1、第 二 部 分 综 合 服 务 能 力第 三 章 医 疗 质 量四 、 其 他 科 室 质 量 管 理(二 )麻 醉 治 疗 管 理衡 水 市 中 医 医 院(总 本 第 20 本 )目 录麻 醉 科 科 室 简 介 13.4.2.1 制 定 麻 醉 医 师 资 格 分 级 授 权 管 理 制 度 与 规 范 。 (4 分 )3.4.2.1.1 制 定 麻 醉 医 师 资 格 分 级 授 权 管 理 制 度 ， 对 麻 醉 医 师 定期 能 力 评 价 和 再 授 权 机 制 。2 3.4.2.1.2 手 术 麻 醉 人 员 配 备 合 理 ， 麻 醉 科 主 任 具 有 主 治 医 师 及以
2、 上 专 业 技 术 职 务 任 职 资 格 。143.4.2.2 实 行 患 者 麻 醉 前 病 情 评 估 制 度 ， 制 订 治 疗 计 划 、 方 案 ，风 险 评 估 结 果 记 录 在 病 历 中 。 (4 分 )3.4.2.2.1 有 患 者 麻 醉 前 病 情 评 估 和 麻 醉 前 讨 论 制 度 。173.4.2.2.2 由 有 资 质 和 授 权 的 麻 醉 医 师 进 行 麻 醉 风 险 评 估 ， 制 订麻 醉 计 划 。373.4.2.3 履 行 患 者 麻 醉 前 的 知 情 同 意 (包 括 治 疗 风 险 、 优 点 及 其他 可 能 的 选 择 )。 (2
3、分 )413.4.2.4 执 行 手 术 安 全 核 查 ， 实 施 麻 醉 操 作 的 全 过 程 记 录 于 病 历 、麻 醉 单 中 。 (5 分 )衡 水 市 中 医 医 院 二 甲 评 审 资 料 汇 编 医 疗 质 量23.4.2.4.1 有 麻 醉 过 程 中 的 意 外 与 并 发 症 处 理 规 范 。433.4.2.4.2 执 行 手 术 安 全 核 查 ， 麻 醉 的 全 过 程 在 病 历 、 麻 醉 单 上得 到 充 分 体 现 。733.4.2.4.3 有 麻 醉 效 果 评 定 规 范 与 规 程 ， 并 按 规 定 进 行 麻 醉 效 果评 定 。76衡 水 市
4、 中 医 医 院 二 甲 评 审 资 料 汇 编 医 疗 质 量1衡 水 市 中 医 医 院 麻 醉 科 科 室 简 介我院麻醉科成立于2007年，自2012年11月搬入门诊综合楼9楼后，共2间手术间，均采用层流净化消毒系统，其中二级手术间1间，三级手术间1间，可承接我院外科临床系统各专业所开展的各项手术。目前拥有麻醉医师2名，二人均具有本科学历，其中一人获得学士学位。拥有多功能麻醉呼吸机2台，多参数监护仪2台。科室人员除具备完成复合麻醉、腰麻、硬膜外麻醉、腰硬联合麻醉、骶麻及各项神经阻滞麻醉的操作技能外，还能够完善处理各类休克、危重病人和重大手术的麻醉，具备心、肺、脑复苏的能力。能够为外科各
5、专业所开展的各年龄组手术病人提供合适的麻醉。并积极开展术后镇痛工作；科室同时参与全院危重病例的抢救工作。麻醉科具有一整套科学的管理制度和完整的技术操作规范，科室推行标准化、规范化的管理，坚持以病人为中心、以医疗技术主线。注重医德医风教育，在 6 年工作中，未发生医疗差错及事故，受到病人及外科各临床科室的好评。衡 水 市 中 医 医 院 二 甲 评 审 资 料 汇 编 医 疗 质 量23.4.2.1 制 定 麻 醉 医 师 资 格 分 级 授 权 管 理 制 度 与 规 范 。 (4 分 ) 3.4.2.1.1 制 定 麻 醉 医 师 资 格 分 级 授 权 管 理 制 度 ， 对 麻 醉 医
6、师 有 定 期能 力 评 价 和 再 授 权 机 制 。资 料 目 录 ： (1)麻 醉 分 级 授 权 管 理 制 度 (2)麻 醉 医 师 麻 醉 能 力 评 价 与 再 授 权 机 制(3)麻 醉 科 麻 醉 授 权 管 理 小 组 名 单 (4)麻 醉 分 级 操 作 规 定 及 人 员 职 责 (5)麻 醉 医 师 资 质 认 证 申 报 审 批 表 (复 印 件 ) (6)麻 醉 医 师 定 期 能 力 评 价 与 再 授 权 表 (复 印 件 ) 衡 水 市 中 医 医 院 二 甲 评 审 资 料 汇 编 医 疗 质 量3衡 水 市 中 医 医 院 麻 醉 医 师 资 格 分 级
