1、西医外科学复习整理1 无菌术1.定义：是针对可能的感染来源和途径所采取的有效的预防方法，由灭菌法、抗菌法和一定的操作规则和管理制度所组成。2.高压蒸汽灭菌法：是目前应用最普遍、效果最可靠的灭菌方法。通常用压力是104.0137.3kPa，温度可达 121126，一般维持 30 分钟。常用于耐湿耐热的物品，如金属器械、玻璃、布类、搪瓷、敷料和橡胶药液等物品的灭菌。3.低温灭菌法：目前应用最多的低温灭菌法是环氧乙烷灭菌法。作用浓度 450-1200mg/L，灭菌温度 3763，相对湿度 40-80%，灭菌时间 16 小时，适用范围广，穿透力强，可达到灭菌效果又不损伤灭菌物品。适用于不耐高温、湿热的
2、物品，如电子仪器、光学仪器、塑料制品、内镜和一次性的诊疗用品。4.碘伏消毒法:中效消毒剂，特点：中效、速效、低毒、对皮肤黏膜并无刺激。5。手术进行中的无菌原则（看）1.手术人员穿无菌手术衣和戴无菌手套之后，手不能接触背部、腰部以下和肩部以上部位，这些区域属于有菌地带；同样，也不要接触手术台边缘以下的布单。2.不可在手术人员的背后传递手术器械及用品。坠落到无菌巾或手术台边以外的器械物品，不准拾回再用。3.手术中如手套破损或接触到有菌地方，应更换无菌手套。如前臂或肘部触碰有菌地方，应更换无菌手术衣或加套无菌袖套。4.如无菌巾、布单等物巳被湿透，其无菌隔离作用不再完整，应加盖干的无菌布单。5.在手术
3、过程中，同侧手术人员如需调换位置，一人应先退后一步，背对背地转身到达另一位置，以防触及对方背部不洁区。6.作皮肤切口以及缝合皮肤之前，需用 70% 酒精再涂擦消毒皮肤一次。7.切口边缘应以无菌大纱布垫或手术巾遮盖，并用巾钳或缝线固定，仅显露手术切口。术前手术区粘贴无菌塑料薄膜可达到相同目的。切开空腔脏器前，要先用纱布垫保护周围组织，以防止或减少污染。8、9、10 书上跟别的地方不一样 看书 P72 体液代谢（重点）正常体液代谢1.正常成人每日水的出入量入量 ml 出量 ml饮水 10001500 尿 10001500食物含水 700 粪 150代谢水 300 皮肤蒸发 500呼吸 350共计
4、20002500 共计 200025002.电解质平衡：体液中主要阳离子有 Na、K、Ca、Mg，阴离子有 Cl、HCO3、HPO4 和蛋白质。细胞外液主要的阳离子是 Na+，主要的阴离子是 Cl-和 ;细胞内液主要的阳离子是 K+，主要的阴离3子是 和蛋白质。24*3.体液中电解质的生理功能 :维持体液的渗透平衡和酸碱平衡；维持神经、肌肉、心肌细胞的静息电位，并参与其动作电位的形成；参与新陈代谢和生理功能活动；构成组织的成分*4.酸碱平衡：正常人动脉血 PH 值在 7.35-7.45，平均 7.4，静脉血低 0.02-0.10.如果 Ph7.45,则表示 H+浓度小于正常，称为碱性中毒。机体
5、这种处理处理酸碱物质含量和比例，以维持 Ph 值在恒定范围内的过程称为酸碱平衡。*5.肾脏对水、电解质的调节受内分泌激素控制：以书 p12-13 为准抗利尿激素，也称血管升压素（VP） ，是由下丘脑视上核和室旁核神经元合成的肽类激素。抗利尿激素的作用主要是提高远曲小管和集合管上皮细胞对水的通透性，促进水的重吸收，使尿液浓缩，尿量减少，发挥抗利尿作用。抗利尿激素能使尿量减少,主要受血浆渗透压的影响,当血浆渗透压升高时,抗利尿激素分泌增加,使尿量减少.当血浆渗透压升降低时,抗利尿激素分泌减少,尿量增加.从而维持正常的血浆渗透压.醛固酮具有保钠排钾的作用，是人体内调节血容量的激素，通过调节肾脏对钠的
