1、- 1 -*卫生院医务科 2016 年工作总2016 年医务科在医院领导大力支持组织下，始终坚持“以病人为中心，以质量为核心” ，强化科学管理，进一步健全医院医疗质量管理体系及制度，落实医疗核心制度和岗位职责，提高病历书写质量，规范医疗行为，促进“四合理” ，保障医疗安全。现将全年工作总结如下。一、医疗质量管理医疗质量是医院生存之根本，落实医疗质量与安全管理制度，提高医疗服务质量，保障医疗安全是医务科的主要任务。（一）健全制度，优化工作流程。医务科根据 2015 年卫计局医疗质量检查通报问题，结合医院实际，进一步建立健全医疗质量管理制度及相关规范。年初制定 2016 年医疗质量持续改进实施方案
2、，针对不同科室制定科室质控本。重新修订医疗质量与安全管理委员会组成和工作制度及职责，优化医院院科两级质控体系，制定了病历管理制度等。通过努力，目前医院制度建设已符合目前医疗质量管理工作需求。（二）落实制度，保障医疗质量。医务科严格落实 2016 年医疗质量持续改进方案，结合医院实际，年初制定了“医疗质量持续改进月检查表”，内容涵盖了科室质控管理，医疗核心制度、岗位职责落实，- 2 -病历质量管理，医疗服务安全，危急值管理，依法执业，合理检查、用药，业务培训等内容。医务科每月组织对医院相关科室进行检查，针对临床住院科室做到每月检查，其余临床科室不定月抽查。重点检查科室医疗核心制度落实情况和病历书
3、写质量，对薄弱环节进行反复查，对存在的问题的科室和个人当面指正，进行质量通报并与医院绩效考核挂钩。2016 年进行全院医院质量通报 10 次，通报问题同时提出整改意见，科室交书面整改措施，医务科督查整改情况。通过努力，进一步促进了医院医疗质量的持续改进和稳步提高。但仍有较多问题：医务人员对核心制度落内容掌握不全，落实不到位，如未落实查对制度，输错液导致医疗纠纷，发错药，检验、放射报告单内容缺陷、信息错误等。依法执业观念不强，缺上级医师签字，科室质控管理、三基培训形同虚设等。（三）落实病历书写规范，提高病历质量及内涵。医务科按医疗质量持续改进月检查表，制定了运行、终末病历质量评分表，内容涵盖了“
4、病历书写规范”要求，并增加医保“四合理、七吻合”等规定。医务科每月按评分表对临床科室进行客观、公正检查，进一步督促病历书写的真实性、准确性、及时性，检查、用药、治疗的合理性，病情告知及时、有效性，医师查房、疑难病例讨论、死亡病历讨论、术前讨论等核心制度落实等方面，做到及时发现、及时反馈、及时更正。附：2016 年 1-11 月病历检查情况表运行（份） 终末（份） 运行（合格率） 终末（甲级率）病历科室- 3 -住院内科 39 44 94.9% 84.1%住院外科 18 22 77.8% 63.6%住院妇科 12 16 66.7% 93.8%住院中医康复 31 31 87.1% 77.4%全科（
5、*） 26 33 88.5% 87.9%全 院 126 146 86.5% 81.5%对比 2015 年 34.5% 3.68%2016 年 1-11 月未发现丙级病历。1-11 月共抽查“120”院前急救病历共 244 份，合格197 份，合格率 80.7%，较 2015 年提高 16.3%。通过以上分析，2016 年运行病历和院前急救病历质量较 2015 年较大提高，病历甲级率略有提高。病历书写仍存在较多问题：1.院前急救病历书写不完整、不及时，诊断不规范，处置记录不完整，上级医师签字不及时等，仍存在一定医疗纠纷风险。2.运行、终末病历存在：病历书写及时、准确性不够，未按要求记录病史，查房
