耐药结核病的综合治疗.pdf

1、耐 药 结 核 病 的 综 合 治 疗 黄 学 锐， 唐 神 结 ( 首 都 医 科 大 学 附 属 北 京 胸 科 医 院， 北 京 市 结 核 病 胸 部 肿 瘤 研 究 所 北 京，101149) 摘 要 耐 药 结 核 病 尤 其 是 耐 多 药 结 核 病(MDR-TB) 和 广 泛 耐 药 结 核 病(XDR-TB) 的 治 疗， 仍 然 是 当 今 全 球 结 核 病 控 制 工 作 面 临 的 主 要 难 题。 耐 药 结 核 病 的 治 疗 费 用 高， 不 良 反 应 大， 预 后 差。 以 化 学 治 疗 为 主， 联 合 免 疫 治 疗、 萎 陷 疗 法、 介 入 治

2、疗、 外 科 手 术、 中 医 药 和 营 养 支 持 治 疗 等 有 望 提 高 耐 药 结 核 病 的 疗 效。 关 键 词 结 核， 抗 多 种 药 物； 药 物 疗 法； 免 疫 治 疗； 介 入 治 疗； 外 科 治 疗； 综 合 治 疗 中 图 分 类 号 R978.3；R52 文 献 标 识 码 A 文 章 编 号 10040781(2016)03025703 DOI 10.3870/j.issn.1004-0781.2016.03.010耐 药 结 核 病 尤 其 是 耐 多 药 结 核 病(multi-drugre- sistanttuberculosis，MDR-TB) 和

3、 广 泛 耐 药 结 核 病(ex- tensively-drugresistant tuberculosis，XDR-TB) 的 治 疗， 已 成 为 结 核 病 控 制 工 作 中 最 为 棘 手 的 难 题。 世 界 卫 生 组 织(WHO) 最 新 结 核 病 报 告 显 示，2014 年 全 球 新 发 及 复 发 结 核 病 患 者 中MDR-TB 分 别 占3.3 和20， 2014 年 共 发 现MDR-TB 患 者48 万 例； 截 止2015 年6 月， 在105 个 国 家 发 现 了XDR-TB 患 者，XDR-TB 占 MDR-TB 患 者 的9.7 1 。 WHO

4、报 告 还 显 示，MDR-TB 患 者 中 只 有48 治 疗 成 功， 死 亡 率 和 失 访 率 分 别 高 达 15 和28；XDR-TB 患 者 的 治 疗 效 果 更 差， 治 疗 成 功 率 仅33， 死 亡 率 高 达26 1 。 目 前， 耐 药 结 核 病 的 治 疗 仍 提 倡 采 用 综 合 性 治 疗 策 略， 包 括 化 学 治 疗( 化 疗)、 免 疫 治 疗、 萎 陷 疗 法、 介 入 治 疗、 外 科 手 术、 中 医 药 和 营 养 支 持 治 疗 等。 耐 药 结 核 病 的 化 疗 化 疗 仍 然 是 耐 药 结 核 病 的 最 主 要 治 疗 手 段，

5、 化 疗 方 案 应 根 据 患 者 用 药 史、 耐 药 情 况， 以 及 本 地 区 耐 药 Mtb 菌 株 的 流 行 情 况 等 综 合 制 定 2-7 。 WHO 最 新 的 耐 药 结 核 病 分 类， 把 利 福 平 耐 药 结 核 病 单 独 列 出， 并 指 出， 广 义 上 的 利 福 平 耐 药 结 核 病 应 包 括 利 福 平 单 耐 药 (rifampicinmono-resistanttuberculosis，RMR-TB)、 利 福 平 多 耐 药(rifampicin poly-resistant tuberculosis，RPR- TB)、 耐 多 药 和

6、广 泛 耐 药 结 核 病 8 。 笔 者 在 本 文 讨 论 几 种 耐 药 结 核 病 的 化 疗 方 案。 . 异 烟 肼 单 耐 药 结 核 病 对 于 异 烟 肼 耐 药 结 核 病 收 稿 日 期 20151120 修 回 日 期 20151205 作 者 简 介 黄 学 锐(1965)， 女， 吉 林 四 平 人， 主 任 医 师， 学 士， 主 要 研 究 方 向: 结 核 病 诊 断 与 治 疗。 电 话:01089509321， E-mail:。 通 信 作 者 唐 神 结(1962)， 男， 安 徽 潜 山 人， 教 授， 主 任 医 师， 博 士， 主 要 研 究 方

