1、慢性病分级诊疗试点工作 开展情况汇报 汶川县人民医院 王松柏 汶 川 县 人 民 医 院 THE PEOPLES HOSPITAL OF WENCHAN C 目 录 汶川县和汶川县人民医院概况 慢性病分级诊疗试点工作实施背景 慢性病分级诊疗试点工作实施情况及 成效 汶川 县位于 四川盆 地西北 部、阿坝藏族 羌族自 治州东 南部 ， 幅员面 积4084 平方公 里，辖8 镇4 乡 、117 行 政村， 总 人口10 万人 ， 主 要由藏 、 羌 、 回 、 汉四个民族组成 ， 素有“ 大 禹故里 、 熊猫家园 、 羌绣之乡” 的美 誉。南距省会成都110 公里，北离州府马尔康202 公里，区位
2、优势明显。 1 汶川县概况 汶川县人民医院始建于1944年 ， 经过 七十年的发展 ，现为全县唯 一的集医疗、 急 救、预防、保健 、计划生育 技术服务、康复、 教学、科研于 一体的二级综 合甲等医院。 医 院现有汶川县 中医院和汶川 县水磨镇中心 医 院两家下属医 院，县人民医 院本部占地面 积 25 亩 ， 拥有医疗业务建筑面积2.1 万平方米。 1 汶川县人民医院基本情况 2 县政府高度重视 县医院快速发展 汶川县人民 政 府高度重视 群 众 的健康水平 ， 以健康统领 政 府 工作，率先 在 全国提出以“ 迈 向全民创造 健 康的幸福汶 川” 为核心，创建“全民健康 示 范 县”。 县
3、医院紧抓深化医改契机 ， 不断巩固“ 移动诊疗服 务 、 全民健康体检、 重点专科建设 、 集团化 发 展” 等特色优势， 同时积极探索“ 主 动随 访服务 、 慢性 病规范化管理 、 生态康养基地建设” 等工作 ， 基本 建成符合汶川区域实际的主动医疗服务体系， 为开 展慢性病分级诊疗试点工作提供基础支撑。 实施背景 3 实施情况及成效 2013年以来，我院一直把探索慢性病患者的规范化 管理作为医院发展的重点工作之一。先后建设了全县区 域卫生信息化平台、成立汶川县移动诊疗中心、健康管 理中心、主动随访中心，以构建慢性病主动医疗中心服 务体系为抓手，通过移动诊疗服务模块和慢性病连续服 务模块，
4、来探索实践慢性病分级诊疗试点工作，取得了 一定的成效。 1. 慢性病分级诊疗的主动医 疗服务 模式 2. 慢性疾病“移动健康宣传“服务 模式 3. 基层卫生人员培训规范化 的培训 模式 4. 提高县人民医院医疗服务 能力和 竞争力 3 实施情况及成效 1. 探索慢性病分级诊疗的主动医疗服务模式 牵头建设了全县统一的HIS 、LIS 、PACS 及公众服务系 统；基本实现县卫计局、县人民医院、县中医院、县妇 幼保健院和全县12 所乡镇卫生院共享一个数据中心、一 个影像中心，一个检验中心，一个保障制度，实现医疗 资源的有效整合。 全县区域卫生信息化平台 建设： 3 实施情况及成效 1. 探索慢性病
5、分级诊疗的主动医疗服务模式 通过设施补充、人才培养，信息化建设，同时不断总结 完善移动诊疗服务经验，形成“汶川县移动诊疗、全民 健康体检”等服务规范，成功通过国家标准化委员会的 验收。 应用和完善移动诊疗服务 能力： 3 实施情况及成效 1. 探索慢性病分级诊疗的主动医疗服务模式 三级分级协同医疗服务模 式建设 ： 县中医院、威州镇中心卫生院、水磨镇中心卫生院、映秀镇中心卫生院、绵虒镇中心卫生院、 漩口镇中心卫生院、银杏乡卫生院、龙溪乡卫生院、雁门乡卫生院、三江镇卫生院、 卧龙镇卫生院、耿达镇卫生院、克枯乡卫生院。 汶 川 县 人 民 医 院 THE PEOPLES HOSPITAL OF W
6、ENCHAN 3 实施情况及成效 1. 探索慢性病分级诊疗的主动医疗服务模式 在四川大学华西口腔医院的引领下，通过口腔诊室规范 化改造、补充适宜设备、加强口腔信息化建设、引进适 宜口腔诊疗技术、开展口腔医师规范化培训、举办口腔 健康知识讲座，全面提升了汶川县及全州的口腔诊疗服 务能力，以及全县群众的口腔健康意识。 推进口腔健康“121”服务模式 ： 汶川县口腔疾病信 息化综合防治中心 水磨镇口腔疾病 规范化防治室 映秀镇口腔 疾病规范化 防治室 3 实施情况及成效 1. 探索慢性病分级诊疗的主动医疗服务模式 我院坚持以“全面覆盖、免费提供、自愿参检、城乡均 等、方便群众”为基本原则，通过进村入
