1、周围神经病的诊断思路周围神经病的诊断思路复旦大学附属华山医院陈向军 1998年年9月月 2001年年7月月复旦大学附属华山医院复旦大学附属华山医院 2001年年8月月 2002年年8月月美国密歇根大学医学中心美国密歇根大学医学中心 2002年年8月月 2007年年9月月美国芝加哥大学附属医院美国芝加哥大学附属医院Jack Miller 周围神经病中心周围神经病中心 2007年年9月月至今至今复旦大学附属华山医院复旦大学附属华山医院本本人人简简历历解剖与生理解剖与生理基本病理过程基本病理过程诊断思路诊断思路讲讲课课提提纲纲 不同人群发病率不同人群发病率 23%, 55岁以上发病率岁以上发病率 8
2、% 发现病因十分重要发现病因十分重要 有助于早期治疗,阻止疾病进展有助于早期治疗,阻止疾病进展 诊断十分困难诊断十分困难 多发性神经病有多发性神经病有 100种病因种病因 尽管各种检查,约尽管各种检查,约 1/3仍为特发性仍为特发性 诊断思路混乱诊断思路混乱 无重点,低效,高费用,不必要的检查无重点,低效,高费用,不必要的检查周围神经病周围神经病 收集临床资料收集临床资料 病史、家族史、体格检查病史、家族史、体格检查 判断什么资料有助于诊断判断什么资料有助于诊断 引起周围神经病的风险因素引起周围神经病的风险因素 周围神经病的定位与定性诊断周围神经病的定位与定性诊断 进行有重点的实验室检查进行有
3、重点的实验室检查 肌电图与神经传导速度肌电图与神经传导速度 腰穿腰穿 神经活检神经活检诊断周围神经病的基本步骤诊断周围神经病的基本步骤What?Where?When?What setting?周围神经系统周围神经系统(Peripheral Nervous System,PNS) PNS是指脊髓及脑干软脑是指脊髓及脑干软脑膜外的所有神经结构,即膜外的所有神经结构,即除嗅、视神经以外的所有除嗅、视神经以外的所有脑神经和脊神经根及它们脑神经和脊神经根及它们的神经节、周围神经干、的神经节、周围神经干、末梢分支以及周围自主神末梢分支以及周围自主神经系统。经系统。周围神经与滋养血管周围神经与滋养血管血-神
4、经屏障血供障碍SheetzMJ, King GL. JAMA. 2002, 288:2579神经根与神经节无屏障免疫性与中毒性多发基本病理变化基本病理变化Wallerian变性轴索变性“Dying back”神经元变性节段性脱髓鞘正常外伤中毒代谢性营养障碍性感觉神经元病有机汞中毒急性脊灰炎MND炎症性(GBS)中毒性(白喉)遗传性代谢性周围神经纤维的分类与功能周围神经纤维的分类与功能大径纤维小径纤维A A/A C C有髓有髓薄髓无髓薄髓无髓运动感觉自主神经肌肉控制触觉, 振动觉,位置觉冷觉,痛觉温觉,痛觉心率, 血压, 出汗, 胃肠功能临床分类临床分类I.急性运动麻痹综合征伴各种感觉及自主神经
5、功能障碍II.亚急性感觉运动性麻痹综合征III.慢性感觉运动性多发性神经病综合征IV.神经病伴线粒体病V.再发性或复发性多发性神经病综合征VI.单神经病或神经丛病综合征王维治.神经病学(第5版)周围神经症状学周围神经症状学感觉神经:感觉神经: 脚趾掌的不平整感脚趾掌的不平整感 刺痛或麻痛感、酸痛、烧灼痛刺痛或麻痛感、酸痛、烧灼痛刀割痛、电击感、冰冻感、跳痛刀割痛、电击感、冰冻感、跳痛 感觉过敏或触痛(痛觉过敏)感觉过敏或触痛(痛觉过敏)运动神经:运动神经: 肌痉挛肌痉挛 肌束颤肌束颤自主神经:自主神经: 出汗增多出汗增多 腹泻腹泻感觉神经:感觉神经: 感觉缺失或麻木感觉缺失或麻木 振动觉减退或