7、向: 结 核 病 诊 断 与 治 疗。 电 话:010 89509301，E-mail:。 化 疗 方 案， 目 前 尚 无 随 机 对 照 的 临 床 研 究 资 料。 WHO 耐 药 结 核 病 规 划 管 理 指 南 推 荐 总 疗 程 不 少 于9 个 月 的 化 疗 方 案 5-7 。 多 数 研 究 显 示， 异 烟 肼 单 耐 药 和 敏 感 结 核 病 患 者 采 用 标 准 抗 结 核 治 疗 方 案 疗 效 相 近 9-12 。 因 此， 异 烟 肼 单 耐 药 结 核 病 采 用 标 准 的 治 疗 方 案 多 可 取 得 较 满 意 的 临 床 效 果。 .2 异 烟

8、肼 多 耐 药 结 核 病 目 前 对 异 烟 肼 多 耐 药 结 核 病 的 治 疗 研 究 很 少。 关 于 异 烟 肼 多 耐 药 结 核 病 的 化 疗 方 案，WHO 提 出 了 以RFQsE 或Z 为 主 的618 个 月 方 案 5-7 。 从 这 一 推 荐 来 看， 异 烟 肼 多 耐 药 结 核 病 总 体 治 疗 应 不 太 困 难。 .3 利 福 平 单/ 多 耐 药 结 核 病 利 福 平 耐 药 结 核 病 (rifampicinresistance-tuberculosis，RR-TB) 是 最 具 争 议 的 一 种 耐 药 结 核 病，2013 年WHO 正

9、式 对RR-TB 命 名 并 定 义 8 。 多 项 研 究 报 道，RMR-TB 和RPR-TB 的 发 生 率 约 占RR-TB 的5。 目 前 对RMR-TB 化 疗 方 案 的 研 究 尚 少。WHO 耐 药 结 核 病 规 划 管 理 指 南 推 荐: 对 于 RMR-TB 和RPR-TB 的 化 疗， 在MDR-TB 方 案 的 基 础 上 加 用 异 烟 肼。 异 烟 肼 的 剂 量 为 正 常 剂 量。 若 进 一 步 药 敏 试 验(drugsusceptibilitytest，DST) 结 果 显 示 异 烟 肼 耐 药， 则 停 用 异 烟 肼 7 。 从WHO 这 一

10、推 荐 来 看， 利 福 平 单/ 多 耐 药 结 核 病 是 一 种 不 容 忽 视 的 耐 药 结 核 病， 其 危 害 不 亚 于MDR-TB， 因 此， 其 治 疗 方 案 也 应 包 括 足 够 的 抗 结 核 药 物。 . MDR-TB MDR-TB 是 最 引 人 注 目 也 是 研 究 最 多、 最 活 跃 的 一 种 耐 药 结 核 病。 MDR-TB 的 危 害 不 言 而 喻， 防 治 更 是 困 难 重 重。 近 年 来， 在MDR-TB 化 疗 方 案 研 究 方 面 取 得 了 不 少 进 展 9-12 。 关 于MDR-TB 抗 结 核 治 疗 方 案 的 药 物

11、 组 成， 目 前 相 关 循 证 医 学 证 据 较 缺 乏。 基 于 少 量 的 临 床 证 据， WHO 耐 药 结 核 病 规 划 管 理 指 南 推 荐 在 治 疗MDR- TB 患 者 时， 方 案 应 包 括 吡 嗪 酰 胺、 一 种 注 射 剂、 一 种 喹 诺 酮 类 药 物、 乙 硫 异 烟 胺( 或 丙 硫 异 烟 胺)、 环 丝 氨 酸 7 5 2 医 药 导 报2016 年3 月 第35 卷 第3 期或 对 氨 基 水 杨 酸 钠， 必 要 时 加 用 第5 组 药 物 5-7 。 WHO 在2014 年 耐 药 结 核 病 规 划 管 理 指 南 伙 伴 手 册 7

12、 中 指 出，MDR-TB 组 成 化 疗 方 案 的 选 药 应 遵 循 以 下 步 骤: 第 一 步 选 用 第 二 组 二 线 注 射 类 药 物， 第 二 步 选 用 第 三 组 喹 诺 酮 类 药 物， 第 三 步 选 用 第 四 组 二 线 口 服 抑 菌 药 物， 第 四 步 选 用 第 一 组 一 线 口 服 药 物， 第 五 步 选 用 第 五 组 疗 效 和 安 全 性 证 据 均 不 太 充 分 的 抗 结 核 药 物。 这 一 推 荐 为 制 定MDR-TB 化 疗 方 案 指 明 了 方 向， 具 备 很 好 的 操 作 性 和 实 用 性， 值 得 借 鉴 和 推

