1、病历书写规范（2013 年版）第一章 基本要求第一条 病历是指医务人员在医疗话动过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验、切片等 资料的总和，包括 门（急）诊病历和住院病历。第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条 病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。第四条 病历书写中几项记录格式要求。（一）日期记录格式。应统一采用公历制，按“ 年、月、日”的顺序，使用阿拉伯数字书写，例如“2013-2-8”或“2013 年 2 月 8 日”。（二）时间记录格式。统一采用 24 小时计
2、时制，时间记录到分。如“ 上午8 点 10 分”记为“8:10”， “晚上 8 点 10 分” 记为 “20:l0”。（三）度量衡单位记录格式。统一采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。如血压使用“mmHg”，长度单位要写“米(m)、厘米(cm)、毫米(mm)等，不能写“公尺、公分、公厘”等；容量应写“ 毫升(ml)” 、“升(L)”，不能写“ 公升、立升”等。（四）疾病分类编码和手术操作编码。疾病分类编码统一按照国际疾病分类 ICD-10；手术、操作分类按 ICD-9-CM-3。（五）抢救记录补记格式。要按照补记时间书写，但抢救记录内容中必须记录开始抢救时间，具体到分钟。2第五条 病历书
3、写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。第六条 住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳索墨水，门（急）诊病历和需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水圆珠笔书写。第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签署全名。不得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应在需要修改的部分划双横线，并保持原有记录清晰可辨，在其上方填写修改内容并注明修改时间、修改人签署全名（如
4、果上方无空隙，可以在就近空白处填写）。修改用笔和书写用笔颜色一致。（一）书写病历本人在书写过程中出现的错误应即刻修改，举例如下：患者皮肤轻度（李峰，2012 年 5 月 20 日 10:00）无黄染，（二）手写及计算机打印病历中，上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历的要求：每页不超过三处修改，每处修改字数不超过 20 字，如果修改内容过多，影响病历整洁，或空白处不足以清晰书写修改内容时，应重新书写本页病历。（三）电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、 图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式，
5、电子病历的修改应根据卫生部“电子病历 基本规范（试行）中相应条款实施，电子病历编辑过程中应当按照权限要求进行审阅、修改并予以电子签名确认。已完成录入打3印并签名的电子病历不得修改。 （四）病历中化验单、报告单及病历眉栏一般信息错误：如姓名、住院号等出现错误需修改时，在病人出院后持患者、代办人身份证或有效证件，由主管医生及患者（或代办人）双签字后，在医务处审批盖章，病历中存档一份，患者保留一份。一般在复印件上更改。第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由具有相应资质的医务人员签名，出现在病历上的各级医师职称要以医院的正式聘任为准。进修医师须经接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后方
6、可书写病历，进修人员书写的各类医疗、护理记录文件，须经指导医师（护师）及时审阅签名确认。实习医务人员、试用期医务人员书写的有关记录，如“ 病程记录”等，本医疗机构注册的医务人员应及时审阅、修改并签名。乡镇医疗机构的病历书写可根据情况需要由执业助理医师书写。上级医师应及时对与自己有关的记录进行审阅、修改并签名确认。第九条 患者知情同意是患者 对病情、诊疗（手术）方案、风险益处、费用开支、临床试验等真实情况有了解和被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。对按照规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、 临床试验性检查和治疗等），应当由患者本人签署知情同