6、消失、膝踝反射减退或消失振动觉减退或消失、膝踝反射减退或消失 保护性感觉(压力觉、温度觉和痛觉)减退或消失保护性感觉(压力觉、温度觉和痛觉)减退或消失运动神经:运动神经: 肌无力肌无力 肌萎缩肌萎缩自主神经:自主神经: 体位性低血压体位性低血压 阳痿、出汗减少、便秘阳痿、出汗减少、便秘阳性症状阴性症状早期中期晚期体格检查(一)体格检查(一)体格检查(二)体格检查(二)定量感觉功能测定定量感觉功能测定(QST) QST用来对用来对 DPN患者的感觉功能定量评估。包括振动觉(患者的感觉功能定量评估。包括振动觉( VPT)、温度觉)、温度觉与电流痛觉阈值。与电流痛觉阈值。 VPT评估大神经纤维;评估
7、大神经纤维; 2000 Hz 评估大神经纤维,而评估大神经纤维,而 5 Hz电流痛觉阈值电流痛觉阈值评估小神经纤维;温度觉测定变异大。评估小神经纤维;温度觉测定变异大。 QST检测的局限性:检测的局限性: 依赖于受试者的主观反映依赖于受试者的主观反映 中枢神经系统病变亦可出现异常结果中枢神经系统病变亦可出现异常结果 不是标准化的测试方法不是标准化的测试方法神经传导速度测定(神经传导速度测定(NCV)和肌电图()和肌电图(EMG) 对周围神经病诊断有很大的价值。由于人类感觉纤维丧失对周围神经病诊断有很大的价值。由于人类感觉纤维丧失 30 40时时可无感觉缺失,可无感觉缺失, NCV测定可早期发现
8、亚临床病例和帮助病变定位测定可早期发现亚临床病例和帮助病变定位 鉴别臂丛与后根神经节近端损害鉴别臂丛与后根神经节近端损害 周围神经脱髓鞘与轴索损害周围神经脱髓鞘与轴索损害 鉴别运动神经元病与肌病所致的肌萎缩鉴别运动神经元病与肌病所致的肌萎缩实验室检查(一)实验室检查(一) 全血细胞计数、红细胞沉降率全血细胞计数、红细胞沉降率 空腹血糖、血肝功能、血清尿素氮和肌酐空腹血糖、血肝功能、血清尿素氮和肌酐 血清蛋白、蛋白电泳和免疫电泳血清蛋白、蛋白电泳和免疫电泳 血清维生素血清维生素 B12和叶酸和叶酸 甲状腺功能、胸片甲状腺功能、胸片 肝炎、肝炎、 Lyme病、梅毒或病、梅毒或 HIV血清学检查血清
9、学检查 如怀疑中毒则需要收集如怀疑中毒则需要收集 24小时尿,进行重金属分析、头发及小时尿,进行重金属分析、头发及指甲的砷分析指甲的砷分析 疑诊卟啉病可检查新鲜尿标本胆色素原和疑诊卟啉病可检查新鲜尿标本胆色素原和 -氨基乙酰丙酸氨基乙酰丙酸 特异性糖酯(特异性糖酯( GM1抗体)与糖蛋白抗体(抗体)与糖蛋白抗体( MAG抗体)抗体) 炎性(通常是脱髓鞘)周围神经病炎性(通常是脱髓鞘)周围神经病 抗神经元或细胞浆抗体(如抗神经元或细胞浆抗体(如 Hu抗体和抗体和 CRMP-5抗体)抗体) 副肿瘤性周围神经病副肿瘤性周围神经病 系统性自身免疫病相应的抗体系统性自身免疫病相应的抗体 干燥综合征、类风
10、湿关节炎、干燥综合征、类风湿关节炎、 Celiac病、系统性血管炎病病、系统性血管炎病实验室检查(二):实验室检查(二):抗体检测抗体检测GM抗体在周围神经病中的检测抗体在周围神经病中的检测周围神经病急性慢性进展性AIDPGBSanti-GM123周起病AMANC. jejunii, anti-GM1IgG, GQ1b23天起病MFSC. jejunii, anti-GQ1b23天起病上下运动神经元体征下运动神经元体征运动神经体征ALSanti-GM1(低滴度)MMNanti-GM1IgM(高滴度)弥漫性下运动神经元综合征No anti-ganglioside近端运动神经元综合征anti-as
11、ialoGM1(高滴度)远端运动神经元综合征anti-GM1(高滴度)抗抗GQ1b 抗体综合征抗体综合征疾病临床表现Anti-GQ1b 抗体阳性率Miller Fisher综合征Guillain-Barre综合征Bickerstaffs脑干脑炎共济失调;腱反射消失;眼外肌麻痹肌无力;感觉障碍;腱反射消失;颅神经病变眼外肌麻痹;共济失调;腱反射亢进;意识障碍 95% (Koga et al. 1998) 26% (Carpoet al. 1999) 66% (Odakaet al. 2003)腓肠神经活检腓肠神经活检 进行进行 PN病因诊断和判断病变程度病因诊断和判断病变程度 适应证是各种原因导