6、、病程缺少内涵，辅助检查缺少分析，医患沟通内容简单，手术病历麻醉单记录不全，上级医师签字不及时，病案首页、出院记录不按要求填写等。（四）严格处方点评，提高处方质量促进合理用药。- 4 -医务科联合药剂科每月对全院门诊处方、住院病历进行专项点评工作，统计抗生素使用率，处方合格率，对存在问题处方和不合理用药及时反馈责任医生，并全院通报督促整改。2016 年 1-11 月处方检查情况处方总量 抗生素 合格处方 抗生素使用率 处方合格率* 3239 761 3121 23.5% 96.4%* 1822 336 1651 18.4% 90.6%比较2015 年* 39.1% 1.15%2016 年 1-
7、11 月，共点评 310 份终末病历，未发现严重不合理用药及滥用抗生素情况。通过分析，抗生素使用率增高较大，需加强控制。处方合格率较上年略有提高，但处方及住院病历用药质量问题仍较多，如：处方无医生手写签字，用药与诊断不符，同功效药物重复使用，未按药品说明用药，抗生素使用不合理等。（5）落实医疗技术管理工作。2016 年根据医院实际重新修订医疗技术管理、诊疗资格许可授权和高风险授权等制度，修订医院高风险技术目录和第一类医疗技术目录，成立医疗技术管理委员会和伦理委员会。严格落实制度，并加强日常管理工作。2016 年对临床医务人员进行医疗技术操作考核并授予相应普通诊疗资格和高风险技术权限，对外科医师
8、和麻醉医师进行考- 5 -核并授予相应手术、麻醉等级权限。每月对开展医疗技术和手术科室进行重点检查，核实有无超权限开展医疗技术和越级手术。2016 年全院备案一类医疗技术 245 项，均得到有效开展，无违规开展淘汰类技术和二、三类医疗技术，全年未接到开展新技术项目申请。1-11 月，外科共开展手术 57 例，其中开展三级手术：胆囊切除术 16 例，疝修补术（补片）19 例；开展一、二级手术：阑尾切除+肠粘连松解术 17 例，剖腹探查术 1 例，腘窝囊肿切除术 1 例，包皮切除术 1 例，其中在上级医院指导下开展踝关节融合术1 例，内固定取出术 1 例。经核实手术主刀医师符合医院手术分级管理及授
9、权制度，无越级开展手术情况。存在问题：病历手术审批表填写不及时，开展医院备案以外手术未及时申请并重新备案。二、医疗安全及服务质量管理（一）落实医疗安全（不良）事件报告制度。2016 年根据医院实际重新修订医疗不良安全事件报告制度及流程，并将制度内容落实到三基培训中，医务人员知晓率达 100%。鼓励 科室主动、及时、准确报告不良安全事件，医务科按制度要求及时干预、处置并督促整改落实情况。2016 年 1-11 月接收不良安全事件报告 8 例，其中属于 III 级事件 4 例， IV 级事件 4 例，涉及护士治疗，药剂发药，检验报告审核等，通过及时有效干预、处置，1 例演变为医疗纠纷，其余未造成不
10、良影响及后果，通过对不良安全事件分析，进一步完善优化制度，并要求科室加强环节管理，对避免医疗纠纷起到一定效果。但仍存在问题，如：个别科室不重视，医务人员对不良安全事件不能正常理解，主动报告率低，从而不能有效预防和避免同类事件- 6 -发生。（二）妥善处理医院投诉、医疗纠纷。2016 年根据医院实际修订投诉管理办法和医疗纠纷防范处置办法，优化医疗投诉、纠纷处置流程，加强医患沟通办公室建设并提高工作效益。在医院门诊大厅摆放投诉流程图示，公布 24 小时*7 天投诉电话。全年共接到来访、现场投诉共 3 起，医疗纠纷 1 起。包括住院内科护士未落实查对制度致输错液导致投诉纠纷，住院内科护士责任心不强、