7、 授 权 管 理 制 度一 、 麻 醉 医 师 资 格 分 级 授 权 原 则 上 按 职 称 和 业 务 能 力 划 分 ， 必 要时 可 根 据 具 体 情 况 统 筹 安 排 。 一 级 ： 住 院 医 师 和 部 分 主 治 医 师 。 在 上级 医 师 指 导 下 从 事 神 经 阻 滞 、 低 位 椎 管 内 麻 醉 、 ASA 分 级 1-2 级 的 全身 麻 醉 及 疼 痛 治 疗 ， 掌 握 基 本 心 肺 脑 复 苏 知 识 ， 掌 握 急 救 气 管 插 管 、中 心 静 脉 置 管 及 有 创 血 压 监 测 技 术 ， 不 独 立 值 班 ， 必 要 时 可 根 据
8、具 体情 况 统 筹 安 排 。 二 级 ： 主 治 医 师 。 独 立 从 事 椎 管 内 麻 醉 、 一 般 全 身 麻醉 、 疼 痛 治 疗 及 简 单 的 心 肺 脑 手 术 麻 醉 ， 掌 握 心 肺 脑 复 苏 知 识 ， 独 立值 班 ， 完 成 急 会 诊 ， 必 要 时 可 根 据 具 体 情 况 统 筹 安 排 。 三 级 ： 主 治 医师 5 年 以 上 、 副 主 任 医 师 。 独 立 从 事 椎 管 内 麻 醉 、 一 般 全 身 麻 醉 ， 特别 是 ASA 分 级 3 级 以 上 的 复 杂 疑 难 麻 醉 ， 独 立 并 指 导 下 级 医 师 从 事 各种
9、麻 醉 ， 掌 握 心 肺 脑 复 苏 知 识 ， 负 责 学 生 和 年 轻 医 师 的 带 教 工 作 ， 完成 各 种 会 诊 工 作 ， 独 立 值 班 ， 并 担 任 麻 醉 巡 回 医 师 。 必 要 时 可 根 据 具体 情 况 统 筹 安 排 。 四 级 ： 主 任 医 师 。 巡 视 指 导 科 室 业 务 工 作 ， 亲 自 完成 复 杂 疑 难 手 术 的 麻 醉 及 特 殊 手 术 麻 醉 ， 指 导 解 决 工 作 中 的 疑 难 问 题 ，主 持 新 开 展 的 新 技 术 新 业 务 ， 必 要 时 可 根 据 具 体 情 况 统 筹 安 排 。二 、 授 权 与
10、 再 授 权 ： 麻 醉 医 师 个 人 提 交 申 请 ， 交 麻 醉 科科 医 疗 质 量控 制 小 组 进 行 讨 论 ， 将 讨 论 意 见 上 报 医 务 科 ， 医 务 科 组 织 医 疗 技 术 管理 委 员 会 对 麻 醉 医 师 资 格 进 行 分 级 授 权 。 每 年 1-2 次 根 据 其 工 作 情 况进 行 评 价 与 再 授 权 。衡 水 市 中 医 医 院 二 甲 评 审 资 料 汇 编 医 疗 质 量4三 、 责 任 制 度(一 )工 作 安 排 应 按 照 麻 醉 医 师 资 格 分 级 授 权 要 求 确 定 。(二 )下 级 医 师 遇 到 超 出 自
11、己 判 断 和 处 理 能 力 的 情 况 ， 必 须 及 时 请示 上 级 医 师 或 巡 回 医 师 ， 严 格 按 照 医 院 三 级 医 师 负 责 制 执 行 。(三 )下 级 医 师 请 示 上 级 医 师 一 般 按 照 就 近 原 则 ， 即 首 先 请 示 离 所在 手 术 间 较 近 的 上 级 医 师 。医 务 科2010 年 3 月 15 日衡 水 市 中 医 医 院 二 甲 评 审 资 料 汇 编 医 疗 质 量5衡 水 市 中 医 院 麻 醉 科 麻 醉 授 权 管 理 小 组 名 单麻 醉 科 于 2010 年 12 月 15 日 成 立 麻 醉 科 分 级 授
12、权 管 理 领 导 小 组 。分 级 授 权 管 理 领 导 小 组 工 作 任 务 ： 在 医 务 科 领 导 下 负 责 本 科 室 医师 的 麻 醉 权 限 管 理 工 作 。分 级 授 权 管 理 领 导 小 组 组 长 ： 吕 大 鹏分 级 授 权 管 理 领 导 小 组 成 员 ： 吕 大 鹏 张 霞 李 会 芳麻 醉 授 权 管 理 小 组 职 责 ： 负 责 本 科 室 麻 醉 医 师 资 格 分 级 授 权 管 理 ，麻 醉 医 师 能 力 评 价 及 再 授 权 等 相 关 管 理 工 作 。2011 年 4 月 2 日衡 水 市 中 医 医 院 二 甲 评 审 资 料 汇