6、重吸收，维持水平衡。醛固酮也是调节细胞外液容量和电解质的激素，醛固酮的分泌，是通过肾素一血管紧张素系统实现的。当细胞外液容量下降时，刺激肾小球旁细胞分泌肾素，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统、醛固酮分泌增加，使肾脏重吸收钠增加，进而引起水重吸收增加，细胞外液容量增多；相反细胞外液容量增多时，通过上述相反的机制，使醛固酮分泌减少，肾重吸收钠水减少，细胞外液容量下降。血钠降低，血钾升高同样刺激肾上腺皮质，使醛固酮分泌增加。ANP 的排钠利尿效应可能是通过 ANP 激活肾内受体提高细胞内 cGMP 的水平实现的。当循环血量增加时，心房容积扩大，心房肌细胞受到牵张而释放 ANP 有利尿和利钠作用，促进
7、循环血量的回复；当循环血量显著降低时，心房肌细胞受牵张刺激减弱，ANP 释放减少，ANP 的利尿与排钠作用减弱，同时，肾素血管紧张素醛固酮系统（RAA 系统或 RAAS）的活性增强，肾小管对钠的重吸收增加，有利于循环血量的恢复。因此，ANP 是体内水盐代谢平衡和血容量的一种重要激素。2水钠代谢紊乱1.Na+占细胞外液阳离子总量的 90%，Na+和它相对应的阴离子一起产生的渗透压约占细胞外液总渗透压 92%，是维持细胞外液容量和晶体渗透压的重要因素。钠的平衡规律一般是：多排多进，少排少进，不进几乎不排。2.高渗性缺水（1）定义：又称原发性缺水，失水多于失钠，血清钠浓度150mmol/L ，细胞外
8、液渗透压增高。（2）病因:水摄入不足；水丧失过多；摄入大量高渗液体（3）病理生理：细胞外液渗透压增高可使渗透压相对较低的细胞內液中的水向细胞外转移3.低渗性缺水（1）定义：又称继发性缺水或慢性缺水失钠多于失水，血清钠浓度135mmol/L，细胞外液呈低渗状态。（2）病因:消化液长期丧失，以致钠随着大量消化液而丧失；大创面慢性渗液或大面积烧伤；长期使用利尿剂；水和钠同时缺乏而单纯补水，为补钠或补钠不足4.等渗性缺水混合型脱水水和钠等量丢失，细胞外液容量减少、血钠浓度正常；病因：消化液的急性丧失；体液丧失在感染区或软组织内钾的异常1. 约 98%存在于细胞内，是细胞内液中最主要的阳离子，对维持细胞
9、内液渗透压起重要作用。+K+能激活多种酶，参与细胞内氧化、ATP 生成及许多代谢过程。平衡规律一般是：多排多进，少排少进 ，不进也排。血清钾正常值为 3.5-5.5mmol/L2.低血钾症定义：血钾浓度3.5mmol/L临床表现：神经肌肉系统：表现为神经、肌肉应激性减退。当血清 K+3.0mmol/L 时，可出现四肢肌肉软弱无力，肌无力常由双下肢开始，后延及双上肢，双侧对称，以近端较重，低于 2.5mmol/L 时，可出现软瘫，以四肢肌肉最为突出，腱反射迟钝或消失。当呼吸肌受累时则可引起呼吸困难。中枢神经系统表现症状为精神抑郁、倦怠、神志淡漠、嗜睡、神志不清、甚至昏迷等消化系统：缺钾可引起肠蠕
10、动减弱，轻者有口苦、食欲不振、恶心、便秘，严重低血钾可引起腹胀、麻痹性肠便阻。 心血管系统：低血钾时一般为心肌兴奋性增强，主要表现为传导和节律异常。心电图可出现 U 波。泌尿系统:长期低钾可引起缺钾性肾病和肾功能障碍，肾浓缩功能下降，出现多尿且比重低，尤其是夜尿增多。这可能与远曲肾小管细胞受损，对抗利尿激素反应降低，水重吸收能力降低所致。另外，缺钾后膀胱平滑肌张力减退，可出现尿潴留，病人常易合并肾盂肾炎。 静脉补 K+时应该注意：尿多补 K+,待尿量超过 40ml/L 后才能补；忌静脉直接推注，以免血清 K+突然增高，引起心跳骤停；速度不超过 20mmol/小时或80 滴/分；补 K+浓度不宜
11、超过0.3%，每日补钾量不宜超过 100-200mmol（相当于钾盐 8g） ，一般每天补充钾盐 5-6 克3.高钾血症：血清钾浓度5.5mmol/L，称为高钾血症镁的异常1.低镁血症：血清镁0.75mmol/L，常伴有低钙血症和低钾血症2.高镁血症：血清镁1.25 mmol/L钙1.正常血清钙浓度 2.18-2.63mmol/L酸碱平衡失调一、代谢性酸中毒：由于体内非挥发性酸积聚或生成过多，或因失碱过多，使血浆 HCO3-原发性减少引起。1 病因（AG：血浆中未被检出的阴离子的量）AG 正常型代谢性酸中毒 当血浆 浓度降低而同时伴有 CI-浓度代偿性升高时，则呈现3丧失 ：腹泻、肠瘘胆瘘、胰
