1 项未完成扣 1 分。（二）组织机构、制度管理、党务工作、院务公开20 检查情况及详细扣分记录1、管理机构设置合理，符合医疗机构基本标准（试行）要求，各部门职责明确
6、，相互协调。2、实行院长负责 制，建立院、科两 级管理责任制。建立健全工作制度和岗位职责，并能及时修订完善；职工熟悉并能严格执行本岗位职责及相关规章制度。3医院设有党委工作部门或配有专门从事党务工作人员。医院党委定期专题研究党建和医院文化工作，每年不少于两次。建立支部管理制度，定期对支部工作进行考核。定期对党员进行教育。制定医院文化建设规划、方案、计划，并不断完善医院理念、视觉和行为系统。 1231.查阅组织构架不能满足工作需要扣 1 分；2、院长及副院长分工及职责不明确不得分；抽查院级领导，不能正确回答职责的，不得分。院、科两级管理职责明确，有完善的管理制度和程序，考核记录完整。职责不明确或
7、无考核记录不得分；抽查 1 名副院长、1 名科主任，不能正确回答不得分；考核记录不完整，不得分。按照卫生部医院工作制度和岗位职责及时修订本单位工作制度和职责，每缺一项或内容不符合要求扣 1 分；抽查职能科室 10 名工作人员，1 人不熟悉或执行有缺陷扣0.5 分。3、未有专门部 门或专人的扣 0.2 分。少于一次扣 0.5分，未能定期研究的不得分。无制度和定期考核的不得分。未正常开展教育工作扣 0.5 分。无规划、方案的扣 0.2 分。4. 未建立相关会议制度扣 1 分；调阅 6项涉及“三重一检查人签名：44. 建立有各项会议制度，“ 三重一大” 事项经集体讨论并按规定程序报批。5. 各职能部
8、门之间建立良好协调机制，有落实任务分解、检查、改进的记录，贯彻上级和医院部署应及时到位。6. 有 35 年发展规划和年度工作计划，并有效组织实施。7. 建立院务公开领导小组，制定院务公开具体的制度、内容、方式和责任部门，并按要求组织实施。8. 医院建全职工大会或职工代表大会等医院民主管理制度，重大事项应提交职代会讨论通过。9. 建立院务 公开实施的督查 机制, 不定期对实施情况进行检查。10、院务公开形式体现便利、快捷、有效的原则。4212221大” （ 重大问题决策、重要干部任免、重大项目投资决策、大额资金使用）事项，未经集体讨论并按程序报批的一项扣 1 分。5. 查阅收、发文登记等资料，对
9、上级部署贯彻落实不及时、不到位的扣 1 分。6、无中、长期发展规划扣 1 分，院、科（处）发现 1 部门无年度工作计划和总结的扣 1 分。7、查阅资料有一项不落实扣 1 分。8、未建立职代会制度扣 1 分，医院重大事项未提交职代会讨论和职工民主管理的扣 1 分.9、无督查方案扣 0.5 分,未开展督查扣 0.5 分, 督查无记录和整改内容扣 1 分。10、公开形式不能体现便利和有效或不能及时公开的扣1 分。检查人签名：5（三）人力资源管理 15 检查情况及详细扣分记录检查人签名：61 有人才引进、使用、培养及考核等管理制度;人力资源配置应符合 医疗机构基本标准（试行要求和临床需要。 卫技人员数
10、与床位数比：为 1.03：1；药、检、放等专业技术人员具有相应学历和职称。2（ 建立卫生专业技术人员准入、考核、评价体系。3建立并落实新职工岗前培训制度；规范住院医师培训；制定卫生专业技术人员梯队建设和继续教育制度。 4. 建立重点学科建设和人才培养方案，完善学科带头人选拔机制，有两个以上省、市级重点学科，学科带头人应享受政府津贴或系，省级专业委员会常委以上的正高专业技术职称人员，一级学科和二级学科学科负责人应具有副主任医师以上职称。 5 建立奖金分配综合目标考核机制，实行按岗位、工作量、服务质量和工作绩效取酬的分配机制。433321.无制度扣 1 分，专业技术人才不能保证临床工作需要每科扣