13、 编 医 疗 质 量6麻 醉 医 师 定 期 能 力 评 价管 理 小 组 每 年 度 对 本 科 室 的 麻 醉 医 师 进 行 麻 醉 权 限 评 估 工 作 ， 结合 每 位 麻 醉 医 师 的 实 际 工 作 水 平 与 能 力 明 确 其 具 体 的 麻 醉 权 限 。 1.根 据 麻 醉 医 师 级 别 变 动 及 实 际 工 作 能 力 的 提 高 ， 科 室 管 理 小 组将 适 时 组 织 麻 醉 权 限 的 再 评 估 工 作 ， 并 在 履 行 申 请 审 批 程 序 后 ， 扩 大申 请 医 师 相 应 的 麻 醉 权 限 。 2.一 般 情 况 下 麻 醉 医 师 不
14、 得 超 权 限 实 施 麻 醉 ， 否 则 给 予 通 报 批 评或 降 低 、 暂 停 麻 醉 权 限 3 个 月 至 1 年 等 处 罚 。 3.对 德 才 兼 备 、 业 务 能 力 较 强 的 麻 醉 医 师 ， 经 科 室 麻 醉 管 理 小 组 、医 务 科 、 主 管 院 长 研 究 同 意 后 ， 可 适 当 放 宽 麻 醉 范 围 ， 但 应 在 上 级 医师 指 导 下 进 行 ， 防 止 发 生 意 外 。 4.发 生 医 疗 纠 纷 及 医 疗 事 故 的 麻 醉 医 师 将 按 照 有 关 规 定 予 以 处 罚 。衡 水 市 中 医 医 院 二 甲 评 审 资 料
15、 汇 编 医 疗 质 量7麻 醉 医 师 麻 醉 权 限 的 再 授 权 机 制1.被 降 低 、 限 制 麻 醉 权 限 或 暂 停 执 业 的 麻 醉 医 师 ， 医 院 将 责 成 本科 室 的 管 理 小 组 对 其 进 行 考 察 ， 考 察 时 间 为 3 个 月 至 1 年 不 等 。 2.考 察 期 满 后 ， 管 理 小 组 对 被 考 察 医 师 再 次 进 行 麻 醉 权 限 评 估 。 3.根 据 评 估 结 果 ， 如 管 理 小 组 认 定 被 考 察 医 师 可 以 再 申 请 或 恢 复相 应 麻 醉 权 限 ， 需 填 写 麻 醉 权 限 再 授 权 申 请
16、表 ， 并 经 申 请 医 师 、科 主 任 签 名 确 认 后 报 送 医 务 科 。 4.医 务 科 对 再 授 权 申 请 进 行 审 核 ， 并 提 请 医 疗 技 术 管 理 委 员 会 讨论 同 意 后 方 可 对 该 医 师 的 麻 醉 权 限 进 行 再 授 权 。 衡 水 市 中 医 医 院 二 甲 评 审 资 料 汇 编 医 疗 质 量8麻 醉 分 级 操 作 规 定 及 人 员 职 责麻 醉 分 级 操 作 规 定1.助 理 医 师 在 各 级 医 师 指 导 下 担 任 一 定 范 围 的 麻 醉 工 作 ， 如 神经 阻 滞 麻 醉 (包 括 臂 丛 、 腰 丛 、
17、颈 丛 )， 部 分 推 管 内 麻 醉 (包 括 腰 麻 、骶 管 、 胸 腰 段 硬 膜 外 麻 醉 )， 部 分 全 身 麻 醉 (包 括 普 外 、 妇 产 、 泌 尿 、骨 、 耳 鼻 喉 、 口 腔 、 整 形 等 科 手 术 的 各 种 全 身 麻 醉 法 )和 气 管 插 管 术 。2.低 年 住 院 医 师 (大 学 毕 业 后 从 事 麻 醉 工 作 三 年 以 内 ) 独 立 或指 导 助 理 医 师 进 行 上 述 各 种 麻 醉 操 作 和 管 理 ， 掌 握 术 中 常 规 监 测 技 术以 及 输 血 补 液 。 初 步 掌 握 心 、 肺 复 苏 术 。 3.高
18、 年 住 院 医 师 (大 学 毕 业 后 从 事 麻 醉 工 作 三 年 以 上 ) 除 低 年住 院 医 师 的 内 容 外 ， 逐 步 掌 握 高 位 硬 膜 外 麻 醉 ， 部 分 开 胸 手 术 的 麻 醉(包 括 食 管 、 纵 隔 、 肺 的 手 术 )， 脑 外 科 脑 膜 瘤 、 听 神 经 瘤 等 手 术 的 麻醉 。 部 分 特 殊 病 例 的 麻 醉 (如 柯 兴 氏 综 合 征 、 胰 岛 细 胞 瘤 等 )， 支 气管 及 双 腔 管 插 管 技 术 。 在 上 级 医 师 指 导 下 操 作 部 分 心 脏 手 术 麻 醉 、 低温 麻 醉 、 控 制 性 低 血