7、意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的监护人签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知4患者监护人，由患者监护人签署同意书，并及时记录；患者无监护人或者监护人无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。若患者对检查、治疗有疑虑，拒绝接受医嘱或处理，应当在病程记录中作详细记录，并向患者作进一步解释，若患者仍拒绝接受处理，也应当在病程记录中说明。（一）告知范围。l.病情变化时，如病危病重的告知。2.各种手术、
8、有创操作的告知。变更手术方式的告知。在手术、有创操作中，当手术方式、治疗措施改变时应履行告知义务并签署知情同意书后方可实施，如在实施冠状动脉造影术中，发现冠状动脉闭塞达到一定程度，需要行支架植入或冠脉塔桥术，应履行二次告知义务，并签署知情同意书。3.麻醉方式、风险等内容的告知。4.特殊治疗、特殊检查的告知。特殊检查和特殊治疗是指有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；由于患者体质特殊或者病情危重，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；临床试验性治疗和检查，临床试验性的检查和治疗的告知应遵循伦理的要求，内容包括安全性、适宜性、有效性、具体方法、毒副作用及处理方式、 联系方式、 费用等内容
9、；使用激素（是指长期或大剂量使用激素会对患者身体或生理功能造成损害的治疗方案）、化疗方案、透析治疗等；收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗，如 MRI、核医学检查、增强 CT 等。5自费项目告知。收费项目或自费比例较高的检查和治疗。6.贵重药品、高值耗材的告知。5(1)贵重 药品：是指日使用费用较高的药品。(2)高值 耗材：主要是指直接用于人体、对安全性有严格要求、生产使用必须严格控制、价值相对较高的消耗型医用器械。主要由植入和介入材料组成，包括血管介入类、非血管介入类、骨科植入、 神经外科、电生理类、起搏器类、体外循环及血液净化、眼科材料、口腔科等材料。病危病重通知书参考样本病危病重通
10、知书姓名 性别 年龄 科室 床号 病案号尊敬的患者家属或法定（授权）代理人：您好！您的家人 现在我院 科住院治疗。目前诊断为 。虽经医护人员积极救治，但目前患者病情危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症：1、 肺性脑病，严重心律失常、心功能衰竭、心肌梗死、高血 压危象；2、 上消化道出血导致出血性休克、脑出血、 脑梗塞、脑疝；3、 感染中毒性休克、过敏性休克、心源性休克；4、 弥漫性血管内凝血（DIC）；5、 多器官功能衰竭；6、 糖尿病酮症、酸中毒、低血糖性昏迷、高渗性昏迷；7、 其他危及生命之情形，如：上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医 护人员将会
11、全力 抢救， 抢救中可能会采取包括气管切开、呼吸机辅助呼吸、电除颤、心脏按摩、安装 临时起搏器等措施。根据我国法律规定，为抢救患者，医生可以在不征得您同意的情况下依据救治工作的需要 对患者先采取抢救措施，并使用应 急救治所必需的仪器设备和治 疗 手段，然后履行告知 义务，请您予以理解并积极配合医院的抢救治 疗。如您还有其他问题和要求，请 在接到本通知后主动找医生了解咨 询。 请您留下准确的联系方式，以便医护人员随时与您沟通。此外，限于目前医学科学技术 条件，尽管我院医 护人员已经 尽全力救治患者，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能。请 患者家属予以理解。患者或法定（授权）代理人意见：关于患者目
12、前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医 护人员对于患者病情危重时进行的救治措施，医护人员已经向我 详细告知。我了解了患者病情危重，同 时自愿表明如下意见，同意或不同意医务人员进行下列治疗（同意划，不同意划，可多选）：气管切开 呼吸机辅 助呼吸 电除颤 心脏按压 临时起搏器 其他有创救治措施。6患者或法定（授权）代理人签字 与患者关系 患者或法定（授权）代理人通讯地址：患者或法定（授权）代理人工作单位：联系电话：年 月 日 时 分告知医师签字：年 月 日 时 分7输血及血液制品的告知。(1)在输 血治疗前及输血液制品前应进行相关的实验室检查。在紧急情况时，输血前的实验室检查未回报时，可在知情同