12、瘘；3肾小管泌 功能障碍和 的再吸收障碍：见于肾小管酸中毒；肾小管排酸+ 3含氯的酸性药物摄入过多AG 增大型代谢性酸中毒 任务固定酸:如乳酸或酮体、硫酸、磷酸等）的血浆浓度增加时，AG 就增大，此时 浓度降低，CI-浓度无明显变化，呈现 AG 增大型正常血氯性酸中毒3体内的有机酸形成过多：如组织缺血、缺氧、糖类氧化不全等，产生大量乳酸和丙酮酸，发生乳酸性酸中毒。在糖尿病或长期不能进食时，体内脂肪分解过多，可形成大量酮体积聚，引起酮体酸中毒。休克、抽搐、心搏骤停等也能同样引起机体内有机酸的形成过多肾功能不全：肾小管功能不全水杨酸中毒;摄入大量阿司匹林2.临床表现呼吸改变：最突出的表现是呼吸深快
13、，呼吸频率可达 50 次/分，呼出气体有酮味神志的变化：疲乏无力、眩晕、感觉迟钝、烦躁，重者嗜睡、神志不清甚至死亡肠胃系统症状：轻微腹痛、腹泻、恶心呕吐，胃钠下降循环系统变化：面部潮红、口唇樱红、心率加快、血压偏低，严重发生休克。可伴有心律失常，伴严重缺水、缺钠症状。二、呼吸性酸中毒1.定义：肺泡通气功能减弱，不能充分排出体内生成的 CO2,以致血液的 增高，引起高碳酸血2症。2.临床表现：呼吸困难，换气不足和全身乏力，时有气促、发绀、头痛、胸闷。随着酸中毒的加重，可有血压下降、谵妄、昏迷等。三、呼吸性碱中毒1 定义：肺泡通气功能过度，体内生成的 CO2 排出过多,以致血液的 降低，引起低碳酸
14、血症。22 临床表现：病人感头晕、胸闷，呼吸由深快转为浅快短促，间以叹息样呼吸。继而出现手足和面部麻木，伴有针刺样异常感觉，进而出现肌肉震颤、手足搐弱、常有心跳加速外科补液1.补液量公式：当天补液量=生理需要量+1/2 累计损失量+继续损失量2 生理需要量:2000-2500ml，其中包括 NaCl4.5g,KCl3g3.1/2 累计损失量：指病人入院或就诊前累积丧失的水及电解质量，一般当日只补充一半量，剩余一半量第二日酌情补充。有酸中毒需补充碱性溶液时常用 5%NaHCO3，含钠量应从当日补钠总量中减去。4.补液程序：首先补充血容量：如血容量不足，组织缺氧无法纠正，肾因缺血不能恢复功能，代谢
15、产物无法排出，酸中毒无法纠正，体液代谢失调也无从调节。恢复和维持血浆渗透压：主要是恢复和维持 Na+的正常，适当补充胶体液，通常每输入晶体液3000ml 需同时输入胶体溶液 500ml，恢复体液渗透压平衡，否则不能很快提高有效的循环量。纠正酸碱平衡失调：常见代谢性酸中毒。纠正重要离子缺失：如 K+,Ca2+，Mg2+,5.补液原则:先快后慢, 先盐后糖,盐糖交替,先晶后胶,2,见酸补碱,休克扩容,尿多补钾,见惊钙镁,量入为出,随时调整,宁缺勿过。6.补液速度：先快后慢原则，在头 8 小时内输入总补液量的 1/2,剩下 1/2 补液量在后 16 小时内缓缓输入并严密观察*围手术期定义：具体是指从
16、确定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束为止，包含手术前、手术中及手术后的一段时间，时间约在术前 57 天至术后 712 天。3 外科营养代谢*1.饥饿时的代谢变化：基础代谢率糖原在最初 24h 内被耗尽蛋白质分解、糖异生脂肪成为主要能源表现为：尿氮始后血糖 糖原分解糖生成血浆脂肪酸、酮酸、酮体 代谢性酸中毒、酮尿症尿钠、尿钾排出健康成年人，在不限水的前提下完全饥饿，24h 左右会将体内储存的糖原全部耗尽。而严重创伤和大手术的病人 812h 即可耗尽；而体内的脑组织、周围神经组织等仍然需要由葡萄糖供给能量，此时所需要的葡萄糖由蛋白质和脂肪通过糖异生作用来实现，这个时候机体每日需要消耗