19、 压 麻 醉 。 熟 悉 术 中 各 种 监 护 技 术 ， 掌 握 心 、 肺 、脑 复 苏 术 。 4.主 治 医 师 主 治 医 师 是 手 术 麻 醉 的 中 坚 力 量 ， 如 人 员 编 排 合 理 ，应 采 用 主 治 医 师 负 责 制 度 ， 指 导 助 理 医 师 及 住 院 医 师 进 行 上 述 各 种 麻醉 操 作 和 管 理 ， 独 立 操 作 病 危 、 疑 难 病 例 的 麻 醉 。 掌 握 各 种 特 殊 病 例的 麻 醉 (如 嗜 铬 细 胞 瘤 、 肾 移 植 术 等 )， 心 脏 直 视 手 术 的 麻 醉 。 掌 握 术衡 水 市 中 医 医 院 二
20、甲 评 审 资 料 汇 编 医 疗 质 量9中 各 种 监 护 技 术 ， 熟 练 掌 握 心 、 肺 、 脑 复 苏 术 。 5.正 、 付 主 任 医 师 指 导 各 级 医 师 操 作 比 较 疑 难 病 例 的 麻 醉 及 解决 各 级 医 师 麻 醉 操 作 意 外 ， 开 展 有 关 麻 醉 的 新 方 法 及 新 技 术 。 科 主 任 职 责1.在 院 长 领 导 下 实 行 科 主 任 负 责 制 ， 负 责 全 科 的 医 疗 、 教 学 、 科研 和 行 政 管 理 工 作 ， 及 时 传 达 贯 彻 院 长 布 署 的 医 疗 和 行 政 任 务 ； 2.制 订 本 科
21、 工 作 计 划 和 发 展 规 划 ， 组 织 实 施 ， 经 常 督 促 检 查 ， 按期 总 结 汇 报 ； 3.根 据 本 科 任 务 和 人 员 情 况 进 行 科 学 分 工 ， 协 调 配 合 ， 完 成 临 床麻 醉 、 疼 痛 治 疗 、 加 强 监 测 治 疗 与 复 苏 等 任 务 ； 4.领 导 本 科 医 师 做 好 麻 醉 工 作 ， 参 加 疑 难 危 重 病 例 的 术 前 讨 论 ，对 手 术 准 备 和 麻 醉 选 择 提 出 指 导 性 意 见 ， 必 要 时 亲 自 参 加 麻 醉 实 施 ； 5.负 责 本 科 医 师 的 业 务 训 练 和 技 术
22、考 核 ， 并 提 出 转 正 、 定 科 、 晋升 、 考 核 、 奖 惩 的 具 体 意 见 。 安 排 进 修 、 实 习 人 员 的 培 训 ， 组 织 并 担任 临 床 教 学 ； 6.组 织 全 科 医 师 学 习 、 运 用 国 内 外 先 进 经 验 ， 开 展 新 技 术 、 新 方法 ， 搞 好 资 料 积 累 ， 完 成 科 研 任 务 ； 7.领 导 全 科 人 员 认 真 执 行 各 项 规 章 制 度 ， 诊 疗 常 规 和 技 术 操 作 规范 ， 杜 绝 医 疗 事 故 差 错 发 生 ； 8.确 定 本 科 人 员 轮 转 、 值 班 、 会 诊 、 出 诊
23、、 外 出 进 修 学 习 、 参 加学 术 会 议 等 事 宜 ， 做 好 麻 醉 科 与 手 术 室 的 工 作 协 调 ， 共 同 完 成 科 室 工作 ； 衡 水 市 中 医 医 院 二 甲 评 审 资 料 汇 编 医 疗 质 量109.审 签 本 科 物 品 、 器 材 ， 申 请 领 导 报 销 ， 检 查 使 用 和 保 管 情 况 。主 任 医 师 职 责1.在 科 主 任 领 导 下 ， 指 导 全 科 医 疗 、 教 学 、 科 研 、 技 术 培 训 和 理论 提 高 工 作 ； 2.参 加 、 指 导 急 、 危 、 重 和 疑 难 病 人 的 抢 救 处 置 工 作
24、， 担 负 院 内外 特 殊 病 例 和 疑 难 病 例 的 会 诊 任 务 ； 3.指 导 本 科 主 治 医 师 、 住 院 医 师 做 好 各 项 医 疗 工 作 ， 参 加 、 指 导疑 难 病 例 术 前 讨 论 ， 对 手 术 准 备 和 麻 醉 方 案 提 出 意 见 并 作 出 决 定 ， 必要 时 亲 自 参 加 麻 醉 操 作 。 4.指 导 科 室 的 业 务 学 习 和 “三 基 ”培 训 。 学 习 运 用 国 内 外 先 进 经验 ， 吸 取 最 新 科 研 成 果 ， 引 进 最 新 技 术 ， 根 据 本 科 情 况 与 条 件 应 用 于临 床 ， 指 导 临
25、 床 实 践 ， 提 高 医 疗 技 术 ； 5.担 任 教 学 及 进 修 、 实 习 人 员 的 培 训 ； 6.积 极 开 展 科 学 研 究 ； 7.督 促 下 级 医 师 认 真 贯 彻 执 行 各 项 规 章 制 度 、 诊 疗 常 规 和 医 疗 操作 规 程 。主 治 医 师 职 责1.在 科 主 任 领 导 和 主 任 医 师 指 导 下 ， 指 导 本 科 住 院 医 师 、 进 修 和实 习 医 师 施 行 麻 醉 ； 2.担 任 疑 难 病 列 的 麻 醉 处 理 以 及 教 学 、 科 研 工 作 ， 承 担 院 内 会 诊 ；衡 水 市 中 医 医 院 二 甲 评