13、意书及输血申请单中注明已经抽血检查的内容，待结果回示后在输血申请单、知情同意书中补填。(2)在输 血治疗前应签署知情同意书，对抢救危急患者或重大手术前无法估计准确输血数量时，可在输血知情同意书中，注明抢救、术中多次输血的内容。当住院患者输血治疗作为不可替代的常规治疗时，如血液系统疾病患者等，可在输血治疗前签署一次输血治疗知情同意书，但应在知情同意书中明确输血品种、指征、疗程或输血次数等内容，并向患者或家属履行告知。(3)因抢 救生命垂危的患者需要紧急输血，且不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者被授权的负责人批准后，可以立即实施输血治疗；医疗机构指定被授权负责人的范围，并在医务管
14、理部门备案。7使用自费、贵重药品、检查和医用耗材告知同意书参考样本医院使用自费、 贵重药品、 检查和医用耗材告知同意书姓名 性别 年龄 科室 床号 病案号尊敬的患者、法定代理人或授权委托人：根据有关规定，下列药品/材料不属于或者部分不属于公费 医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，此种药品/材料的费用须由患者个人承担。患者可以 选择是否使用此种自 费药品/ 材料。下列药品或检查 收费可能对 您造成较大经济负担。患者、法定代理人或授权委托人意 见：有关此种药品/材料需要患者个人承担费用的情况，医生已 经向我们详细告知。 （患者或其授权的亲 属在此签名）序号 自费药品/医用耗材/检查收费或药品
15、费用较高我同意使用，并同意个人承担此种药品/材料的费用。我不同意使用，对所发生的一切后果我自行承担责任。医生签字签名日期123456789注：关于药品和耗材其他告知内容详见具体的使用说明书。(4)输血液制品，如白蛋白等，可签署一个疗程的知情同意书，注明每日输注的品种、剂量和疗程。8拒绝检查、治 疗的告知。患方拒 绝检查、治疗时，医师应告知患者检查、治疗的意义、拒 绝检查、治 疗可能出现的后果以及替代方式，并在病程中记录相关内容，必要时应签署拒绝或放弃医学治疗告知书。89出院注意事项的告知及自动出院患者的告知；其内容主要体现在出院记录和出院前的病程记录中。自动出院的患者，应签署未愈患者自动出院或
16、转院告知书，同时在病程中记录相关内容。10其他事项的告知，如死亡患者，患者家属应签署是否进行尸检的知情同意书。特殊情况时，如患者家属拒不签署时应在病历中详细记录。（二）告知方式。告知方式有两种，分为口头和书面告知。1口头告知。病情不复杂，医 疗风险相对小的常规性医疗措施，可采用口头告知的方式履行告知义务。如周围浅静脉穿刺、常规肌肉注射等。2.书面告知。病历中主要是书面告知，如手术、麻醉、输血、有创检查、治疗等各种知情同意书，请患者或授权委托人签字，这是尊重患者知情同意权的书面记录，也是证明医务人员履行告知义务，获得患者授权委托的重要法律文书。9附：自动出院或转院告知书参考范本医院自动出院或转院
17、告知书姓名 性别 年龄 科室 床号 病案号尊敬的患者、法定代理人或授权委托人：根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当继续留住我院接受治 疗，但是患者 现要求自动出院或转院，特此向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知患者出院或转院可能出现的风险及不良后果：1、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者 丧失最佳治疗时机，也有可能促 进或者导致患者死亡；2、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长 ，增加患者
18、的痛苦，甚至可能导致不良后果；3、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能 诱发患者出现 出血、休克等其他症状、其他疾病，甚至产生不良后果；4、自动出院或者转院有可能导 致部分检查或治疗重复进行，有可能导致诊治费用增加；5、自动出院或者转院有可能增加患者其他不可 预料的风险 及不良后果。6、其他：尊敬的患者、法定代理人或授权委托人意见：我（或是患者的监护人）已年满 18 周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝医院的医疗诊治服务，并在违背医护人员意见的情况下离开 该医院。医 护人员 已经向我解释了医疗诊治对我的疾病的重要性
19、和必要性，并且已将自动出院或者转院可能出现 的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持离开该医院。我自愿承担自动出院或转院所带来的风险和不良后果。我自动出院或转院产生的不良后果与医院及医护人员无关。患者签名 签名日期 年 月 日 时 分 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 时 分医护人员陈述：我已经将患者继续留住我院接受治疗的重要性和必要性以及自动出院或者转院所带来的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授 权委托人告知，并且解答了关于自动出院或者转院的相关问题。医务人员签名 签名日期 年 月 日 时 分10附：输血血