11、1 分；人员缺编每大于 10%扣 1 分；学历、资格和职称与其专业技术岗位要求不符 1 人扣 1 分。2.查阅相关原始资料，无准入、考核、评价体系的扣 1分 。3.缺一项制度各扣 1 分,未开展培训和开展继续教育工作的 1项扣 1 分；4. 无相应的方案和机制扣 1 分，查重点学科、一级学科和二级学科学科负责人的条件，1 科不达标扣 1 分；5无综合目标考核机制，未按岗位、工作量、服务质量和工作绩效进行奖金分配的扣 1 分，有与收入直接挂钩的不得分。(四) 信息系统管理 25 检查情况及详细扣分记录检查人签名：71有信息化建设领导小组及管理职能部门，有相应的规章制度及操作规程；有信息化建设年度
12、预算。2按照医院信息系 统基本功能 规范，信息系统必须覆盖临床诊疗、药品管理、经济管理、综合管理与统计分析、外部接口等部分，并能满足医院管理和临床工作需要。3必须建立核心设备，如 HIS 服务器、存储、核心交换机等冗余备份机制；中心机房的防雷、消防、监控等安全措施；建立容灾机房。有医院信息系统的应急预案。实行医院信息系统操作权限分级管理。4能实时提供各级卫生行政管理部门和其它政府部门需要的法定统计信息。5具有长期运行的技术保障体系或措施，技术人员具有计算机技术相关专业学历或国家权威部门认可的技术证书等。6严格执行国家和医院的保密制度，保护患者的隐私，信息发布与利用规范有效。4663421 无领
13、导小组、专门管理职能部门各扣 0.5 分，无制度及操作规程各扣 0.5 分，无 预算或有预算未能有效执行扣 0.5 分。2不能全覆盖每缺一部分扣 0.5 分，能覆盖但不能有效开展工作或不能满足需要的缺一项扣 0.5 分。3 未建立机房安全设施一项扣 0.5 分，未建立容灾机房的扣 0.5 分，未建立应急预案或无 应急故障处置记录的各扣 0.5 分，未实行分级管理的扣 0.5 分。4不符合要求的扣 3 分 ；5无保障措施扣 1 分，随机抽查操作人员，无培训、无上岗证每人扣 0.5 分。6无保密制度扣 0.5 分，信息发布与利用不规范扣 0.5分。检查人签名：8（五）应急管理与建筑设备、设施安全
14、20 检查情况及详细扣分记录1. 有突发公共事件应急处置的组织，有供电、供水、供气、供氧、台风、暴雨、地震、房屋倒塌等事件和自然灾害处置的有效应急预案。2. 相关工作人员熟悉应急知识和工作程序和易发和重要事件的预案，每年至少组织 1 次演练。3 按照卫生行政部门的要求，组建应急救援队伍，接受卫生行政部门的调遣，100%完成政府指令性的抗灾抢险任务。4医院建筑和各科室设置做到医患分流、洁污分流，功能检查科室布局合理，流程便捷，设有无障碍通道。5 医院无使用危房和有安全隐患的建筑设施开展医疗和其他活动。6. 医院必须建立医疗、行政总值班和通讯值班制度，及时有效处理各种应急事件。7 医院建筑和设施应
15、符合消防法相关要求，有消防安全组织和专门队伍，建立了消防安全责任制和消防预警系统；有火灾事故的应急预案和巡查制度。8 有必备的消防救援应急工具和物资储备，消防设备、器材齐全有效，疏散路径、标示清晰，安全通道畅通。222312441. 未建立组织 扣 0.5 分，无相应的应急预案或有预案但操作性不强的每一项扣 0.2 分；2抽查相关工作人员应急预案的掌握情况，1 人不能基本准确（准确率90%准确率：入出院诊断符合率95%全面性：无遗漏次要诊断规范；诊断术语正确（3）治疗合理、及时、全面、经济合理性：药物使用有适应征、无禁忌症、给药方法、途径、剂量正确；治愈好转率90%。及时：根据病情及时更改医嘱
16、。全面：并发症和次要诊断的治疗经济：药物使用符合经济学规则55（2）统计 25 份病案（含上述 10 份病案） ，统计三日确诊率、出入院诊断符合率，有无遗漏次要诊断、诊断术语的运用，发现一处扣 1 分。（3）统计上述病历 50 份，查看治疗药物的应用是符合上述原则，否则每例次扣 1 分。检查评审周期内医院信息报表，治愈好转率每降低 1%扣 1 分。（4）三级医师查房制度符合卫生厅病历书写规范要求；危重病人抢救有4 （4）检查上述病历，三级医师查房制度不落实每例次扣 1 分。危重病人抢救治疗无上级医师参与每例检查人签名：28主治以上医师参与。 次扣 1 分（5）严格执行抗菌药物临床应用指导原则
