1、成都中医药大学中医急诊学,2011年春季中医急诊教研室 第三章第四节 卒心痛,概述中医证名：指心脉痹阻而引起的一种常见的心脏急症。表现为膻中（胸骨后）突发的憋闷或绞痛，可窜至左肩，前臂。重者可见持续疼痛，或晕厥，面色苍白，大汗，手足冷等证。包括厥心痛和真心痛。,厥心痛，真心痛均见于灵枢厥病“厥心痛心间痛，动作痛益甚。”“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死”,西医: 急性冠状动脉综合症 （ACS）指冠脉内粥样斑块破裂，表面破损或出现裂纹，继而出血和血栓形成，引起冠脉不完全或完全阻塞。临床表现为不稳定型心绞痛（UA）、非ST段抬高型急性心肌梗死(NSTEMI)、ST段抬高型急性心肌梗死
2、(STEMI)。,ACS 病理生理,是不稳定的冠状动脉粥样硬化斑块及伴随的血小板聚集、血栓形成，从而导致急性、亚急性心肌缺血。,ACS的病理生理基础,CK- MB或肌钙蛋白升高STEMI,肌钙蛋白升高NSTEMI 或者不升高UA,非ST段抬高的 ACS,ST段抬高的ACS,诊断与鉴别 临床表现典型心绞痛:部位:多位于胸骨后，或左肩，左臂。性质:多为压榨性，紧缩感，憋闷感等钝痛。时间：一般持续35min，很少超过15min。,诱因：体力劳累，情绪激动，寒冷，饱餐可诱发。硝酸甘油效应：大部分患者含用硝酸甘油可在13min内缓解，（个别在5min）。,急性心肌梗塞： 先兆：心梗前数日一周内心绞痛发作
3、频繁，程度加重，硝酸甘油缓解差。 疼痛：与心绞痛相似，但程度重，持续时间长，范围可能更广，硝酸甘油不能缓解。但大约有1434%的急性心梗患者无疼痛，极易造成误诊，要警惕。多见于伴糖尿病老年患者。,心力衰竭和休克：是其主要的严重并发症，心律失常：约7595%的患者发生心律失常。,胃肠道症状：可出现恶心，呃逆，呕吐，上腹疼痛等。全身症状：可有发热，体温多在38C左右，白细胞增多，血沉加快。,心电图：心绞痛可有ST段下移，T波低平或倒置。变异型心绞痛ST段上抬，缓解后可很快恢复。,心绞痛发作： AVL V4 V5 V6 S-T段下移,急性心肌梗塞的心电图呈一演变的过程,心肌酶: 急性心肌梗塞心肌酶的
4、改变也是一变化过程，有开始升高的时间，达到高峰的时间以及下降的时间。心肌酶的升高一般呈数倍或数十倍的升高。,肌钙蛋白（cTnT）(cTnI):是目前诊断急性心肌梗塞最敏感的指标，发病3小时后升高，cTnT可持续1014天，cTnI可持续710天。肌红蛋白（Mb）为急性心肌梗塞早期的（012小时）阴性诊断指标，若为阴性，可排除心梗。,肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）: 发病后6小时出现升高，24小时达到高峰，72小时消失。门冬氨酸转氨酶（AST）: 发病后6-12小时升高，24-48小时达高峰，3-6天降至正常。乳酸脱氢酶（LDH）： 发病后8-12小时升高，2-3天达高峰，1-2周恢复正常。,
5、诊断心绞痛：根据临床表现及心电图，结合血压，血糖，血脂，年龄和家族史一般可做出诊断。,STEMI的诊断标准,必须至少具备以下三条 标准中的两条： 缺血性胸痛的临床病史 心电图的动态演变 心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态演变,心电图在 ACS分类中的作用,ST抬高急性冠状动脉综合征,ECG,STEMI的鉴别诊断,ST段抬高时：早期复极综合征？急性重症心肌炎？ 缺血性胸痛症状：变异型心绞痛？ 心肌坏死标记物增高时：急性重症心肌炎？ 还要注意鉴别：主动脉夹层、急性肺动脉栓塞、心包炎、气胸、胃肠道疾病等,急救与治疗 中医药治疗；急性期治疗 速效救心丸，冠心苏合丸，复方丹参滴丸等中药静脉制剂如血栓通注