13、广。 关 于MDR-TB 的 化 疗 疗 程， 基 于 质 量 不 高 的 临 床 证 据，WHO 推 荐 5-7 :MDR-TB 患 者 的 化 疗 疗 程 为20 个 月， 其 中 强 化 期8 个 月， 巩 固 期12 个 月。 但WHO 也 指 出，20 个 月 的 疗 程 适 合 大 多 数MDR-TB 患 者， 有 些 患 者 还 需 要 根 据 其 对 治 疗 的 反 应 等 进 行 调 整。 .5 XDR-TB WHO 指 南 推 荐 6-7 ， 首 选 莫 西 沙 星 作 为 方 案 的 主 要 用 药， 并 需 全 疗 程 使 用； 选 择1 种 估 计 较 敏 感 的 注

14、 射 剂， 治 疗 时 间12 个 月； 使 用 可 能 有 效 的4 组 药 物 和2 种 第5 组 药 物 组 成 方 案， 如 果 对 低 浓 度 异 烟 肼 耐 药， 也 可 采 用 大 剂 量 异 烟 肼 (16 20mgkg 1 )； 可 采 用 手 术 治 疗 等 方 法； 疗 程24 个 月。 然 而， 目 前 治 疗XDR-TB 的 研 究 和 经 验 均 不 多， 最 佳 治 疗 方 案 还 不 清 楚。 2 耐 药 结 核 病 的 免 疫 治 疗 目 前， 研 究 最 活 跃 且 比 较 成 熟 的 两 类 免 疫 制 剂 有 细 胞 因 子 制 剂 和 分 枝 杆 菌

15、疫 苗。 近 年 来， 不 少 学 者 应 用 免 疫 制 剂 辅 助 治 疗 结 核 病 取 得 一 定 疗 效。 对 于 单 耐 药 结 核 病、 全 身 情 况 较 好 的 患 者 不 推 荐 应 用 免 疫 制 剂， 单 耐 药 结 核 病 全 身 情 况 较 差 的 患 者， 可 采 用1 种 免 疫 制 剂 治 疗。 对 于PDR-TB、MDR-TB、XDR-TB 患 者 可 根 据 其 全 身 情 况 及 经 济 条 件 选 用1 或2 种 免 疫 制 剂1 种 细 胞 因 子 制 剂 和( 或)1 种 分 枝 杆 菌 疫 苗 2-4，9-12 。 总 体 来 看， 免 疫 治

16、疗 疗 效 不 确 切， 临 床 应 综 合 考 虑 患 者 病 情 和 经 济 情 况。 3 耐 药 结 核 病 的 介 入 治 疗 肺 结 核 的 介 入 治 疗 已 有 很 长 的 历 史。 由 于 该 方 法 操 作 复 杂， 而 且 常 引 起 剧 咳、 咯 血 及 病 灶 播 散 等 副 作 用， 故 临 床 已 摒 弃 不 用。 至20 世 纪80 年 代， 随 着 支 气 管 镜 在 临 床 上 广 泛 应 用， 用 支 气 管 镜 引 导， 经 气 道 介 入 治 疗 已 成 为 耐 药 结 核 病 尤 其 是MDR-TB 的 有 效 治 疗 方 法 2-4 。 近 年 来，

17、 不 少 学 者 采 用 经 皮 肺 穿 刺 注 药 治 疗 MDR-TB， 也 取 得 了 较 满 意 的 效 果 13-14 。 目 前， 介 入 治 疗 正 逐 渐 成 为 耐 药 结 核 病 尤 其 是MDR-TB 可 供 选 择 的 辅 助 治 疗 方 法， 更 是 支 气 管 结 核 或 耐 药 支 气 管 结 核 重 要 的 治 疗 手 段 之 一 9-12，15 。 当 然， 临 床 医 生 在 使 用 该 技 术 时 应 严 格 掌 握 适 应 证， 熟 练 掌 握 介 入 技 术 和 方 法， 合 理 安 排 介 入 治 疗 的 次 数， 密 切 观 察 和 随 访 介 入