17、大量蛋白质，每日蛋白质消耗总量约 75g，相当于 75g 的肌肉组织，每日由尿排出的氮 1015g饥饿 12 天对机体影响不大，并且补充葡萄糖有明显的氮节省的作用，减少了机体蛋白质的消耗，所以在临床上对本来营养良好，无内科疾病，接受了一般手术，比如顺利的无感染的胆囊切除，或者无出血、无感染的单纯胃切除，术后的 12 天，在胃肠功能未恢复的情况下病人不进食，单纯给予葡萄糖盐水，就能减轻机体对蛋白质的消耗。当能进食时，即能迅速恢复正常的代谢。随着时间的推移，由于脑组织逐渐适应了由脂肪组织氧化生成的酮体来取代葡萄糖，肌肉组织分解速度相对下降，但是每日仍有较多的蛋白质被作为燃料来消耗，每日从尿中排出的
18、氮 34g。*2.外科营养支持的基本原则：只要肠道有功能，尽量采用肠内营养。*3.全营养混合液 TNA 定义:将肠外营养所需的营养素按一定比例在无菌条件下混合、配制，盛放于3L 的塑料袋内，供静脉输注，即为 TNA4.全营养混合液配置原则:氨基酸、葡萄糖、脂肪乳剂的容量之比为 2:1:1 或 1:1;1 或2:1:0.5；总容量应大于 1.5L；混合液中葡萄糖的最终浓度为 10-20%，以利于混合液的稳定5.与代谢有关的并发症（看）书 p774 损伤1.损伤愈合的类型：一期愈合（原发愈合）：多见于损伤程度轻、范围小、无感染的伤口或创面。组织修复以原来的细胞为主，仅含少量纤维组织，局部无感染、血
19、肿或坏死组织，再生修复过程迅速，结构和功能修复良好。二期愈合（瘢痕愈合）:组织创面范围较大、坏死组织多、伤口感染明显、初期外科处理不及时或不正确的伤口。需由肉芽组织填充组织缺损，瘢痕明显是该期愈合的重要特征。*2.影响损伤愈合的因素局部因素中创口感染是最常见的原因：细菌感染可损害细胞和基质，导致局部炎症持久不易消退，甚至形成化脓性病灶；损伤范围大、坏死组织多或有异物存留的伤口，边缘往往不能对和，且被新生细胞和基质连接阻隔；局部血液循环障碍使组织缺血缺氧，或由于采取的措施不当如局部包扎或缝合过紧造成组织继发性损伤全身因素主要有营养不良、大量使用细胞增生抑制剂（皮质醇） 、免疫功能低下及全身性严重
20、并发症（多器官功能不全，mods）等。*3 脑震荡的临床表现意识障碍：伤后可立即出现昏迷，一般不超过 30 分钟逆行性遗忘：清醒后不能回忆受伤当时乃至伤前一段时间内的情况自主神经功能紊乱：表现为面色苍白、出冷汗、血压下降，但随意识好转而迅速恢复神经功能检查无阳性特征脑脊液、脑电图及 CT 检查均正常4.开放性气胸(看)书 p115由火器伤或锐器伤造成胸壁缺损创口，胸膜腔与外界大气直接相交通，空气可随呼吸自由进行胸膜腔，形成开放性气胸。伤侧胸腔压力等于大气压，肺受压萎陷，萎陷的程度取决于肺顺应性和胸膜有无粘连。健侧胸膜腔仍为负压，低于伤侧，使纵隔向健侧移位，健侧肺亦有一定程度的萎陷。同时由于健侧
21、胸腔压力仍可随呼吸周期而增减，从而引起纵隔摆动（或扑动）和残气对流（或摆动气） ，导致严重的通气、换气功能障碍。纵隔摆动引起心脏大血管来回扭曲以及胸腔负压受损，使静脉血回流受阻，心排出量减少。开放性气胸病人常在伤后迅速出现严重呼吸困难、惶恐不安、脉搏细弱频数、紫绀和休克。检查时可见胸壁有明显创口通入胸腔，并可听到空气随呼吸进出的“嘶嘶”声音。伤侧叩诊鼓音，呼吸音消失，有时可听到纵隔摆动声。5.具备下列征象则提示进行性血胸：持续脉搏加快，血压降低，或虽经补充血容量血压仍不稳定；胸腔闭式引流量超过 200ml/h，持续 3 小时以上，流出的血液鲜红色，温度高，其血红蛋白与红细胞计数与周围血相近，且
22、迅速凝固；、红蛋白量、红细胞计数和红细胞积压测定呈进行性降低6.如发现以下情况之一，考虑腹内脏器损伤：早期出现休克，尤其是出血性休克；血有持续性甚至进行性加重的腹部剧痛，伴恶心呕吐等消化性症状等；有明显腹膜刺激征者；有气腹表现者；腹部出现移动性浊音者；有便血、呕血或尿血者；直肠检查发现前壁又有压痛或波动感，或指套染血者热力烧伤1 临床分期体液渗出期 大面积烧伤因体液大量渗出，可致低血容量性休克。伤后 23h 最为急剧，8h 到达高峰，48h 渐趋恢复，渗出于组织间的水肿液开始回收。重度烧伤患者发生休克的时间一般也是在48h 以内。感染期 伤后 35 天是感染高潮，此时创面坏死组织溶解，蛋白不断