12、致的周围神经病,儿童的适应症还包括异染性白适应证是各种原因导致的周围神经病,儿童的适应症还包括异染性白质营养不良、肾上腺脑白质营养不良和质营养不良、肾上腺脑白质营养不良和 Krabbe病病 帮助诊断血管炎帮助诊断血管炎 如结节性多动脉炎、原发性淀粉样变性、麻风性神经炎、多葡聚体如结节性多动脉炎、原发性淀粉样变性、麻风性神经炎、多葡聚体病、蜡样脂褐质沉积病、恶性血管内淋巴瘤及某些遗传代谢性周围神病、蜡样脂褐质沉积病、恶性血管内淋巴瘤及某些遗传代谢性周围神经病经病 鉴别脱髓鞘性与轴索损害性周围神经病鉴别脱髓鞘性与轴索损害性周围神经病周围神经病的诊断思路周围神经病的诊断思路I. 是否是周围神经系统病
13、变?(排除CNS或精神源性)II. 哪部分解剖部位病变?(根性、丛性、单神经或多神经)III. 发病与演变?(急性、亚急性、慢性、进展性、复发缓解性或事件相关性)IV. 哪部分神经纤维病变?(感觉性、运动性、自主神经性或混合性)V. 哪种病理变化?(脱髓鞘型、轴索变性型或混合型)VI. 其他相关病史?(家族史、药物应用史或社会史)VII. 流行病学特点?(发病年龄、性别、可能性或罕见性)VIII. 可能的病因?筛查性检查(常见病因);针对性检查(特定病因)“何人? ”“何地? ”“何时? ”“何史? ”“何因? ”遗传性获得性(MINI)代谢性免疫性肿瘤性感染性不常见阳性感觉症状常见隐匿起病,
14、缓慢进展确切时间起病,进展快远端对称性非远端对称性家族史足畸形足溃疡风险因素内科疾病特殊环境血管炎症状系统免疫病肿瘤症状副蛋白血症感染症状感染风险CMT/HMSNHNPPHSN糖尿病性尿毒症性酒精性B12缺乏性B1缺乏性甲状腺功能GBSCIDPMMN结节病性干燥综合征血管炎性副瘤性副蛋白血症丙肝,莱姆病HIV,结节病西尼罗病毒梅毒,白喉麻风周围神经病的诊断思路周围神经病的诊断思路是周围神经病吗?-定向思路 颅内病变或脊髓病变:非对称、非常见症状分布、腱反射亢进、病颅内病变或脊髓病变:非对称、非常见症状分布、腱反射亢进、病理征阳性理征阳性 定向诊断:精神心理疾病的躯体化症状定向诊断:精神心理疾病
15、的躯体化症状 麻木、感觉异常、疼痛、无力和易疲劳可以是麻木、感觉异常、疼痛、无力和易疲劳可以是 “假性神经症状假性神经症状 ” 下结论须慎重!下结论须慎重! 辨别早期周围神经病很困难辨别早期周围神经病很困难 症状顺序症状顺序 : 足趾手指再向近端发展足趾手指再向近端发展 随疾病进展出现典型特征随疾病进展出现典型特征 , 易于辨识易于辨识 肢体远端肌无力肢体远端肌无力 肌萎缩肌萎缩 腱反射消失腱反射消失 手套袜子样的感觉缺失手套袜子样的感觉缺失何时? -病程的诊断意义 急性急性 卒中样发病:血管炎性多数性单神经病卒中样发病:血管炎性多数性单神经病特发性神经丛病特发性神经丛病 数天数周:数天数周:
16、 GBS卟啉病卟啉病急性毒物接触急性毒物接触近端糖尿病性神经病近端糖尿病性神经病副瘤性感觉神经元神经病副瘤性感觉神经元神经病 慢性慢性 数年:数年: 糖尿病性多发性神经病糖尿病性多发性神经病CIDP或其他免疫介导性周围神经病或其他免疫介导性周围神经病特发性(包括某些遗传性神经病)特发性(包括某些遗传性神经病) 隐匿起病:遗传性隐匿起病:遗传性何人?-纤维类型的意义 神经纤维类型神经纤维类型 运动,运动, 感觉,感觉, 自主神经,混合自主神经,混合 “阳性症状阳性症状 ”与与 “阴性症状阴性症状 ” 常染色体显性遗传常染色体显性遗传 CMT-1A: 58/60为为 “阴性症状阴性症状 ” GBS