18、 治 疗 的 效 果 和 副 作 用， 并 及 时 正 确 调 整 介 入 治 疗 方 法。 关 于 耐 药 结 核 病 尤 其 是 支 气 管 结 核 介 入 治 疗 的 研 究， 近 年 来 也 遇 到 不 少 困 难 和 重 大 挑 战。 首 先 是 介 入 治 疗 的 抗 结 核 药 物 及 其 剂 型 问 题。 目 前， 抗 结 核 新 药 的 研 究 尽 管 取 得 了 不 少 进 展， 但 至 少 还 需 要23 年 才 能 达 到 临 床 常 规 应 用 的 要 求。 因 此， 对 于 耐 药 结 核 病 尤 其 是MDR-TB 和XDR-TB 来 说， 没 有 敏 感 高 效

19、 药 物 的 应 用 介 入 治 疗 不 会 取 得 好 效 果。 另 外， 关 于 抗 结 核 药 物 剂 型 及 赋 形 剂 或 缓 释 剂 的 开 发 应 用 问 题， 什 么 样 的 剂 型 最 好， 是 否 需 要 添 加 赋 形 剂， 什 么 样 的 赋 形 剂 最 好， 能 否 采 用 缓 释 制 剂， 如 何 开 发 与 应 用 于 临 床， 这 些 问 题 目 前 都 没 有 答 案。 目 前， 笔 者 尚 未 见 国 外 有 关 这 方 面 的 研 究 报 道， 国 内 的 报 道 均 为 各 医 院 临 床 应 用 体 会 或 经 验， 尚 无 规 范 可 言。 其 次，

20、 何 种 介 入 治 疗 方 法 或 技 术 治 疗 何 种 情 况 最 佳， 即 最 佳 适 应 证 是 什 么， 多 长 时 间 治 疗1 次， 总 共 治 疗 多 长 时 间 等， 都 需 要 进 一 步 探 讨。 从 国 家“ 十 一 五” 和“ 十 二 五” 重 大 专 项 支 持 的 项 目 研 究 来 看， 解 决 上 述 难 题 的 前 景 仍 不 乐 观。 耐 药 结 核 病 的 萎 陷 疗 法 MDR-TB 的 治 疗 是 当 今 结 核 病 防 治 工 作 面 临 的 一 大 难 题。 在 内 科 药 物 治 疗 不 能 取 得 良 好 效 果 的 今 天， 盛 行 于2

21、0 世 纪40 年 代 的 萎 陷 疗 法 重 新 被 采 用， 包 括 胸 腔 内 充 填 法 和 人 工 气 腹 疗 法。 朱 友 生 等 16 采 用 人 工 气 腹 疗 法 治 疗MDR-TB 患 者 取 得 了 较 满 意 的 临 床 疗 效。 人 工 气 腹 疗 法 特 别 适 合 于 胸 片 显 示 空 洞 且 膈 肌 无 明 显 粘 连 的 耐 药 肺 结 核 患 者。 该 方 法 易 于 掌 握， 操 作 简 单， 不 需 特 殊 昂 贵 的 设 备， 不 良 反 应 少， 值 得 借 鉴 与 推 广 应 用 2-4，16 。 但 目 前 愿 意 进 行 该 项 治 疗 的

22、临 床 医 生 很 少。 是 医 生 的 观 念 问 题， 还 是 技 术 本 身 的 问 题， 还 是 设 备 的 供 给 问题， 还 是推 广 的力度 问 题， 目前 尚无 确 切的 结论， 笔 者 认 为 可 能 是 多 种 原 因 综 合 作 用 的 结 果。 5 耐 药 结 核 病 的 外 科 治 疗 近10 余 年 来， 随 着MDR-TB 的 增 多， 需 要 外 科 手 术 治 疗 的 患 者 越 来 越 多， 外 科 手 术 在 耐 药 结 核 病 尤 其 是MDR-TB 治 疗 中 的 地 位 受 到 了 较 大 程 度 的 重 视。 目 前， 大 多 国 内 外 结 核

23、病 专 家 较 一 致 的 观 点 是， 对 于 MDR-TB 只 要 病 灶 或 空 洞 局 限 在 一 侧 肺 或 一 个 肺 叶， 应 尽 早 进 行 手 术 切 除 治 疗， 其 目 的 是 保 证 患 者 获 得 最 高 的 治 愈 率 和 最 低 的 播 散 率 2-4，9-12 。 现 在 到 了 应 该 改 变 既 往 有 关 手 术 治 疗 肺 结 核 某 些 传 统 观 念 与 看 法 的 时 候 了， 手 术 治 疗 不 是MDR-TB 最 后 的 治 疗 手 段。 此 外， 外 科 手 术 治 疗 的 关 口 前 移( 即 术 前 抗 结 核 治 疗 时 8 5 2 H