23、渗出，加上早期休克，皮肤屏障功能破坏，免疫防御功能低下，容易引起感染，如果早期处理不当，感染进行性加重，进一步扩散蔓延，引起创面脓毒症，容易导致死亡。修复期 伤后 58 天，组织开始修复，浅度烧伤多能自行愈合，深 2 度需要依靠残存上皮在痂皮下融合修复；三度烧伤焦痂在伤后 23 周开始溶痂，需用皮肤移植等措施修复。2.伤情判断烧伤面积估计：新九分法全身分为 11 个 9%，另加 1%，构成 100&体表面积 1、 头颈 9*1 （儿童 9+12-年龄 ） 发部 3 面部 3 颈部 3 2、 双上肢 9*2 双手 5 双前臂 6 双上臂 7 3、 躯干 9*3 前部 13 后部 13 会阴部 1
24、 4、 双下肢 9*5+1 （儿童 95+1-12-年龄 ） 双臀 5 双足 7 双小腿 13 双大腿 21 注：成年女性的臀部和双足各占 6% 头颈面 333（9%*1） ，手臂肱 567（9%*2） ，躯干会阴 27（9%*3） ，臀为 5 足为 7，小腿大腿13，21（9%*5+1%）烧伤深度识别烧伤深度的识别烧伤深度深度 病理 创面表现 愈合过程I 度 表皮角质层 局部血管扩张、充血、渗出红肿热痛，感觉过敏，表面干燥2-3 天后痊愈，无瘢痕浅度 达真皮浅层，部分生发层健在血浆渗出，积于表皮真皮间剧痛，感觉过敏，有水泡，基底均匀发红潮湿，水肿明显12 周内愈合无瘢痕深度 达皮肤真皮层，有
25、皮肤附件残留局部组织坏死，皮下层渗出明显痛觉迟钝，有水疱，基底苍白，间有红色斑点潮湿34 周痊愈，轻度瘢痕增生度(焦痂)皮肤全层甚至达到皮下组织、肌肉或骨胳皮肤坏死，蛋白质凝固，形成焦痂痛觉消失，无弹性，干燥，无水泡，如皮革状，蜡白、焦黄或炭化2-4 周焦痂脱落，需要植皮愈合，可形成瘢痕和瘢痕挛缩3. 治疗原则 保护烧伤创面 防治低血容量性休克 预防局部和全身性感染 促使创面早日愈合 防治器官并发症4.现场急救(1) 一般处理脱离致伤源；保护受伤部位；减少创面污染；镇静止痛；防止休克。(2) 保持呼吸道通畅(3) 积极处理复合伤5.营养原则一选对营养支持的时机严重烧伤早期，强调纠正体液丢失，改
26、善组织灌溉流量和氧供，维护器官功能，防止进一步损伤，待血液动力学稳定后可早期进行营养支持。二. 根据临床病程不同调整营养方式1.休克期2.感染期3.康复期三. 强化给予特殊营养物质休克期 以静脉补液纠正休克治疗为主。 应特别注意休克期喂养，因休克期胃肠蠕动减弱，贲门松弛，胃肠功能受到抑制。 不宜经胃肠道供应过多饮食，特别要限制病人的饮水量，防止大量饮水造成呕吐或急性胃扩张，可以置“鼻-空肠导管” ， 给予少量肠内营养制剂以保护胃肠结构和功能。 以清热、利尿、消炎、解毒为主。补给多种维生素，不强调蛋白质和能量，应尽量保护食欲。感染期 烧伤创面常因细菌污染而发生感染。烧伤后 2 一 4 天可出现毒
27、血症，在烧伤创面完全愈合之前皆可引起败血症。需补充大量营养物质，改善高代谢状态，缩短高代谢反应期，改善负氮平衡，促进创面修复。早期应以肠外营养为主要方式，大约 1 周后，胃肠功能基本康复，可以减少肠外营养，过渡到肠内营养。口服有困难，可置鼻-胃管、鼻-空肠导管给予肠内营养液。如果病人有严重消化道功能紊乱，且周围静脉不能利用，可以考虑中心静脉插管进行营养支持。逐渐增加蛋白质及能量以补充消耗，保证供皮区再生及植皮成活率，改善负氮平衡。强调补给优质蛋白质，并占全日蛋白质补给量的 70%。康复期继续营养支持，促进患者痊愈。应以肠内营养为主，应给予高蛋白、高能量、高维生素、丰富而有全价营养的膳食。继续控
