1、肝右叶切除术的手术配合手术室 饶坤林肝脏解剖概要:肝脏是人体最大的实质性器官,重约 1200-1500 克。肝脏的大部分位于右上腹部的膈下和季肋深面,仅小部分超越前正中线达左季肋部;肝脏可随呼吸运动上下移动,上界相当于右锁骨中线第 5-6 肋间,下界与右肋缘平行。正常肝脏于右肋缘下不能触及。肝脏以正中裂为界,分成左右两半;左右半肝又以叶间裂为界,分成左外叶,左内叶,右前叶,右后叶和尾状叶。肝脏呈一不规则楔形,右侧钝厚而左侧扁薄,分为脏膈两面。膈面光滑隆凸,与横膈相帖附;脏面较平,与胃,十二指肠,胆囊,结肠肝曲及右侧肾和肾上腺相毗邻。肝的脏面和前面经左右三角韧带,冠状韧带,镰状韧带和肝圆韧带与膈
2、肌和前腹壁固定。肝癌:原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一,分别占男女性恶性肿瘤的三四位,高发于东南沿海地区。可发生于任何年龄组,以 40-49 岁男性多见。原发性肝癌的病因和发病机制迄今未明,可能与病毒性肝炎,肝硬化,黄曲霉菌,亚硝胺类致癌物,水土因素等密切相关。病理分型:按大体类型分型:结节型,巨块型和弥漫型;按组织学类型分型:肝细胞型,胆管细胞型,混合型。转移途径:直接蔓延:癌肿直接侵犯邻近组织,脏器,如膈肌,胸腔等。血运转移:多为肝内转移,癌细胞在生长过程中直接侵犯门静脉分支。淋巴转移:主要累及肝门淋巴结。种植转移:癌细胞脱落可发生腹腔,胸腔乃至盆腔的种植转移。临床表现:早期缺乏特异性表
3、现,多数病人在普查或体检时发现。晚期可有局部和全身症状。1. 肝区疼痛:为最常见的主要症状,半数以上以此为首发症状。多为持续性隐痛,刺痛或胀痛,夜间或劳累后加重。2. 肝脏肿大:为中晚期肝癌的主要临床体征。肝脏呈进行性肿大,质地较硬,表面高低不平,有明显结节或肿块。3. 消化道症状:常表现为食欲减退,腹胀,恶心,呕吐或腹泻等,易被忽视。4. 全身症状:可有不明原因的持续性低热或不规则发热,晚期体重呈进行性下降,可伴有贫血,黄疸,腹水,浮肿等表现。5. 并发症:肝性脑病,上消化道出血,癌肿破裂出血及继发性感染。辅助检查:肝癌的实验室诊断技术包括定性和定位两种。定性诊断:AFP 属肝癌血清标志物,
4、可用于普查,有助于发现无症状的早期病人,AFP 呈持续阳性或定量大于 500ug/L,并排除妊娠,活动性肝病等,高度怀疑肝细胞癌。定位诊断:B 型超声检查能发现直径为 23 厘米或更小病变,可显示肿瘤的部位,大小,形态及肝静脉或门静脉有无栓塞等;诊断正确率可达 90%,是目前肝癌定位检查中首选的一种方法。CT 可检出直径 1.0 厘米左右的小肝癌。诊断要点:不明原因的肝区疼痛,进行性肝肿大或上腹部肿块,伴腹胀,食欲减退,乏力,消瘦等全身和消化道症状时,尤其是中年以上的肝病患者,应高度警惕肝癌的可能,结合辅助检查结果可明确诊断。处理原则:早期诊断,早期治疗,以手术治疗为主,辅以其他综合治疗。肝右
5、叶切除术:德国外科医师 langenbuch 于 1888 年首先局部切除肝脏上的肿瘤,1910 年德国外科医师 wendel 首次成功以肝右叶切除治疗肝癌。随后肝外科的发展经过了两个高潮,一是 20 世纪 50-60 年代对肝脏内部解剖学认识的深入;一是在 70 年代以后现代影像技术的发展,使外科临床能够准确的实施手术。手术切除肝脏肿瘤曾是肝癌病人的唯一希望,20 世纪 50 年代肝切除治疗肝脏肿瘤已在我国广泛开展。适应症:1.肝右叶巨大恶性肿瘤或右肝良性占位性病变,如肝血管瘤。2.严重的右肝损伤无法修补者。基础操作:1.麻醉:全身麻醉。2.体位:仰卧位,右侧垫高 15-30 度。3.切口:
6、右肋缘下斜切口,拐向右侧腋后线第 11 肋间。4.特殊器械:剖腹器械,肝脏拉钩,米克氏钳,血管器械,超声刀。手术方法:1.常规开腹,进腹后行全腹腔探查,以了解肝右叶病变以外的肝脏和腹腔有无转移,病变与肝门的关系。2.切断镰状韧带,圆韧带及三角韧带,游离肝脏膈面。向内旋转肝右叶,切断外侧韧带,显露腔静脉。3.切除胆囊。4.在钳子间切断肝右动脉及肝右管,将其结扎,解剖右门静脉切断缝扎。5.肝右血管切断后,会出现明显的分界线。沿此线用电刀划开肝包膜及大部分表层肝实质。切开肝实质显露其内的小血管及小胆管,靠左侧结扎,要切除的标本侧用钳夹闭。6.将肝静脉从肝实质中剖出,结扎,切断,缝扎。7.解剖显露腔静
7、脉前外侧壁,切断,结扎直接汇入腔静脉的肝小静脉。8.阻断胆总管远端,经胆管注入亚甲蓝检查肝脏断面是否漏胆汁。9.由膈下及肝切缘放引流管,常规清理腹腔关腹。手术特点及护理要点:1. 解剖肝门,切开肝十二指肠韧带,导尿管套一根阻断管穿过肝十二指肠韧带,钳夹导尿管备阻断用。2. 液体入路选择上肢静脉及大静脉共两条,并保持通畅,根据血压等及时调整输液速度,补血补液。3. 手术创伤大,时间长,应特别注意观察病情,随时做好抢救工作。4. 摆放体位时,因右侧垫高,在左侧身体边置一长方枕固定体位防止坠床。右臂固定在搁手板上利于手术操作,但小心不要接触金属。5. 做好物品清点工作。超声刀在肝脏手术中的应用:超声
8、刀是依靠超声波产生的强大瞬时冲击加速度和声微流的共同作用,使组织分离,达到切割目的。超声手术刀与高频电刀相比,具有对手术部位或断面周围的组织损伤小,出血少,视野清晰的特点。1. 切肝过程中,超声刀的刀头发出高频超声波,能粉碎肝脏较脆组织,并可边切割边冲洗且吸引系统同步运行,使创面清洁,管道清晰。2. 超声刀对较韧组织,如肝胆管,血管,小支气管,纤维筋膜无切割能力,所以术中切割组织时所遇管道样索状物可先夹血管钳,再切断结扎止血,以减少出血及胆漏的可能。3. 超声刀工作温度为 10-40 度,局部的高温可使创面毛细血管出血凝固,而达到止血目的。4. 损伤轻,超声刀切肝的肝断面损伤的细胞层浅。5. 对肝脏较难切的 1,4,5,8 段,用超声刀可使肝静脉得到显露及保护,提高手术安全性。