11、态度不好导致投诉，急诊科“120”医师沟通不力、态度不好导致投诉。以上投诉经沟通协商，均妥善处理，投诉人得到满意答复。纠纷，经医院多次协商，一次性赔偿患者金额 12000 元，患方无异议。当前医患关系矛盾愈演愈烈情况下，更应该加强医疗纠纷防范意识，避免或杜绝医疗投诉纠纷的发生。（三）加强住院科室危急重病人的管理，加强风险防范意识。1、医务科结合医疗质量检查不定期抽查科室疑难病例讨论本和抢救记录登记本，督促严格落实制度。2、要求科室加强对危急重患者管理，加强对年轻医务人员进行培训考核；3、加强医患沟通，要求临床科室医护人员在病人出入院、各种检查和手术时做到详细告知的同时必须将告知内容认真完整的填
12、写在相应的知情告知书中，形成书面签字。对住院病人治疗完毕要求自动离院的，必须每日告知并签订离院责任书，以杜绝院外意外事故引起纠纷。4、要求科室加强危急值报告、接收管理，24 小时保持电话通畅，- 7 -科室接到危急值立即处置并及时记录。5、加强各住院科室出院病人随访工作，对患者提出的意见进行认真总结，及时整改，提高医院医疗服务能力。三、落实医院“三基三严”和业务培训工作。医务科严格落实医院“三基三严”培训考核制度，制度 2016 年计划，每月至少组织一次全院培训，临床科室自行组织至少一次科室培训，医务人员每月至少完成一篇读书笔记。2016 共组织全院讲座培训 15 次，院内三基培训共 8 次，
13、邀请彭州市人民医院专家来院讲座 2 次，彭州市中医院专家来院讲座 1 次，协助大家检验中心来院讲座 1次，彭州市影像质控中心来院讲座 3 次。共涉及课题 37 个，参加人次 760 人。组织本院 “三基” 理由培训考试 2 次，合格率 100%，技能考核“心肺复苏”1 次，合格率100%。经过日常化培训，促进了全院学习气氛，提高广大医务人员理论知识及专业技能。但部分医务人员学习积极性不高，科室培训、个人自学未落地实处。4、医德医风工作健全医院医德医风考核制度，对各科室每位医护人员建立医德医风考核档案。由科室主任、护士长每月对科内人员进行医德医风考核评分，年终个人总结，科室总评，医德医风小组总评
14、。结合医院党风廉政建设开展工作，严格落实医疗卫生行风建设“九不准” ， “潜规则”三十条等相关规定。全年未发现和接到关于违反医德医风、九不准规定等事件。五、存在不足之处1、医疗质量管理体系及制度需进一步完善优化。医务科科室未得到建设，导致日常工作难以按计划开展力。- 8 -2、对临床科室针对科室质控工作管理培训不到位，导致大部分科室主任质控本填写不符要求，工作未落地实处。3、病历书写、处方质量等方面问题长期存在，个别问题严重。医务科检查力度需提高，加强对规范化培训管理。4、医疗技术管理方面应加强，特别是手术分级和高风险诊疗技术。5、部分科室负责人对医疗质量管理工作不重视，医务科与临床科室沟通需
15、加强，医务科2016 年 12 月 12日彭州市通济镇、小鱼洞镇卫生院医务科 2017 年工作计划1、医务科将重点对核心制度执行情况检查，特别是首诊负责制、查对制度、查房制度，疑难病例讨论，危急值抢救病历管理制度方面。2、进一步完善医疗质量管理体系及制度建设，加强工作职责、制度落实。健全科室质控管理制度，并加强指导，督促科室质控工作落到实处。3、制定 2017 年医疗质量持续改进方案，重点落实各项- 9 -医疗质量安全指标和质量整改落实处方，继续与医院绩效方案挂钩。除每月定期医疗质量检查，应加强日常督查，做到及时发现、反馈、整改。2017 年争取运行病历合格率、终末病历甲级率90%，门诊处方合格率保持95%，门诊抗生素使用率控制在 20%以下。4、制定 2017 年“三基”培训考核方案。在医疗法律法规，核心制度，病历书写规范、处方管理办法，急诊急救等方面加大培训考核力度，严格督促科室按制度落实。5、进一步建立健全医疗技术相关管理制度，并严格按制度落实，医务科加强日常检查。6、医务科加强与分管领导和临床科室之间沟通。医务科2016 年 12 月 12日