26、审 资 料 汇 编 医 疗 质 量113.其 它 职 责 与 住 院 医 师 同 。 总 住 院 医 师 职 责1.在 科 主 任 直 接 领 导 下 和 主 治 医 师 指 导 下 负 责 管 理 科 室 的 临 床 麻醉 工 作 ， 协 助 科 主 任 处 理 科 室 的 日 常 行 政 事 务 ； 2.根 据 本 科 任 务 和 人 员 情 况 的 分 工 ， 贯 彻 执 行 临 床 麻 醉 工 作 程 序 ，负 责 规 章 制 度 ， 诊 疗 常 规 和 技 术 操 作 规 程 的 督 促 、 检 查 ； 3.协 助 科 主 任 ， 按 本 科 计 划 安 排 本 科 医 师 轮 转
27、、 日 常 排 班 、 值 班 、会 诊 ， 出 诊 等 事 宜 和 进 修 、 实 习 人 员 的 培 训 工 作 ； 4.主 持 晨 会 ， 并 协 助 科 主 任 召 开 科 务 会 和 组 织 实 施 疑 难 病 例 、 死亡 病 例 和 差 错 事 故 等 讨 论 会 ， 并 做 好 文 字 记 录 ； 5.负 责 院 内 会 诊 和 安 排 手 术 的 麻 醉 ， 对 手 术 病 人 进 行 麻 醉 前 访 视 、会 诊 ， 直 接 参 加 危 重 病 人 的 抢 救 和 麻 醉 处 理 ， 遇 有 疑 难 问 题 及 时 请 示上 级 医 师 ； 6.主 持 麻 醉 记 录 单
28、归 档 和 书 写 质 量 的 督 促 检 查 ， 按 时 完 成 各 种 医疗 指 标 统 计 报 表 ； 7.协 助 科 主 任 制 订 科 室 工 作 计 划 、 阶 段 小 结 和 年 终 总 结 ， 并 负 责做 好 新 仪 器 新 设 备 的 使 用 管 理 工 作 ； 8.协 助 科 主 任 调 配 临 时 性 工 作 ， 安 排 指 令 性 任 务 。 住 院 医 师 职 责衡 水 市 中 医 医 院 二 甲 评 审 资 料 汇 编 医 疗 质 量121.在 科 主 任 领 导 和 主 治 医 师 指 导 下 ， 负 责 本 科 的 日 常 麻 醉 工 作 ，部 分 承 担 教
29、 学 、 科 研 等 具 体 工 作 ； 2.麻 醉 前 访 视 病 人 ， 参 加 术 前 讨 论 ， 确 定 麻 醉 方 案 和 麻 醉 前 用 药 ，做 好 麻 醉 前 药 品 、 器 材 的 准 备 ； 3.麻 醉 中 认 真 仔 细 地 进 行 麻 醉 操 作 ， 经 常 检 查 输 血 、 输 液 和 用 药情 况 ， 加 强 术 中 监 测 ， 密 切 观 察 病 情 ， 认 真 填 写 麻 醉 记 录 单 。 遇 到 意外 异 常 变 化 ， 要 积 极 处 理 并 报 告 上 级 医 师 ； 必 要 时 与 手 术 者 共 同 研 究和 处 理 病 情 ； 4.手 术 后 要
30、 亲 自 护 送 病 人 回 病 房 (或 麻 醉 恢 复 室 、 ICU)， 并 向 值班 医 师 或 病 房 护 士 交 待 病 情 和 术 后 注 意 事 项 ； 术 后 要 及 时 进 行 随 访 。上 述 交 班 情 况 和 随 访 情 况 要 记 人 麻 醉 记 录 单 。 及 时 完 成 麻 醉 小 结 ； 5.遇 有 疑 难 病 例 或 技 术 问 题 不 能 单 独 处 理 时 ， 应 及 时 报 告 上 级 医师 ；6.参 加 科 研 和 教 学 ， 积 极 开 展 临 床 麻 醉 的 研 究 ， 参 加 培 训 进 修 、实 习 人 员 ； 7.严 格 执 行 各 项 规
31、 章 制 度 ， 诊 疗 常 规 和 技 术 操 作 规 程 。 值 班 期 间不 准 脱 岗 ， 严 防 差 错 事 故 发 生 ； 8.参 加 麻 醉 恢 复 室 、 ICU、 疼 痛 治 疗 工 作 ； 9.实 行 24 小 时 工 作 负 责 制 。 10.协 助 各 科 抢 救 危 重 病 人 。 助 理 医 师 职 责衡 水 市 中 医 医 院 二 甲 评 审 资 料 汇 编 医 疗 质 量131.在 住 院 医 师 指 导 下 ， 参 加 麻 醉 工 作 ； 2.协 助 指 导 进 修 、 实 习 人 员 的 麻 醉 工 作 ； 3.负 责 麻 醉 后 登 记 、 统 计 工 作