6、射液，复方丹参注射液，川芎嗪注射液,辩证治疗： 寒凝心脉 胸痛剧烈，形寒肢冷，汗出，心悸气短，舌质紫暗，苔薄白，脉沉紧。治以散寒活血，宣痹通阳方用当归四逆汤加减。,痰痹胸阳 胸闷气短，体型肥胖，头晕目眩，呕恶痰多，口中粘滞，舌体胖大，苔白滑或白腻。治以化痰理气，宣痹通阳 方用瓜蒌薤白白酒汤或枳实薤白桂枝汤。,气虚血瘀 胸痛绵绵，心累气短，面色晄白，语声低微，舌淡苔薄，脉沉细。治以益气活血方用参芪四物汤。,瘀血阻络 胸痛剧烈，胸痛彻背，背痛彻胸，痛处不移，面甲青紫，舌质瘀暗，脉沉涩。治以理气活血，化瘀止痛 方用膈下逐瘀汤，血府逐瘀汤。,STEMI的处理（一般处理）,吸氧；持续心电、血压监测 建立
7、静脉通路，除颤仪床旁备用 卧位与活动控制，患者教育 充分镇痛：硝酸甘油12片舌下含服，可35分钟内追加1次，吗啡510mg皮下注射或2.55mg静注，必要时重复 保持大便通畅，可以予肠道润滑剂，如20%甘露醇80ml或适量，必要时重复，但不宜用藩泻叶 饮食少量多餐，清淡为主,STEMI的处理（抗栓）,阿司匹林，（300mg，嚼服）并持续用药 氯吡格雷静脉使用血小板Gpb/a受体拮抗剂,STEMI的处理（抗凝）,普通肝素,STEMI的处理（抗缺血）,硝酸酯类： 作用机理：扩张外周血管、降低室壁张力而减少心肌耗氧，对冠脉也有扩张作用 药物及用法：硝酸甘油,STEMI的处理（抗缺血）,-受体阻滞剂
8、作用机理：减慢心率、降低心肌收缩力而减少心肌耗氧，能降低AMI的病死率。 药物与用法：初始剂量和剂量调整应个体化。如倍他乐克,STEMI的处理（抗缺血）,钙离子拮抗剂 药物选择与用法：优先使用非二氢吡啶类，如地尔硫卓（硫氮卓酮）30mg，3次/天 适应症：-受体阻滞剂禁忌而上述治疗后仍有顽固性缺血者,STEMI的处理（ACEI）,适应症：ST段抬高的前壁AMI或伴有左心功能不全（EF40%）时 药物与用法：任何一种ACEI均可选择，但推荐雅施达（培哚普利）,溶栓治疗：指征 发病0.2mv 年龄70岁 近期无活动性出血，中风，严重高血压，糖尿病视网膜病变，严重肝肾功能障碍。,STEMI的处理（再
9、灌注）,溶栓治疗的禁忌症： 任何时候发生出血性中风、半年内发生过缺血性中风或其他脑血管意外 合并颅内肿瘤 近期（14天）有活动性内出血（不包括行经期） 高度怀疑主动脉夹层分离 注意：高龄（65岁）、低体重（70Kg）使用rt-PA增加出血危险,STEMI的处理（再灌注）,溶栓疗法的具体方案 尿激酶/链激酶方案rt-PA方案（小剂量）,STEMI的处理（再灌注）,溶栓疗法的优点 简便易行，适用于基层医院和急诊室 溶栓疗法的缺点 只有33%的患者接受静脉溶栓治疗 20%的血管仍然闭塞，45%的血流TIMI2级 达到再灌注的平均时间为45min 没有床旁标记物可以可靠的预测再灌注 再次缺血的发生率高
10、达15-30% 严重大出血发生率为0.5-1.5,STEMI的处理（再灌注）,直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：,Mechanical options,直接冠状动脉支架术的优点 适应症扩大（心原性休克、高龄、出血倾向等） 即刻确定冠状动脉解剖和左心室功能 进行早期危险分层 迅速使闭塞血管开通，并恢复正常血流达90-98% 再缺血、再梗死和再闭塞发生率低 在高危患者存活率高 再灌注损伤和心脏破裂相对较少 严重颅内出血发生率低 住院时间缩短，医疗费用降低,STEMI的处理（再灌注）,直接经皮冠状动脉介入治疗的局限性 医院必须具有血管造影机等设备 技术人员，尤其是操作医师和助手必须跨越学习曲线，技
11、术熟练 需要一套随时到位的技术人员班子 有可能延长开通罪犯血管时间,STEMI的处理（再灌注）,冠状动脉旁路手术（CABG） CABG的适应症 严重左主干病变 三支血管病变，尤其左室功能障碍的者，存活受益更大 两支病变伴有左前降支近段病变以及左室功能不全（LVEF50%）或负荷试验显示心肌缺血者 CABG的缺点 手术死亡率高，创伤大,STEMI的处理（调脂）,药物与用法：辛伐他汀（舒降之）20 40mg口服，每晚一次；或阿托伐他汀10mg 口服，日一次；,STEMI的处理（心律失常）,原发性室颤：电除颤，补钾、镁 室性早搏或室速：可以给予利多卡因 缓慢型心律失常：阿托品0.5mg静注，必要时重