17、。略（见药事质量管理检查）略（6）有危重病人抢救、登记、报告制度；病危病人通知书及时送达医务科、书面通知病人并粘贴于病历中；急救设备完好率 100%；危重病人抢救成功率 80%以上；危重病人抢救情况及时在病程录中记录；值班和管床医师熟悉病危病人病情。3 （6）缺此项制度或未落实不到位扣 1 分；查看上述病历中病危病人抢救情况，不合要求酌情扣分。现场检查急救设备完好情况，每件不合格扣 1 分现场询问 2 名医师有关病危病人病情，每例次不合格扣 1 分。统计 50 份病历的危重病人抢救成功率，每低 1%扣 1 分。（7）所有有创诊疗操作须征得病人同意和有详细的操作记录，并且有适应征，无禁忌征。3
18、（7）检查上述 25 份病历中有诊疗操作的病例，了解有创诊断操作的适应征，禁忌征，知情同意情况，不合要求每例次扣 1 分。（8）出院录能提供较为详细的诊断、主要住院诊治过程，治理效果，出院带药（每种药名、剂量、服用方法和天数） ，出院注意事项、随访或复诊，康复指导意见明确。2 （8）查出院病历的出院录或出院小结，每缺一项扣 1 分；不详细或不明确每项扣 1 分。2、手术科室质量管理与持续改进 30(1)首次病程录应有初步诊断、鉴别诊断和对病情的分析评估，并据此制定详细的诊疗计划；上级医师第一次查房应提出病人的诊断、诊断依据和处置意见。手术病人要及时进行手术和麻醉风险评估。3 （1）调阅外科系统
19、归档病案 10 份，其中死亡病例4 份，根据要求检查相关内容，不合要求者每例次扣 1 分。无评估记录不得分。检查人签名：29实行手术分级管理制度。手术者符合分级管理管理要求，重大疑难、高危、特殊、致残及新开展的手术由科室讨论后报医务处（科）审批。二级以上手术均要有术前讨论，二、三级手术由治疗组讨论。病情较重或手术难度较大、致残手术和四级手术全科讨论并记录，记录符合病历书写基本规范要求。5 (2)抽 2 个科室 查 2 位不同级别的医师。对本专业手术准入、分级管理及重大手术制度的知晓度。1 人不知扣 1 分。检查不同专科手术现病历，查对手术医师资格，每例不符合上述要求扣 1 分。二类以上手术及重
20、大、特殊、新手术要有符合规定的各种记录。不符合要求每例次扣 1 分。术前讨论执行不符合要求扣 3 分，记录不符合要求发现一处扣 1 分。(3)术前 诊断明确，手 术适应症明确，无禁忌症。术式、麻醉及输血具有适应性。术前准备充分（包括复杂的病情处理） 。术前讨论全面。履行告知义务。术前预防性用药合理规范。术中操作 规 范，出现意外情况处理措施果断、合理、正确。术中根据病情需改变手术方案，及时取得家属或受委托人同意。手术查对无误。术后医嘱下达及时、规范，病情观察及时、严密、认真记录，及时发现并发症并规范合理的处理。手术 前后诊 断符合率95%。清洁伤口愈合率97%。临床主要诊断与病理符合率60%。
21、6 （3）查 2 份住院手术病历和 2 份出院病历。术前 诊断错误 每例次扣 1 分；诊断不无全或无鉴别诊断每例次扣 1 分；手术适应症不强或有禁忌症每例次扣 1 分；术式、麻醉选择、术前备血不适宜每例扣 1 分；复杂病情无多科会诊及处理每例扣 1 分；术前讨论简单扣 1 分；对意外及并发症无预见扣 1 分；无处理预案扣 1 分；无知情同意书每例扣 1 分（非受委托人签字亦扣分） ；术中意外 处 理不正确每例扣 1 分；术中改变手术方案未告知每例扣 1 分；输血不规范（无适应症）每例扣 1 分；缺手术器械清点按丙级病历处理。术后医嘱下达不及时扣 1 分；用药不合理扣 1 分；术后观察病情不及时