20、液制品治疗知情同意书格式参考格式医院输血/血液制品治疗知情同意 书姓名 性别 年龄 科室 床号 病案号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有 ，根据病情，需要输注血液（全血或成分血）/ 血液制品治疗。输血治疗是保证临 床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。患者基本情况：（1） 输血目的： （2） 血型： （3） 输血史： 妊娠史： （4） 输血前检查：ALT U/L 抗-HCV HIV HBsAg HBsAb HBeAg HBeAb HBcAb 梅毒 拟实施的输血方案：输异体血 输 自体血 输异体+自体血 其他： 输血液制品 名称 剂量及 疗程 住院期间多次
21、 输血治疗方案输血品种： 输血指征： 输血疗程： 其他： 治疗潜在风险和对策：在患者接受输血/血液制品治 疗前，医 护人员将有义务和责任向患者明确说明有关输血/血液制品治疗中可能存在的风险。我院 为患者提供的血液/ 血液制品虽经过采供血机构按国家标准进行严格检测，但受到当前科技水平的限制，现有的检验手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题。 （窗口期是指机体被病毒感染后，到足以被 检测出抗体的 这段时期。潜伏期是指病原体侵入身体到最初出现症状和体征的这段时期。 ）因此输入经过检测 正常的血液/ 血液制品，仍有可能发生经血/血液制品传播传染性疾病；同 时，可能 发生不良反 应。医生告知我，
22、如下输血治/血液制品疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉 我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容和特殊问题。1.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括 发热、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。2.我理解此治疗可能发生的风险：1) 过敏反应；严重时可引起休克；2) 发热反应；113) 感染肝炎（乙肝、丙肝等）；4) 感染艾滋病、梅毒；5) 感染疟疾；6) 巨细胞病毒或 EB 病毒感染；7) 其他输血不良反应及潜在血源感染；3.上述情况外，本医疗措施尚有可能 发生的其他并发症或者需要提 请患者及家属特别注意的其他事项、如
23、： 。4.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现的并发症或风险医 护人员已经向我告知，已 经了解该医疗措施的风险和不实施该医疗措施的风险；选择其他医疗措施的风险；了解除了医生告知的危险外，医疗方案中可能出现其他危 险或预想不到的情况；其他： 。一旦发生上述风险和意外，医生会采取 积极应对措施。患者、患者家属或患者的法定监护人、授 权委托人意见: 有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险性和不良反应，医护人员已经向我们详细 告知，我 们理解，受医学科学技术条件局限，在输血/血液制品过程中上述风险是难以
24、完全避免的。 我 （“同意”或“不同意”）实施必要的输血/血液制品治疗并自主自愿承担可能出现的风险。若在输血/血液制品治疗期间发 生意外紧急情况， （“同意 ”或“不同意”）接受贵院的必要处置。患者签名 签名日期 年 月 日 时 分如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 时 分 医护人员陈述：我已经告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授 权委托人有关 输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治 疗可能存在的风险性和不良反 应，并解答了关于 输血/血液制品治疗相关的问题。医生签名 签名日期 年 月 日 时 分 3.公共场
25、所的统一告知。将一些共性的告知事项在医院显要位置或以宣传单的形式告知，如病历复印流程、就诊须知等。病历中的告知主要以书面告知为主，告知内容应具有针对性。（三）医疗告知对象。12l.患者本人。当患者本人为完全民事行为能力人时，告知的对象首先是患者本人。 民法通则规定：“十八周岁以上的公民是成年人，具有完全民事行为能力，可以独立进行民事活动，是完全民事行为能力人。十六周岁以上不满十八周岁的公民，以自己的劳动收入为主要生活来源，视为完全民事行为能力人”。2患者的监护人。当患者本人为未成年人、精神病人等无民事行为能力人或限制民事行为能力人时，患者的监护人就是其法定代理人。(1)无民事行 为能力人，是指