28、制感染，提高免疫功能，增强抵抗力，促使迅速康复。根据临床病程不同调整营养方式 休克期以静脉补液纠正休克治疗为主 感染期需补充大量营养物质早期应以肠外营养为主要方式，大约 1 周后，胃肠功能基本康复，可以减少肠外营养，过渡到肠内营养。 康复期应以肠内营养为主，应给予高蛋白、高能量、高维生素、丰富而有全价营养的膳食。烧伤的营养治疗5 肿瘤1.恶性肿瘤的局部表现:肿块：位于体表或浅在的肿瘤，肿块常是第一表现，相应的可见扩张或增大增粗的静脉。因肿瘤性质不同而硬度、移动度及边界均可不同。位于深部或内脏器官的肿块不易触及，但可出现器官受压或空腔器官梗阻症状。良性肿瘤往往生长缓慢；而恶性肿瘤生长较快，且可发
29、生转移，如淋巴结、骨和内脏器官的转移结节或肿块等表现。疼痛：肿块的膨胀性生长、破溃或感染等使末梢神经或神经干受刺激或压迫，引起局部刺痛、跳痛、灼热痛、隐痛或放射痛，且较剧烈，尤以夜间更明显。肿瘤引起空腔器官痉挛或梗阻，可产生绞痛，如大肠癌致肠梗阻后发生的肠绞痛。溃疡：体表或胃肠的肿瘤，若生长过快，可因血供不足而继发坏死，或因继发感染而形成溃烂。恶性者常呈菜花状，或肿块表面有溃疡，可有恶臭及血性分泌物。出血：由于肿瘤组织破溃或发生血管破裂可致出血。如上消化道肿瘤有呕血或黑便；下消化道肿瘤可有血便或粘液血便；泌尿道肿瘤除血尿外，常伴局部绞痛；肺癌可有咯血或痰中带血；子宫颈癌可有血性白带或阴道出血；
30、肝癌破裂可致腹腔内出血等。梗阻：肿瘤可导致空腔器官梗阻，随其部位不同可出现不同症状。如胰头癌、胆管癌可致胆道阻塞而出现黄疸，胃癌阻塞幽门可致呕吐，肠肿瘤可致肠梗阻，支气管癌可致肺不张。梗阻的程度可有不完全性或完全性之分。转移症状：如区域淋巴结肿大；相应部位静脉回流受阻，致肢体水肿或静脉曲张；骨转移可有疼痛或触及硬结，甚至发生病理性骨折；肺癌、肝癌、胃癌可致癌性胸、腹水等。2 良性肿瘤与恶性肿瘤的区别良性肿瘤 恶性肿瘤组织分化程度 分化好，异型性小 分化不好，异型性大核分裂像 无或稀少，不见病理核分裂像 多见，可见病理核分裂像生长速度 缓慢 较快生长方式 膨胀性和外生性生长 浸润性和外生性生长继
31、发改变 少见 常发生坏死、出血和溃疡形成转移 不转移 可转移复发 不复发或很少复发 易复发对机体影响 较小，主要引起局部压迫或阻塞 较大破坏原发处和转移处的组织，引起坏死、出血、合并感染，恶病质 3.肿瘤标记物癌胚抗原（CEA）对结/直肠癌、胃癌、 、肺癌、胰腺癌、乳腺癌诊断有一定参考价值甲胎蛋白（AFP）对原发性肝癌、卵巢癌睾丸胚胎癌有诊断价值肿瘤相关抗原 EB 病毒抗体可作为鼻咽癌早期诊断较特异的方法，HCG 水平可作为绒毛上皮癌和恶性葡萄胎的诊断依据，单克隆抗体的测定时恶性肿瘤早期诊断最有希望的方法4.化疗方式：诱导化疗：用于治愈肿瘤和晚期散播性肿瘤，此时的化疗时首选的治疗或唯一可选的治
32、疗方案。疗程通常不固定，根据肿瘤缓解情况和病人耐受情况而定辅助化疗：对身体的肿瘤进行手术治疗和放疗的前后，针对可能残留的的微小转移病灶进行治疗，减少了肿瘤复发和转移的机会，提高局部治愈率，原则是早期足量，疗程 3-6 个月初始化疗：新辅助化疗，用于尚可选择手术的局限性肿瘤，在手术之前进行，应用初始化疗可使肿瘤缩小，缩小手术范围，杀灭循环血液中的肿瘤细胞及亚临床转移灶。通常在手术前进行 1-3 疗程。特殊途径化疗：近年来开展的介入治疗为颈动脉定位插管单纯灌注或栓塞加化疗。在肝癌肺癌应用较多，在介入治疗肿瘤缩小后可采取手术切除，或多次治疗使肿瘤得以控制。5.放疗定义：肿瘤放射治疗是利用放射物质去