17、/CIDP/酒精性酒精性 PN: 90%为为 “阳性症状阳性症状 ” 自主神经自主神经 头重脚轻、昏厥、腹泻、头重脚轻、昏厥、腹泻、 便秘便秘 、 进食后腹胀进食后腹胀 、饱食感、小便障碍、饱食感、小便障碍、性功能障碍、出汗异常、口干眼干性功能障碍、出汗异常、口干眼干遗传性获得性(MINI)代谢性免疫性肿瘤性感染性阴性感觉症状阳性感觉症状何地?-确认病变的分布类型 感觉运动感觉运动 + 对称性(长度依赖型)对称性(长度依赖型) 糖尿病、药物、毒物、代谢异常、遗传糖尿病、药物、毒物、代谢异常、遗传 感觉运动感觉运动 + 对称性(近端和远端型)对称性(近端和远端型) GBS、 CIDP 感觉运动感
18、觉运动 + 非对称性(神经干或神经丛)非对称性(神经干或神经丛) 糖尿病性肌萎缩、特发性神经丛病、血管炎性糖尿病性肌萎缩、特发性神经丛病、血管炎性多数性单神经病多数性单神经病 感觉运动感觉运动 + 非对称性非对称性 卟啉病、麻风卟啉病、麻风 感觉感觉 对称或非对称对称或非对称 副瘤性神经元神经病、干燥综合症、特发性神副瘤性神经元神经病、干燥综合症、特发性神经节炎、维生素经节炎、维生素 B6毒性、麻风毒性、麻风 运动运动 对称或非对称对称或非对称 ALS、 MMN、下运动神经元病、脊髓灰质炎、下运动神经元病、脊髓灰质炎、West Nile综合征综合征 自主神经自主神经 对称或非对称对称或非对称
19、伴发于其他神经病(糖尿病、伴发于其他神经病(糖尿病、 GBS)、单独受)、单独受累(淀粉样变性病)累(淀粉样变性病)有自主神经受累的PN 获得性获得性 糖尿病性糖尿病性 淀粉样变性淀粉样变性 GBS 特发性或自身免疫性全自主神经功能不全特发性或自身免疫性全自主神经功能不全 副瘤综合征副瘤综合征 干燥综合症干燥综合症 卟啉病卟啉病 长春新碱长春新碱 HIV相关性相关性 遗传性遗传性 遗传性感觉自主神经病(遗传性感觉自主神经病( HSAN)何地? 单神经病还是多神经病 局灶性局灶性 嵌压性嵌压性 常见部位压迫常见部位压迫 粘液性水肿粘液性水肿 类风湿关节炎类风湿关节炎 淀粉样变性淀粉样变性 肢端肥
20、大症肢端肥大症 压迫性神经病压迫性神经病 外伤外伤 缺血性缺血性 糖尿病性糖尿病性 血管炎性血管炎性 麻风麻风 结节瘤样病结节瘤样病 肿瘤浸润或压迫肿瘤浸润或压迫 多灶性多灶性 糖尿病糖尿病 血管炎血管炎 结节性多动脉炎结节性多动脉炎 系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 红斑样病红斑样病 干燥综合症干燥综合症 结节瘤样病结节瘤样病 麻风麻风 HIV/AIDS 多灶性多灶性 CIDP HNPP何史? 确定风险因素及可能性 既往史既往史 用药史、社会史、家庭史、系统回顾用药史、社会史、家庭史、系统回顾 常见病因常见病因 糖尿病糖尿病 酒精性酒精性 遗传性遗传性 遗传性:遗传性: 兄弟姊妹是否有相似症状?兄弟姊妹是否有相似症状? 他们有行走困难吗?他们有行走困难吗? 高弓足或卷曲趾?高弓足或卷曲趾? 饮食习惯饮食习惯 嗜酒嗜酒 既往病史与药物使用史既往病史与药物使用史 跑步、运动及军训有困难跑步、运动及军训有困难 高弓足高弓足 足趾呈足趾呈 “锤状锤状 ”或或 “卷曲状卷曲状 ” 爪形手爪形手 远端肌肉萎缩远端肌肉萎缩 足部病变、足部溃疡足部病变、足部溃疡 使用拐杖使用拐杖 误诊为误诊为 “关节炎关节炎 ”或或 “脊髓灰质炎脊髓灰质炎 ” 足跟行走困难足跟行走困难 从跪位起身困难从跪位起身困难很可能有周围神经病何史? 确定风险因素及可能性