26、不具有以自己的行为参与民事法律关系，取得民事权利和承担民事义务的人。 民法通则规定，无民事行为能力的人包括两种：不满 10 周岁的未成年人；不能辨认自己行为的精神病人包括痴呆症人 。(2)限制民事行 为能力人，是指那些已经达到一定年龄但尚未成年或虽已成年但精神不健全、不能完全辨认自己行为后果的人。根据民法通则规定，限制民事行为能力的人包括两种人：年满 10 周岁且精神正常的未成年人，但 l6 周岁以上不满 18 周岁以自己的劳动收入为主要生活来源的人除外；不能完全辨认自己行为的后果且已成年的精神病人包括痴呆症人 。第一种无民事行为能力人或限制民事行为能力人的法定监护人顺序是：父母，祖父母、外祖
27、父母，成年兄、姐，其他近亲属。第二种无民事行为能力人或限制民事行为能力人的法定监护人顺序是：配偶，父母，成年子女，其他近亲属。133委托代理人。完全民事行为能力人授权他人代为行使知情同意权时，被授权人以代理人的身份代理患者签署知情同意书。代理人受权代理患者签署知情同意书前，应当签订授权委托书， 授权委托书须存入病历。患者随时有权撤销授权。授权撤销后，应向患者本人进行告知，由患者本人签署知情同意书。患者自身意愿授权其代理人签字时应签署授权委托书，要求指定一人，特殊情况时可指定多人，指定多人时应注明其中任何一人签字视为被授权人全部同意。授权委托书参考格式 医 院 授 权 委 托 书姓名 性别 年龄
28、 科室 床号 病案号委托人（患者本人）： 性别 年龄 有效证件类型及号码： 住址： 受托人 1： 性别 年龄 联系电话： 有效证件号码： 住址： 与患者关系： 配偶 子女 父母 其他近亲属 同事 朋友 其他受托人 2： 性别 年龄 联系电话： 有效证件号码： 住址： 与患者关系： 配偶 子女 父母 其他近亲属 同事 朋友 其他受托人 3： 性别 年龄 联系电话： 有效证件号码： 住址： 与患者关系： 配偶 子女 父母 其他近亲属 同事 朋友 其他本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人 郑重委托由 作为我的代理人，代为行使住院
29、期间的知情同意权利，并履行相应 的签字手续，全 权代表本人签 字，被委托人的签字视同本人的签字；当本人委托超过 1 人作为我的代理人时，其中任何一人 签字均 视同本人的签字。委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。14患者签名： （手印） 年 月 日 时 分受托人 1 签名： （手印） 年 月 日 时 分受托人 2 签名： （手印） 年 月 日 时 分受托人 3 签名： （手印） 年 月 日 时 分4近亲属或关系人。在医疗活动中，部分患者由于疾病导致无法行使知情选择权（患者年满 18 周岁且处于昏迷、休克、麻醉等意识丧失状态），其知情同意权由他的近亲属代为行使。因实施保护性医疗措施不宜
30、向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。近亲属（及顺序）是指配偶、父母、子女、兄弟姐妹，祖父母、外祖父母，孙子女、外孙子女。近亲属签署知情同意时必须是完全民事行为能力人。5医疗机构负责人或被授权的负责人员。为抢救患者，在其法定代理人或被授权人或近亲属或关系人无法及时到场签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人员签字。常见有以下几种情形：(1)患者病情危重，意识丧失，急需抢救，无法与其代理人或近亲属、关系人联系；(2)患者病情危重，意识清醒，可与其代理人或近亲属、关系人联系，但不能及时赶到医院签字；(3)意识丧 失，虽无生命危险，但病情不
31、能拖延，无法与其代理人或近亲属、关系人联系。第二章 门（急）诊病历书写内容及要求第十条 门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页【门（急）诊手册封面）】、病历记录、化 验单（检验报告）、医学影像检查资料等。第十一条 门（急）诊病历首页内15容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作 单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、工作单位或住址、药物过敏史等项目。记录新生儿年龄时应具体到日，小于 72 小时的新生儿应记录到小时，记录婴儿（1 个月至 12 个月）年龄时应具体到月，记录幼儿（1 岁至 3 岁）年龄时应记录岁、月，3 岁以上记