22、、记录不全扣 1 分；并发症未及时发现、处理扣 1 分；处理不规范扣 1 分。上述 3 个指 标不达标者每下降 1 个百分点扣 1 分（4）诊断要求及时、准确、全面规范及时性：住院病人三日确诊率90%6 （4）统计 25 份病案（含上述 10 份病案） ，统计三日确诊率、出入院诊断符合率，有无遗漏次要检查人签名：30准确率：入出院诊断符合率95%全面性：无遗漏次要诊断规范；诊断术语正确治疗合理、及时、全面、经济合理性：药物使用有适应征、无禁忌症、给药方法、途径、剂量正确；治愈好转率90%。及时：根据病情及时更改医嘱。全面：并发症和次要诊断的治疗经济：药物使用符合经济学规则诊断、诊断术语正确，每
23、份不符合要求扣 0.5分；查看治疗药物的应用合理性，每份不符合要求扣 0.5 分；检查评审周期内医院信息报表，治愈好转率每降低 1%扣 1 分。（5）三级医师查房制度符合卫生厅病历书写规范要求；危重病人抢救有主治以上医师参与。2 （5）检查上述病历，有无及时规范的三级医师查房记录，有无主治医师以上人员参与危重病例的抢救，不合要求每例次扣 1 分。（6）严格执行抗菌药物临床应用指导原则及其他药物治疗原则和指南。略，见药事质量管理检查（6）略（7）有危重病人抢救、登记、报告制度；病危病人及时送达医务科、书面通知病人并粘贴于病历中；急救设备完好率 100%；危重病人抢救成功率 80%以上；危重病人抢
24、救情况及时在病程录中记录；值班和管床医师熟悉病危病人病情。4 （7）缺此项制度扣 1 分；查看上述病历中病危病人抢救情况，不合要求酌情扣分。现场检查急救设备完好情况，每件不合格扣 1 分现场询问 2 名医师有关病危病人病情，每例次不合格扣 1 分。统计 50 份病历的危重病人抢救成功率，每低 1%扣 1 分。（8）择期手术患者术前平均住院日3 天。（9）出院录能提供较为详细的诊断、主要住院诊治过程，治理效果，出22（8）统计所调阅择期手术患者病历的平均住院日超过 3 天每扣 1 分；超过 5 天不得分。（9）查出院病历的出院录或出院小结，每缺一项扣1 分；不详细或不明确每项扣 1 分。检查人签
25、名：31院带药（每种药名、剂量、服用方法和天数） ，要准确明了。出院注意事项要明确，随访或复诊时间明确，康复指导意见明确。3、门诊医疗质量管理与持续改进 10（1）门诊布局合理，符合医院感染预防和控制要求。门诊有就诊咨询、用药咨询、分诊、导诊、电话、饮水、轮椅、推车、医师信息、收费标准等便民措施。服务环境整洁、舒适，有无障碍设施通道，基本能满足病人的需要。服务标牌统一、规范、醒目,门（急）诊及住院部应 有简洁明了的医院总体分布图; 2 （1）现场检查，缺一项或一处不规范扣 0.5 分。 （2）优化流程，简化环节。应设置导诊分诊台，挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口的数量、布局合理，每个环节
26、患者等候不得超过 10 分钟；要有方便患者、简化流程的具体措施如挂号、划价、收费合一，一卡通、自助取报告、自助挂号等。在科室醒目处公示符合规定的出具检验、检查报告时间。 建立本医院入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等连续性服务流程；2 （2）现场查看,未设置导诊 或分诊扣 1 分；现场检查流程并询问患者一处不合理或一处超过等候时扣 0.5 分。现场检查，一处不合理扣 0.5 分；无相 应设备 或措施扣 1 分； 不公示或公示的时间不符合规定扣 1 分，无故不按时核发报告一例扣1 分。现场检查流程并询问 患者一处不合理扣 0.5分。（3） 门诊首 诊医师应初步处置病人，书写门诊记录，须会诊者再请相关科室会诊，会诊记录书写于门诊病历上。按照每医师每半天应诊 2025 位病人的工作量； 统计评审 前一年门诊诊疗人次和应诊医师的比例，保障三次门诊确2 （2） 模拟错 挂号专科的病人，查看分诊和首诊负责制落实情况，不符合要求扣 1 分；门诊应诊医师工作量不符合上述要求扣 2 分；统计 50 份门诊病历，三次应诊确诊90%者每降低 1%扣 1 分。统计门诊 病 历 50 份，合格率每下降 1%扣 1 分；医院无医 疗质 量监控检查记录或资料不全，不