7、户地为全县各 乡镇城乡居民进行健康体检，筛查相关重大疾病、慢性 病和传染病，2012 年3 月以来，共开全民健康体检13.9 万人次，建立近8.5 万份居民健康档案。通过健康体检， 约筛查出约8000 名隐性病患者和1.2 万名慢性病患者。 全面推进全民健康体检服 务： 3 实施情况及成效 1. 探索慢性病分级诊疗的主动医疗服务模式 建立慢性病分级管理“5321”服务 模式： 五病先行。把高血压、糖尿病、乙肝、肺结核、口腔疾病作为慢性病、传染病为规范化 管理对象。 三师共管。为向慢性病患者提供全程的服务。成立了由健康管理师、全科医师、专科医 师组成的团队。 两套工具。为解决在慢性病管理中的医务
8、人力不足、能力不足和人工错误率较高的难题。 我院与北京阜外医院共同开发了慢性病（高血压和糖尿病）医患共同决策系统和智能随 访系统两套软件。 一体化管理。向慢性病患者提供专业指导和健康管理。基本建成“县医院-乡镇卫生院- 村医生”一体化的管理模式。 3 实施情况及成效 1. 探索慢性病分级诊疗的主动医疗服务模式 实现慢性病的综合防治水 平全面 提升， 有效提 高全县 慢性病 综合防 治水平 ： 2013 2014 高血压 糖尿病 乙肝 结核病 高血压 糖尿病 乙肝 肺结核 高血压 糖尿病 乙肝 口腔疾病 2015 我院在开展全民健康体检的同时，加强对检后慢性病患者的规范化管理，以项目支持，免 费
9、为高血压、糖尿病、肝炎等慢性病患者提供确诊和复诊检查服务，为确诊慢性病患者建 立健康档案。该工作自2013 年启动以来，已建立了10401 份慢性病患者的健康档案。 3672 1763 300 35 3805 1928 301 35 3918 1514 21 2383 3 实施情况及成效 1. 探索慢性病分级诊疗的主动医疗服务模式 实现慢性病的综合防治水 平全面 提升， 有效提 高全县 慢性病 综合防 治水平 ： 医院主动随访中心为管理的慢性病患者提供免费主动随访服务。2015 年6 月正式使用 以来， 已开展慢性病患者主动电话随访服务1.2 万次。并通过举办糖友会、高友会俱乐部、糖友 会、高
10、友会QQ群，全面提高全县慢性病患者自我管理意识。 3 实施情况及成效 2. 探索慢性疾病“移动健康宣传“服务模式 全面提升移动诊疗的诊查能力、服务能力和信息化水平。3 年时间内，共开展全州巡回医疗 84 次，行程约1.5 万公里，共义诊2.1 万人次，健康咨询7.2 万人次，发放健康宣传资料13.8 万份，举办健康知识讲座37次，约8000 名群众参加了讲座。 3 实施情况及成效 3. 探索基层卫生人员规范化培训模式 我院坚持把移动诊疗中心建设成为流动的技术培训基地和健康教育宣传阵地。在开展全民 健康体检和巡回医疗的同时，积极开展对乡镇卫生院的技术指导和业务知识培训。三年多 来，共举办近87
11、期基层卫生人员综合培训班，共计培训基层卫生人员3234 人次。 3 实施情况及成效 4. 提高县人民医院医疗服务能力和竞争力 通过开展慢性病分级诊疗试点工作以来， 县内特别是漩映片区的患者明显增长；县外就诊 患者量基本持平， 患者满意度明显提高。 同时医院建立了一支服务好、 质量较高的慢性病 服务团队， 心内科、 消化内科、 内分泌、 呼吸传染和口腔疾病等专业服务水平有了明显提 升，促进了医院好快发展。 实施慢性病分级诊疗试点工作，初步实现依靠移动医疗车实现主 动“把患者找出来”，依托连续服务中心“把找出来的慢性病患 者管起来”。为保障全县群众的健康作出了贡献：为全县群众提 供时间可及、成本可及、位置可及、高质量、终身性的医疗健康 服务。也是政府心系群众、为群众办实事，为群众健康保驾护航 的体现。同时主动医疗服务也让医院提高了服务质量、拓宽服务 内涵、增加服务对象，延伸服务周期。基本实现了“群众得健康、 政府得民心、医院促发展”的目标。 感谢聆听，欢迎指导！