32、录到岁。第十二条 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。（一）初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。1.具体内容及要求。(1)就诊时间 。年、月、日、时、分。(2)就诊 科别。(3)主诉 。主要症状（或体征）及持续的时间。(4)病史。本次疾病的起病时间和主要症状，简要发病经过和就诊前诊治情况及与本次疾病有关的既往史。输血患者应记录输血史。(5)体格 检查。一般情况：一般根据患者病情需要重点选择 T、P、R、BP 的测量。本次查体的阳性体征及有助于本病鉴别诊断的阴性体征。(6)辅助 检查结
33、果。(7)诊断。诊断或初步诊断。(8)处理意 见。应记录使用的药品名称及使用方法。16记录实验室检查和辅助检查项目。会诊、 抢救、特殊治 疗、手术及操作、 转科、 转院记录。记录诊断证明中给假时间等。(9)签名。经治医师应签署全名，要求清晰可辨认。2门诊手术记录按照病程记录中手术记录要求书写。（二）初诊病历示例。2011-11-09，9：20 心脏内科劳累后心慌气短 8 年，尿少，浮肿 10 天。8 年来经常在劳累后出现心慌气短，休息后可好转，伴有头晕乏力，易感冒。 10 天前感冒后咽痛，持续低热，呼吸困难，需高枕卧位，并有下肢浮肿，尿少等。曾按 “感冒”治疗无效，未用过洋地黄类药物。无高血压
34、、气管炎等病史，否认药物过敏史、外伤史和输血史。T37.4 ，P86 次/分，R24 次/分，BPl00/80mmHg 。呼吸急促，口唇轻度紫绀。咽充血，双侧扁桃体 o肿大，无脓 栓。坐位 颈静脉充盈。两肺底有少量细小水泡音。心界向左扩大，心率 140 次分，心律绝对不整，P 2A2，S2 分裂，心尖部有 4/6 收缩期杂音，向左腋下传导，有 3/6 雷鸣样舒张 中晚期杂音。脉搏短绌，86 次/分。肝大右肋下 2cm，质韧、光滑、边钝 ，脾未触及。双下肢 。凹陷性水肿，无杵状指。初步诊断：风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄并关闭不全心房颤动心功能 3 级(NYHA 分级)处理：1心电图。172血 WBC
35、+DC，ESR,肝功， 肾功，血生化。3住院（患者拒绝，已向其家属说明病情并请患者签字）。4西地兰 0.4mg+10%葡萄糖 20ml，静脉缓慢注射（推 15 分钟），st。5青霉素 G80 万单位 im q6h3 天（青霉素皮试 阴性后注射）。6地高辛 0.25mg 口服 1/日3 天。7双氢克尿噻 25mg 口服 2/日3 天。810%氯化钾 l0ml 口服 3/日3 天。9开病假证明 3 天，3 日后复诊。李（二）复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。1记录内容及要求。(l)就诊时间 。年、月、日、 时、分。
36、(2)上次 诊治后的病情变化和治疗反应。(3)查体：重点 记录原来阳性体征的变化和新发现阳性体征。(4)补充的 实验室或其他特殊检查。(5)诊断： 对上次已确诊的患者，如无变更，可不再写诊断；否则要再次明确诊断或写修正诊断。(6)处理、签名与初诊病历书写要求相同。2复诊病历示例。2012-11-12,8：30 心脏内科病史同前。经上述治疗后，自觉症状减轻，尿量增多，下肢浮肿 减轻，仍不能平卧，出汗多，乏18力，厌食。一般情况同前。心率 94 次分，心律仍绝对不整，两肺底湿罗音减少。肝大右肋下lcm，两下肢 I O 凹陷性水肿 。血 WBC: ll109/L, N: 0.78, ESR: 40m
37、m/hECG:心房颤动，V3 uT，提示低 钾。初步诊断：风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄并关闭不全心房颤动心功能 3 级(NYHA 分级)处理：住院治疗王（三）书写急症或病情危重患者门（急）诊病历时，书写细则按一般门诊病历要求，常规测量 T、P、R、BP，重点突出病情及生命体征变化和处理时间、专科疾病阳性体征和阴性体征，书写时要注明就诊的日期及时间，具体到分钟（年、月、日、时、分）。第十三条 门（急）诊病历记录应由接诊医师在患者就诊时及时完成。若当时因抢救危重患者未能及时完成的，应在事后 6 小时内据实补充完整，补记的记录应写明补记时间，抢救时间。第三章 急诊留观病历书写内容及要求第十四条 急诊留观
38、病历是急诊患者因病情需要留院观察期间所书写的病历，内容包括急诊留观病历首页、急诊留观记录、日常病程记录、留观19小结、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、体温单、医嘱单，各类知情同意书及会诊记录等。第十五条 急诊留观病历一律按 24 小时制记录、每项医嘱、治疗以及病程记录均要注明时间，时间具体到分钟。第十六条 新留观病人应在 6 小时内完成留观病案记录；24 小时内有上级医师查房记录。第十七条 留观病人如病情稳定，交班和接班时病程记录至少各记一次，病情有变化随时记录。第十八条 体温单、医嘱单、危重病人护理记录等由相应班次的护士完成。第十九条 被邀请急会诊的科室医师须有详细的会诊记录，急诊留观