32、 ； 衡 水 市 中 医 医 院 麻 醉 医 师 定 期 能 力 评 价 与 再 授 权 表科 室 年 度姓 名 性 别 出 生 年 月取 得 时 间专 业 技 术 职 称聘 任 时 间完 成 本 级 别 麻 醉 例在 上 级 医 师 指 导 下 完 成 上 一 级 麻 醉 例 数有 无 医 疗 事 故 及 纠 纷 发 生 有 无 越 级 麻 醉考 评 结 果合 格 不 合 格是 否 同 意 再 授 权同 级 别 手 术 麻 醉是 否 同 意晋 升 上 一 级 别 麻醉是 否 再 授 权同 级 别 麻 醉是 否 降 低麻 醉 级 别科 主 任 意 见 年 月 日衡 水 市 中 医 医 院 二
33、甲 评 审 资 料 汇 编 医 疗 质 量14医 务 科 意 见 年 月 日诊 疗 技 术 资 格 许 可 授 权 考 评 领 导 组 意 见年 月 日3.4.2.1 制 定 麻 醉 医 师 资 格 分 级 授 权 管 理 制 度 与 规 范 。 (4 分 ) 3.4.2.1.2 手 术 麻 醉 人 员 配 备 合 理 ， 麻 醉 科 主 任 具 有 主 治 医 师 及 以 上专 业 技 术 职 务 任 职 资 格 。资 料 目 录 ： (1)麻 醉 科 人 员 名 单 (2)科 主 任 简 介 (3)科 主 任 职 称 复 印 件 (见 资 料 盒 )衡 水 市 中 医 医 院 二 甲 评
34、审 资 料 汇 编 医 疗 质 量15麻 醉 科 人 员 结 构2012 编 制 ： 手 术 台 数 与 麻 醉 医 生 比 例 为 1:1， 现 拥 有 麻 醉 医 生2 名 ， 2 人 均 获 得 本 科 学 历 ， 其 中 1 人 获 得 学 士 学 位 。 取 得 执 业 医 师资 格 证 书 人 员 2 名 。 医 院 、 科 室 严 格 执 行 中 华 人 民 共 和 国 执 业 医 师法 相 关 规 定 ， 尚 未 取 得 执 业 医 师 资 格 证 书 人 员 ， 必 须 在 取 得 执 业 医师 资 格 证 书 人 员 指 导 下 开 展 一 定 范 围 的 临 床 麻 醉
35、工 作 。 衡 水 市 中 医 医 院 麻 醉 科 工 作 人 员 名 单 姓 名 出 生 年 月 职 务 职 称 、 授 权 资 质 执 业 注 册 学 历吕 大 鹏 1975.10 科 主 任 主 治 医 师 执 业 本 科张 霞 1979.07 医 师 执 业 本 科衡 水 市 中 医 医 院 手 术 室 护 理 人 员 名 单姓 名 出 生 年 月 最 高 学 历毕 业 时 间 专 业 技 术 职 称 执 业 注 册 职 务李 会 芳 1976.08 2006.6 副 主 任 护 师 护 士 护 士 长衡 水 市 中 医 医 院 二 甲 评 审 资 料 汇 编 医 疗 质 量16徐 伟
36、 1987.05 2010.1 护 士 护 士韩 月 超 1990.07 2011.6 护 士 护 士艾 慧 芝 1982.12 2011.7 护 士 护 士宋 红 涛 1989.03 2012.6 护 士 护 士杜 芳 芳 1984.09 2007.7 护 师 护 师衡 水 市 中 医 医 院 二 甲 评 审 资 料 汇 编 医 疗 质 量17科 主 任 个 人 简 历一 、 个 人 资 料 ： 姓 名 ： 吕 大 鹏 性 别 ： 男 民 族 ： 汉 族 出 生 年 月 ： 1975 年 10 月 工 作 单 位 ： 衡 水 市 中 医 院 麻 醉 科 行 政 职 务 ： 麻 醉 科 主 任
37、 技 术 职 称 ： 主 治 医 师 二 、 教 育 情 况 ： 最 高 学 历 ： 大 学 本 科 毕 业 时 间 ： 2010 年 3 月 毕 业 院 校 ： 承 德 医 学 院 所 学 专 业 ： 临 床 专 业 三 、 工 作 经 历 ： 1998.7 至 1999.6 在 哈 励 逊 国 际 和 平 医 院 麻 醉 科 进 修 学 习2009.10 至 2010.3 在 河 北 医 科 大 学 第 三 医 院 麻 醉 科 进 修 学 习1999.6 至 今 在 衡 水 市 中 医 院 麻 醉 科 工 作四 、 技 能 特 长 ： 熟 练 系 统 掌 握 临 床 医 学 和 麻 醉 学
