医疗器械不良反应报告表企业名称： 电话： 报告日期： 年 月日报告人： 职务： 报告人签名患者姓名： 性别： 男 女 出生日期： 年 月 日 土家族 体重 （kg） 国家器械不良反应： 有 无不详病历号/门诊号 工作单位或住址： 电话： 既往器械不良反应情况： 有 无不详原患疾病:腰椎间盘突出 不良反应名称 不良反应发生时间： 年 月 日不良反应的表现：（包括临床检验）不良反应处理情况：不良反应的结果：治愈好转 有后遗症 表现：死亡 直接死因： 死亡时间：年 月 日 对原患疾病的影响：不明显 病程延长 病情加重 导致后遗症 表现：导致残死亡关联性评价省级ADR监测机构 肯定很可能可能不大可能未评价无法评介签名：国家ADR监测中心 肯定很可能可能不大可能未评价无法评介签名：商品名 国际非专利名 批号 剂型 年销售量 年产量怀疑引起不良的应的器械并用器械曾在国内、外发生的不良反应情况（包括报刊杂志报道情况）国内：国外：其它：