24、eraldofMedicineVol.35No.3March2016间 的 缩 短)、 病 灶 定 点 清 除 术 及 内 镜 微 创 治 疗 可 能 成 为DR-PTB 的 有 效 治 疗 方 法 2-4，17-18 。 一 般 情 况 下， 在 肺 切 除 手 术 之 前 应 给 予2 个 月 以 上 的 抗 结 核 治 疗， 以 减 少 结 核 分 枝 杆 菌 对 周 围 肺 组 织 的 感 染 机 会， 术 后 仍 需 进 行1224 个 月 的 抗 结 核 治 疗 2-4，9-12 。 然 而， 在 今 天 的 胸 部 外 科 领 域， 不 少 医 生 不 愿 意 开 展 肺 结 核

25、 尤 其 是 耐 药 肺 结 核 的 手 术 治 疗。 因 此， 肺 结 核 的 外 科 治 疗 在 国 内 已 越 来 越 少， 结 核 胸 外 科 也 正 逐 渐 萎 缩。 在 结 核 病 或 耐 药 结 核 病 外 科 治 疗 方 面， 骨 结 核 外 科 目 前 仍 蒸 蒸 日 上。 我 国 大 型 综 合 性 医 院 骨 科 或 脊 柱 外 科， 以 及 结 核 病 专 科 医 院 的 骨 结 核 外 科， 诊 治 了 大 量 骨 结 核 患 者。 但 存 在 的 问 题 还 是 骨 结 核 手 术 适 应 证 及 手 术 时 机 掌 握， 以 及 手 术 方 式、 抗 结 核 治

26、疗 药 物 组 成、 疗 程 等 19-20 。 6 耐 药 结 核 病 的 中 医 药 治 疗 中 医 药 通 过 辨 证 论 治， 对 每 个 结 核 病 患 者 进 行 机 体 调 节， 来 提 高 其 免 疫 功 能， 改 善 患 者 的 全 身 状 况 及 临 床 症 状， 如 咯 血、 咳 嗽、 饮 食、 低 热、 盗 汗 等， 从 而 达 到 辅 助 治 疗 耐 药 结 核 病 的 目 的 2-4 。 我 国 在“ 十 一 五” 和 “ 十 二 五” 科 技 重 大 专 项 中 对“ 耐 药 肺 结 核 中 医 药 治 疗 方 案 研 究” 连 续 作 为 重 点 支 持。 在

27、目 前 的 情 况 下， 建 议 以 中 成 药 辅 助 治 疗 为 主， 如 结 核 丸、 肺 泰 胶 囊、 利 肺 片 等； 必 要 时 可 请 有 丰 富 经 验 的 中 医 师 开 中 药 方 剂 进 行 调 理， 以 滋 阴 为 主， 兼 顾 益 气、 温 阳， 并 适 当 结 合 清 火、 祛 痰、 止 血 等 法 进 行 兼 症 治 疗。 然 而， 中 医 药 治 疗 结 核 病 或 耐 药 结 核 病 的 作 用 机 制 是 什 么， 是 否 有 确 切 的 治 疗 效 果 等， 都 需 要 进 一 步 研 究。 耐 药 结 核 病 的 营 养 支 持 治 疗 耐 药 结 核

28、病 可 导 致 营 养 不 良， 耐 药 结 核 病 患 者 也 可 因 营 养 不 良 而 使 病 情 进 一 步 恶 化。 因 此， 对 耐 药 结 核 病 患 者 给 予 营 养 支 持 治 疗 很 有 必 要。 可 添 加 维 生 素 和 矿 物 质 成 分。 有 条 件 者 可 给 予 氨 基 酸、 能 量 合 剂 等， 对 全 身 情 况 极 差、 重 度 营 养 不 良 者 可 补 充 脂 肪 乳、 清 蛋 白 等 2-7，9-12 。 目 前 不 少 耐 药 结 核 病 患 者 的 营 养 供 给 还 未 能 得 到 妥 善 解 决。 总 体 来 看， 目 前 耐 药 结 核