38、 基 本 理 论 知 识 和 技 能 ， 掌 握 各 种麻 醉 、 疼 痛 阻 滞 的 原 理 和 操 作 规 程 ， 特 别 是 围 手 术 期 呼 吸 循 环 的 调 控 。1.全 身 麻 醉 的 术 前 评 估 、 药 品 选 择 、 诱 导 、 术 中 管 理 、 苏 醒 、 适应 症 、 禁 忌 症 及 并 发 症 的 处 理 。 2.椎 管 内 麻 醉 的 术 前 评 估 、 操 作 规 程 、 术 中 管 理 及 术 后 镇 痛 。 3.局 部 麻 醉 、 静 脉 麻 醉 和 基 础 麻 醉 的 术 前 准 备 、 适 应 症 、 禁 忌 症及 并 发 症 的 处 理 。4.熟
39、练 掌 握 臂 丛 、 颈 丛 、 气 管 插 管 、 喉 罩 等 麻 醉 技 能 。 5.熟 练 氨 氟 醚 、 异 氟 醚 、 氧 化 亚 氮 等 静 脉 及 吸 入 麻 醉 技 术 。 6.系 统 掌 握 危 重 病 医 学 的 理 论 知 识 ， 在 危 重 病 人 的 救 治 过 程 中 ，衡 水 市 中 医 医 院 二 甲 评 审 资 料 汇 编 医 疗 质 量18积 累 了 丰 富 的 临 床 经 验 。 3.4.2.2 实 行 患 者 麻 醉 前 病 情 评 估 制 度 ， 制 订 治 疗 计 划 、 方案 ， 风 险 评 估 结 果 记 录 在 病 历 中 。 (4 分 )
40、3.4.2.2.1 有 患 者 麻 醉 前 病 情 评 估 和 麻 醉 前 讨 论 制 度 。 资 料 目 录 ： (1)麻 醉 前 访 视 、 讨 论 制 度 (2)麻 醉 前 病 情 评 估 制 度 (3)麻 醉 前 病 情 评 估 情 况 (见 “麻 醉 前 访 视 记 录 单 ”(复 印 件 ) (4)病 例 讨 论 记 录 衡 水 市 中 医 医 院 二 甲 评 审 资 料 汇 编 医 疗 质 量19衡 水 市 中 医 医 院 麻 醉 前 访 视 、 讨 论 制 度1、 麻 醉 前 一 天 麻 醉 医 师 到 病 房 访 视 手 术 病 人 ， 详 细 阅 读 病 史 ，认 真 检
41、查 病 人 ， 全 面 了 解 病 情 和 术 式 ， 认 真 填 写 麻 醉 前 访 视 小 结 ， 麻醉 前 用 药 ， 选 择 麻 醉 方 法 ， 拟 定 麻 醉 方 案 ； 2、 向 病 人 介 绍 麻 醉 方 法 、 麻 醉 前 准 备 、 麻 醉 过 程 、 术 后 镇 痛 方法 以 及 可 能 出 现 的 麻 醉 风 险 与 处 理 对 策 ， 告 知 病 人 必 须 注 意 与 配 合 的事 项 ， 以 取 得 病 人 信 任 和 解 除 病 人 的 思 想 疑 虑 ， 取 得 家 属 的 理 解 和 支持 ， 并 签 署 麻 醉 知 情 同 意 书 ， 包 括 病 人 或 家
42、 属 和 麻 醉 医 师 的 签 字 ； 3、 在 麻 醉 前 讨 论 由 访 视 医 师 负 责 向 全 科 报 告 病 人 情 况 和 麻 醉 方案 ， 遇 有 疑 难 危 重 病 人 的 麻 醉 ， 应 作 重 点 讨 论 ， 并 将 讨 论 情 况 记 录 在册 ， 必 要 时 向 医 务 处 报 告 、 备 案 ； 4、 麻 醉 前 讨 论 的 重 点 是 麻 醉 方 案 选 择 和 对 可 能 发 生 的 问 题 提 出积 极 的 防 范 措 施 以 及 特 殊 病 例 的 特 殊 处 理 ； 5、 麻 醉 前 访 视 意 见 和 讨 论 内 容 记 录 在 麻 醉 前 小 结 或
43、 病 历 上 ； 6、 对 病 人 术 前 准 备 不 足 ， 可 向 手 术 医 师 建 议 补 做 术 前 准 备 和 商讨 手 术 时 机 ， 必 要 时 应 予 调 整 手 术 时 间 ， 以 确 保 病 人 医 疗 安 全 。 必 要时 协 助 手 术 医 师 进 行 围 手 术 期 的 治 疗 。 2010 年 10 月 15 日衡 水 市 中 医 医 院 二 甲 评 审 资 料 汇 编 医 疗 质 量20衡水市中医医院麻醉前病情评估制度1、 麻 醉 前 麻 醉 医 师 应 亲 自 访 视 病 人 。2、 麻 醉 前 病 情 评 估 主 要 是 病 人 合 并 症 及 其 对 麻