39、医师应有执行记录，书写内容及要求按照住院病历会诊记录书写内容及要求执行。第二十条 留观病人出观察室时必须记录去向，并在留观小结上写明离科时病情，包括血压、脉搏、呼吸等生命体征，写明医嘱，并交待注意事项。第二十一条 抢 救危重患者时， 应当书写抢救记录。抢救急危患者，有关医务人员应当在抢救结束后 6 小时内据实补记抢救记录，并注明抢救结束时间（以抢救措施停止，患者死亡或生命体征平稳开始计算）和补记时间，补记者应签署全名；抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。第二十二条 急诊留观病人的医疗表格除留观记录、留观小结等专用表格外，其他医疗表格使用住院病历的表格。第二十三条 急诊
40、留观病历的书写除急诊特殊要求外，其他按住院病历20书写规范的要求书写。第二十四条 急诊留观病历首页参照住院病案首页规范的要求书写。第二十五条 留观病历原则上按住院病历管理，由病案室保存。附：急诊留观记录表格式样河北 医院急诊留观记录急诊号 （急诊留观）病案号姓名 性别 年龄 婚姻 职业 民族 国籍 地址 联系电话 联系人 与患者关系 联系电话 药物过敏史： 记录日期： 年 月 日 时 分主诉：现病史：既往史、个人史及家族史：体 格 检 查T P 次/分 R 次/ 分 BP / mmHg初步诊断：处理意见：21医师签名： 急诊留观小结范本医院急诊留观小结急诊号 （一式两份，一份交病人或 亲属收执
41、、一份入病案） 病案号 姓名 性别 年龄 婚姻 职业 入观察室（抢救室）时间： 年 月 日 时 分出观察室时间： 年 月 日 时 分 患者去向： 入观察室（抢救室）情况：初步诊断：主要诊疗经过及出观察室病情：T P 次/分 R 次/分 BP / mmHg出观察室诊断：出观察室医嘱：注意事项：22主治医师签字： 住院医师签字： 附：急诊留观病历首页范本： 河北 医院急诊留观病案首页急诊号 第 次留观 (急诊留观)病案号姓名 性别 出生 年 月 日 年龄 婚姻 职业 出生地 民族 国籍 身份证号 工作单位 电话 邮编 户口地址 邮编 联系人姓名 关系 地址 电话 急诊就诊日期 年 月 日 时 留观
42、区域 留观科别 出急诊日期 年 月 日 时 出急诊区域 实际留观 小时 急诊就诊诊断 就诊时情况 1 急 2 危 3 重 4 一般急诊留观时诊断 1 确诊日期 年 月 日 时 2 未确诊 出 急 诊 诊 断 入院病情 疾病编码 出 急 诊 诊 断 入院病情 疾病编码主要诊断： 其他诊断：其它诊断：入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明， 4.无 是否为突发事件: 1. 是 2. 否 损伤中毒的外部原因： 疾病编码：有创操作日期 操作名称 操作医师 第一助手 麻醉方式 编码病理诊断： 疾病编码： 病理号： 药物过敏： 1. 有 2.无 过敏 药物名称： 急诊患者离科情况： 1.医嘱离院
43、2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称： 233.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫 生院， 拟接收医疗机构名称： 4.非医嘱离院 5.死亡 6.转入其他科室继续治疗，收治科室名称： 科主任 主(副主 )任医师 主治医 师 住院医师 病案质量：1 甲 2 乙 3 丙 质控医师 质控护 士 质控日期： 年 月 日死亡患者尸检 1.是 2.否 颅脑损伤患者昏迷时间：入急诊前 天 小时 分钟 入急诊后 天 小时 分钟血型 1.A 2.B 3.AB 4.O 5.不详 6.未做 RH 1.阴 2.阳 输血反应 1.是 2.否 3.未输输血品种 1.红细胞 单 位 2.血小板 单位 3.血 浆 ml 4.全血 ml
44、 5.其它 ml河北省住院病案首页样表医院住院病案首页医疗机构 （组织机构代码： ）医疗付费方式： 住 院 病 案 首 页健康卡号： 第 次住院 病案号： 姓名 性别 1.男 2.女 出生日期 年 月 日 年龄 国籍 （年龄不足 1 周岁的） 年龄 月 新生儿出生体重 克 新生儿入院体重 克出生地 省（区、市） 市 县 籍贯 省（区、市） 市 民族 身份证号 职业 婚姻 1 .未 婚 2.已 婚 3.丧 偶 4.离 婚 9.其 他现住址 省（区、市） 市 县 电话 邮编 户口地址 省（区、市） 市 县 邮编 工作单位及地址 单位电话 邮编 联系人姓名 关系 地址 电话 入院途径 1.急 诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他入院时间 年 月 日 时 入院科别 病房 转科科别 出院时