33、X 线、 射线和各类同位素、电子、中子、质子照射肿瘤，使其生长受到抑制而死亡的一种方法。6.生物治疗（看）书 p1477.支气管肺癌目前临床主要测定的肿瘤标记物有：癌胚抗原、 -微球蛋白和铁蛋白等2食管癌1.病因：吸烟饮酒；亚硝胺类化合物；真菌及病毒作用（人乳头瘤状病毒 HPV） ；食管损伤、食管疾病及食物的刺激作用；营养不良和微量元素缺乏；遗传因素2.扩散及转移：直接扩散：早中期食管癌主要为壁内扩散，由于食管无浆膜层，可直接浸润邻近食管及周围器官；淋巴转移是食管癌重要转移途径之一；血道转移多见于晚期患者，最常见转移至肝与肺，其他脏器依次为骨、肾、肾上腺、胸腺、网膜、胰腺、甲状腺、脑等3.食管
34、癌早期临床表现：多不典型，主要表现为咽下梗噎感、胸骨后和剑突下疼痛、食物滞留感和异物感，少数病人有咽喉部干燥和紧缩感。4.食管癌中晚期症状：进行性吞咽困难：最突出症状，从不能咽下固体食物到不能咽下液体食物咽下疼痛：有癌肿糜烂、溃疡、外侵或近段伴有食管炎所致，每于饮食时加重，疼痛可涉及颈、胸骨后、肩胛区、背部食物反流：食物梗阻的近段扩张和潴留可导致食物反流，可呈血性声音嘶哑：肿瘤直接侵犯或准亿的淋巴结压迫喉返神经其他：由于咽下困难长期摄入不足，可出现慢性脱水、营养不良、消瘦及恶病质。当肿瘤侵及相邻器官并发生穿孔时，可发生气管食管瘘、纵隔脓肿、肺炎、肺脓肿、致死性大出血等。高危食管癌可出现咳嗽，全
35、身广泛转移时可引起黄疸、腹水、气管压迫、呼吸困难、声带麻痹、昏迷等胃癌病因：环境与饮食生活习惯：长期使用熏烤、盐腌食品的人群中胃远端癌发病率高，以及霉变油炸、盐腌、熏制等食品均含有致癌物质（硝酸盐、亚硝酸盐、杂环胺类） 。不良饮食习惯，经常不按时用膳、受吃刺激性食物缺乏新鲜蔬菜、水果、吸烟，这些都可造成胃粘膜慢性刺激，使其功能紊乱、充血、水肿、糜烂、增加胃粘膜癌变的机会。幽门螺旋杆菌（HP）感染：HP 能促使硝酸盐转化为亚硝酸盐及亚硝酸铵致癌；引起胃黏膜慢性炎症加上环境加速黏膜上皮细胞的过度增殖；毒性产物具有致癌作用癌前病变遗传和基因结直肠癌主要的转移途径是淋巴转移6 原发性肝癌1.原发性肝癌
36、得大体形态可分为三型：结节型、巨块型、弥漫型2.我国绝大多数原发性肝癌是肝细胞癌占 90%以上3、原发性肝癌极易侵犯门静脉分支，癌栓经门静脉系统形成肝内播散，甚至阻塞门静脉主干引起门静脉高压，肝外血道转移多见于肺，其次为骨、脑等。淋巴转移至肝门淋巴结最多，其次为胰周、腹膜后、主动脉旁及锁骨上淋巴结。膀胱癌：血尿是膀胱癌最常见和最早出现的症状，其典型表现为间歇性无痛性全程肉眼血尿。7 甲状腺疾病1 病因（看）书 177缺碘 致甲状腺因子的作用 高碘 酶缺陷2.原发性甲亢临床表现甲状腺肿大：呈弥漫性，质地软，有弹性，可触及震颤，听诊时间可有血管杂音交感神经系统：表现为过度兴奋，患者多言，性情急躁，
37、容易激动，易出汗，且常失眠，两手常有细而快速的颤动眼部症状：大部分病人有眼球突出、眼裂增宽和瞳孔散大但突眼的严重程度与甲亢的严重程度并无关系基础代谢和循环方面：基础代谢率显著增高，其程度与临床症状的严重程度平行。易饿，多食而消瘦，易疲乏。高代谢可增加心脏的负担，心慌，心率增快，严重者出现心房颤动、心脏扩大及心力衰竭。8 乳房疾病1.视诊、触诊（看）书 p1852。乳腺癌的 X 线表现为密度增高的肿块影，边界不规则，或呈毛刺征。有时可见钙化点，颗粒小、密集。3.定义：乳腺癌是指乳腺各种导管及腺泡上皮在各种因素的作用下，细胞失去正常特性而异常增生，以致超过自我修复的限度而发生癌变的疾病。是女性最常
38、见的恶性肿瘤之一。4.乳腺癌的转移途径：局部扩散 癌细胞沿导管或筋膜间隙蔓延，继而侵及 Cooper 韧带和皮肤。淋巴转移 主要途径有：癌细胞经胸大肌外侧缘淋巴管侵入同侧腋窝淋巴结，然后侵入锁骨下淋巴结以及锁骨上淋巴结，进而可经胸导管（左）或右淋巴管侵入静脉血流而向远处转移；癌细胞向内侧淋巴管，沿着乳内血管的肋间穿支引流到胸骨旁淋巴结，继而达到锁骨上淋巴结，并可通过同样途径侵入血流。癌细胞也可通过逆行途径转移到对侧腋窝及锁骨下淋巴结。血道转移 研究发现有些早期乳腺癌已有血道转移。癌细胞可经淋巴系统进入静脉，也可直接侵入血循环而致远处转移。最常见的远处转移依次为肺、骨、肝。5.临床表现：随着肿瘤