44、醉 诊 疗 活 动 医 疗风 险 评 估 。3、 麻 醉 病 情 评 估 是 以 病 人 详 细 病 史 、 系 统 查 体 和 相 关 辅 助 检 查资 料 为 基 础 ， 以 拟 行 手 术 、 麻 醉 治 疗 操 作 、 使 用 设 备 和 自 身 技 术 水 平为 依 据 ， 对 病 人 诊 疗 过 程 中 病 情 演 变 、 相 关 并 发 症 等 诱 发 病 人 生 理 功能 改 变 且 可 能 造 成 生 理 功 能 损 害 的 风 险 及 后 果 进 行 预 测 ， 所 有 预 测 结果 及 其 防 范 措 施 应 当 记 录 于 病 历 并 有 效 地 向 病 人 或 亲 属
45、 (法 定 代 理 人 )说明 。4、 鉴 于 麻 醉 科 临 床 工 作 特 点 ， 从 病 人 安 全 与 科 室 协 调 角 度 考 虑 ，麻 醉 科 医 师 在 病 情 评 估 中 缺 乏 必 要 的 辅 助 检 查 资 料 应 首 先 向 主 管 医 师说 明 ， 必 要 时 可 亲 自 下 达 医 嘱 补 充 相 关 资 料 。 若 相 关 病 情 评 估 资 料 涉及 病 人 安 全 应 暂 缓 手 术 或 诊 疗 操 作 ， 待 评 估 资 料 齐 全 后 方 可 进 行 手 术麻 醉 。5、 手 术 麻 醉 病 人 麻 醉 前 病 情 评 估 以 ASA 病 情 评 估 为
46、标 准 ， ASA 级 及 其 以 上 者 应 当 按 要 求 适 时 向 上 级 医 师 汇 报 ； 科 主 任 根 据 汇 报情 况 ， 经 与 相 关 专 业 科 室 科 主 任 沟 通 协 商 ， 确 定 麻 醉 前 病 历 讨 论 或 呈报 医 务 科 。6、 麻 醉 者 在 实 施 麻 醉 操 作 前 应 当 认 真 阅 读 主 管 医 师 完 成 的 病 历资 料 ， 有 效 追 述 麻 醉 相 关 病 史 并 重 点 查 体 ； 并 应 当 亲 自 询 问 病 史 与 查衡 水 市 中 医 医 院 二 甲 评 审 资 料 汇 编 医 疗 质 量21体 ， 完 善 相 关 辅 助
47、 检 查 后 有 效 评 估 患 者 心 肺 功 能 ， 尤 其 是 患 者 对 麻 醉耐 受 水 平 。 高 风 险 麻 醉 诊 疗 应 当 请 示 上 级 医 师 并 有 效 与 患 者 及 亲 属 、相 关 诊 疗 医 师 沟 通 协 调 ， 有 效 降 低 麻 醉 诊 疗 的 风 险 。7、 所 有 手 术 麻 醉 诊 疗 方 案 与 实 施 均 应 以 病 情 评 估 结 果 为 基 础 确定 ， 麻 醉 与 诊 疗 方 案 须 包 括 评 估 风 险 防 治 措 施 、 应 急 处 理 流 程 与 病 情知 情 同 意 等 内 容 。 极 高 风 险 患 者 麻 醉 须 经 科 室
48、 讨 论 且 由 二 名 以 麻 醉 医师 共 同 负 责 实 施 。8、 任 何 人 、 任 何 时 间 与 任 何 麻 醉 均 应 确 保 病 人 病 情 进 行 有 效 评估 ， 科 室 质 控 小 组 成 员 依 据 相 关 考 核 规 定 对 病 情 评 估 进 行 动 态 考 核 ，考 核 结 果 纳 入 个 人 绩 效 考 核 ， 违 规 操 作 与 麻 醉 管 理 导 致 病 人 损 害 ， 麻醉 医 师 个 人 按 规 定 承 担 相 关 地 处 罚 。9、 麻 醉 医 师 应 当 针 对 日 常 病 人 病 情 评 估 中 出 现 的 新 问 题 不 断 提出 完 善 措
49、施 ， 经 科 室 质 控 小 组 讨 论 并 由 科 主 任 呈 报 职 医 务 科 审 批 ， 定期 修 定 麻 醉 病 人 病 情 评 估 标 准 ， 以 最 大 限 度 地 维 护 病 人 安 全 。2010 年 10 月 10 日 衡 水 市 中 医 医 院 二 甲 评 审 资 料 汇 编 医 疗 质 量22手术麻醉前病情评估标准麻 醉 医 生 首 要 职 责 就 是 保 证 手 术 病 人 的 生 命 安 全 ， 同 时 也 应 为 手术 的 顺 利 开 展 提 供 必 要 的 条 件 ， 为 病 人 的 尽 快 尽 可 能 的 功 能 康 复 提 供高 质 量 的 心 理 及 生 理