29、病 仍 应 以 化 学 治 疗 为 主。 外 科 手 术 治 疗 可 以 积 累 更 多 经 验， 其 他 治 疗 方 法 还 不 成 熟， 且 疗 效 也 不 确 切， 需 谨 慎 考 虑。 参 考 文 献 1 WorldHealthOrganization.Globaltuberculosisreport2015. WHO/HTM/TB/2015.12S.Geneva:World Health Or- ganization，2015. 2 唐 神 结. 耐 药 结 核 病 防 治 手 册M. 北 京: 人 民 卫 生 出 版 社，2009: 75156. 3 唐 神 结， 许 绍 发， 李

30、 亮. 耐 药 结 核 病 学M. 北 京: 人 民 卫 生 出 版 社，2014: 126287. 4 唐 神 结， 高 文. 临 床 结 核 病 学M. 北 京: 人 民 卫 生 出 版 社，2011: 191200. 5 WorldHealthOrganization.Guidelinesfortheprogrammatic managementof drug-resistant tuberculosis:emergency up- date2008.WHO/HTM/TB/2008.402S.Geneva:World HealthOrganization，2008. 6 WorldHea

31、lthOrganization.Guidelinesfortheprogrammatic management of drug-resistant tuberculosis2011 update. WHO/HTM/TB2011.6S.Geneva:WorldHealthOrgani- zation，2011. 7 World Health Organization.Companion handbook to the WHOguidelinesfortheprogrammaticmanagementofdrug- resistanttuberculosisS.WHO/HTM/TB/2014.11

32、.Gene- va:WorldHealthOrganization，2014. 8 WorldHealthOrganization.Definitionsandreportingframe- workfortuberculosis-2013revision.WHO/HTM/TB/2013. 2S.Geneva:WorldHealthOrganization，2013. 9 唐 神 结. 结 核 病 临 床 诊 治 进 展 年 度 报 告(2011)M. 北 京: 人 民 卫 生 出 版 社，2012: 5191. 10 唐 神 结. 结 核 病 临 床 诊 治 进 展 年 度 报 告(2012

33、)M. 北 京: 人 民 卫 生 出 版 社，2013: 79158. 11 唐 神 结. 结 核 病 临 床 诊 治 进 展 年 度 报 告(2013)M. 北 京: 人 民 卫 生 出 版 社，2014: 93147. 12 唐 神 结. 结 核 病 临 床 诊 治 进 展 年 度 报 告(2014)M. 北 京: 人 民 卫 生 出 版 社，2015: 93176. 13 唐 神 结， 肖 和 平， 李 红， 等. 经 皮 肺 穿 刺 注 药 治 疗 耐 多 药 肺 结 核 空 洞 的 近 远 期 疗 效 观 察J. 中 国 防 痨 杂 志， 2009，31(2): 9499. 14 唐

34、 神 结， 肖 和 平. 肺 结 核 的 介 入 治 疗J. 中 国 防 痨 杂 志， 2003，25(2): 113116. 15 中 华 医 学 会 结 核 病 学 分 会， 中 华 结 核 和 呼 吸 杂 志 编 辑 委 员 会. 气 管 支 气 管 结 核 诊 断 和 治 疗 指 南( 试 行)J. 中 华 结 核 和 呼 吸 杂 志，2012，35(8): 581587. 16 朱 友 生， 唐 神 结， 吴 征 斌， 等. 化 疗 加 人 工 气 腹 治 疗 耐 多 药 肺 结 核 的 研 究J. 中 华 结 核 和 呼 吸 杂 志，2001，24 (6): 384. 17 于 大

35、 平， 傅 瑜. 耐 多 药 肺 结 核133 例 外 科 治 疗 效 果 探 讨 J. 中 华 结 核 和 呼 吸 杂 志，2009，33(6): 450453. 18 宋 言 峥， 王 旭， 刘 保 池， 等. 结 核 病 灶 内 定 点 清 除 术 的 临 床 应 用J. 中 华 结 核 和 呼 吸 杂 志，2012，35(5):380 381. 19 秦 世 炳， 董 伟 杰， 兰 汀 隆， 等.128 例 脊 柱 结 核 耐 药 患 者 的 临 床 分 析J. 中 国 防 痨 杂 志，2013，35(5): 299304. 20 张 嘉 利， 李 大 伟， 马 远 征， 等. 多 节 段 胸 腰 椎 脊 柱 结 核 外 科 治 疗 的 回 顾 性 研 究J. 中 国 防 痨 杂 志，2013，35(5): 305308. 9 5 2 医 药 导 报2016 年3 月 第35 卷 第3 期