39、增大，可引起乳房局部隆起。若累及 Cooper 韧带，可使其缩短而致肿瘤表面皮肤凹陷。即所谓“酒窝征” 。癌块继续增大，如皮下淋巴管被癌细胞堵塞，引起淋巴回流障碍，出现真皮水肿，皮肤呈“橘皮样”6.乳腺癌的转移 主要表现为淋巴转移：最初多见于腋窝血道转移：是乳腺癌的主要致死原因。7.钼靶 X 线检查 是最基本的乳腺影像检查方法。9 急腹症急性阑尾炎1.阑尾的作用：阑尾具有吸收水、电解质的功能，还具有一定的免疫功能，其丰富的淋巴组织可产生淋巴组织和抗体，对预防感染有一定的作用。2.阑尾管腔梗阻 目前已确定阑尾腔梗阻是急性阑尾炎最常见的病因。3.腹痛是急性阑尾炎最常见，也是最早出现的症状。4.鉴别
40、诊断：急性胆囊炎 当胆囊肿大达右下腹，尤其是较瘦的患者，其疼痛易与急性阑尾炎相混淆。但急性阑尾炎时，Murphy 征阳性，且肝胆系 B 型超声检查可以明确诊断，因此鉴别不难胆道感染和胆石病1.肝胆系统生理功能：胆汁 成人每日分泌量约 800-1200ml，呈弱碱性，97%为水分，3%为固体。主要由肝细胞分泌，进入胆囊储存并被浓缩，主要成分为胆盐、胆色素、胆固醇、磷脂、脂肪酸和无机盐类。其中胆盐、磷脂与胆固醇呈一定的比例，是维持胆固醇溶解状态的必要条件，否则易形成胆固醇结石。胆汁具有消化作用，其主要成分是胆盐，可乳化肠道中的脂肪，帮助脂溶性维生素 A、D、E、K 的吸收作用。胆囊的生理功能 具有
41、吸收、分泌和运动而起到浓缩、储存和排出胆汁的作用。胆囊容积约50ml，可浓缩 5-10 倍肝胆汁，24 小时大约浓缩 500ml 并储存于胆囊内。胆囊粘膜每日分泌约 20ml黏液，润滑和保护胆囊粘膜。若胆囊管梗阻，胆色素被吸收或氧化，胆囊分泌的黏液积存，称为“白胆汁” 。胆囊具有调节胆道内压力的作用，通过胆囊的运动完成其调节作用，其运动功能受神经和激素的支配。神经反射、食物和激素等多种因素都可影响胆囊的运动功能。胆汁的排放 在神经系统和体液因素的调节作用下，通过胆囊平滑肌的收缩和 Oddi 括约肌松弛来实现的。胆囊切除术后，胆总管稍有扩张，可部分代偿胆囊功能。2.急性胆囊炎的症状：腹痛：腹痛是
42、急性胆囊炎的主要症状，常为剧烈的绞痛，称为胆绞痛，可向右肩胛部放射，常由饮食不节，高脂肪饮食，过劳、受寒、及精神因素等刺激胆囊收缩而诱发；胃肠道症状：早期可出现恶心、呕吐、厌食、便秘等消化道症状；全身症状：病人常有轻度至中度发热，通常无寒战，可有畏寒，当病人出现寒战、高热时表明病变严重，可能出现胆囊坏疽，穿孔或胆囊积脓甚至合并急性胆管炎。少数病人可出现轻度黄疸。可能与胆色素通过胆囊粘膜进入血液循环或与 Oddi 括约肌痉挛有关。3.急性梗阻性化脓性胆管炎症状：夏柯三联征：肝外梗阻初期，可出现右上腹疼痛，寒战，高热，黄疸称为夏柯三联征雷诺五联征：有时发病急骤，在未出现黄疸前，病人已发生休克、中枢
43、神经系统受抑制的表现称为雷诺五联征重症急性胰腺炎1.生理： 胰腺具有外分泌和内分泌两种功能。胰腺的内分泌主要是胰岛细胞分泌的与糖代谢调节相关的胰岛素和胰高血糖素；胰岛主要分布于胰体、尾部。胰岛素由胰岛（B）细胞分泌，胰高血糖素是由 （A）细胞分泌。胰腺的外分泌为胰腺分泌胰液。其主要成分为胰泡细胞分泌的各种消化酶及中心腺泡细胞和导管细胞分泌的水和碳酸氢盐。胰消化酶主要包括：胰蛋白酶、胰淀粉酶和胰脂肪酶，其主要功能帮助消化。胰液中还有另一类蛋白质，如胰蛋白酶抑制物，血清蛋白及黏蛋白。胰酶在胰管内以没有活性的酶原形式存在，但酶原遇到游离的胆汁酸和肠液中的肠激酶时可被激活，引起消化功能。胰液的分泌受神经和体液因素双重调节支配，但以体液调节为主。2.病因（看）书 p2333.重症急性胰腺炎的辅助检查-实验室检查胰酶测定： 血、尿淀粉酶测定是最常用的诊断方法。