12、复给药；高度房室传导阻滞伴血流动力学障碍者，植入临时起搏器,NSTEMI和不稳定型心绞痛（UA）的诊断与处理,NSTEMI与UA的三大临床表现,静息性心绞痛 心绞痛发生在休息时，并且时间通常在20min以上 新发性心绞痛 新发心绞痛 ：CCS分级3级以上 恶化性心绞痛 既往心绞痛发作次数频繁、时间延长或痛阈降低（CCS分级增加1级以上或CCS分级3级以上）,加拿大心脏病学会的劳力型心绞痛分级标准（CCSC）,分级 特 点 级 一般日常活动如走路、登楼不引起心绞痛，心绞痛发生在剧烈、速度快或长时间的体力活动或运动时 级 日常活动轻度受限。心绞痛发生在快步走路、登楼、餐 后行走、冷空气中行走、逆风
13、行走或情绪波动后 级 日常活动明显受限，心绞痛发生在平路一般速度行走时 级 轻微活动即可诱发心绞痛，患者不能做任何体力活动，但休息时无心绞痛发作,UA的诊断,相对稳定的心绞痛，近2月逐渐加重； 近2个月新出现的心绞痛，日常轻度活动即引起心绞痛 近2个月静息状态下出现的心绞痛 梗死后心绞痛（AMI后24h1个月出现心绞痛）,NSTEMI的诊断,典型缺血性胸痛60min（TIMI- B） 心电图仅有ST段压低或T波倒置，无ST段抬高或病理Q波 反映心肌坏死的特异标记物CK-MB，cTNT，cTNI 水平升高（高限两倍）。 UA和NQMI在得到特异性心肌坏死标志物前很难鉴别,急性心肌缺血的处理流程,
14、复发性心肌缺血和/或ST段移位，或T波倒置明显，或心肌标志物阳性阿司匹林、-受体阻滞剂、 硝酸甘油、抗凝血治疗、血小板Gpb/a受体拮抗剂、 监测（心律和缺血）早期有创治疗 早期保守治疗即刻冠脉造影 12-24h冠脉造影 症状/缺血复发、 病人稳定心衰、严重心律失常评估左心室功能EF40% EF40%负荷试验非低危 低危继续内科治疗,NSTEMI/UA的处理原则,禁忌溶栓 其他同STEMI,复习,中医论治,基本病机：不通则痛痰、瘀、六淫不营则痛阴、阳、气、血 治法：随证施治，兼以理气行滞。,心肌梗塞：院外急救 就地抢救，予以吸氧，ECG, NBP, R等监测， 镇静，镇痛，可用杜冷丁50100
15、mg im吗啡510mg ih。 处理心律失常，主要是室性心律失常，首选非同步直流电除颤，也可用胺碘酮，利多卡因等。若心脏骤停立即予以心肺复苏术。,院内急救 立即送入CCU或ICU,密切监护ECG NBP R等，休息，吸氧镇静，镇痛。硝酸甘油10mg+100ml iv gtt,-受体阻滞剂可减轻疼痛，减小梗塞面积，降低室颤发生率。 对血压高，心率快的前壁梗塞病人效果好。但对心力衰竭，心动过缓，传导阻滞，低血压和哮喘的病人不宜使用。,处理心律失常 （见心悸节）,心力衰竭 主要表现为急性左心衰竭，可选吗啡，利尿剂。 对血压高，后负荷重的病人应选用扩血管药。 洋地黄类制剂的使用要特别慎重，尤其是发病
16、24小时内，应尽量避免使用，除非合并快速房颤。,休克 补充血容量不应过多过快，否则，会加重心脏负荷。最好在血流动力学的监测下决定补液量。,其他治疗 极化液（10%G.S 500ml+10%KCL 1.5g+RI 8U+25%MgSO10ml） 能量合剂 纠正酸碱失衡和电解质紊乱。保护肾功能。,方法 尿激酶（UK）100150万U iv gtt 30min，链激酶(SK)150万U iv gtt 30-60min，重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）15mg iv 继而在30min内50mg iv gtt 以后再35mg iv gtt,总量100mg。,溶栓后治疗防止再闭塞 肝素5000U iv后以600800U/h iv gtt ,使凝血时间保持在正常对照1。52倍，37天停用。阿斯匹林300mg/d 3天后改为50mg长期服用。,再通表现 2h内疼痛缓解 2h内S-T恢复或每半小时S-T回落50%心肌酶CK-MB峰值于14h提前出现 出现室性自主心律或传导阻滞，束支阻滞突然消失。静脉溶栓的再通率在7580%。,课后作业：1，治疗卒心痛常用的中药制剂有哪些？ 2，什么叫急性冠脉综合征？ 3，典型心绞痛的表现有哪些？ 4，急性心肌梗塞心电图的演变过程。5，溶栓治疗的指征。 6，再通的表现有哪些？,谢谢,
