1、1附件 1贵州省医疗质量督导检查评分表 （总分：1000 分）市（州）、县 医院 检查时间： 年 月 日 检查组组长： 总分 重点要求 检查方法与检查内容 分值 实得分1.严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位。 70一、认真落实各项医疗核心制度，保证医疗质量和医疗安全。（110 分） 2.开展医疗质量管理与控制工作，实施临床路径管理。 403.开展志愿者医院服务和医务人员志愿服务。 54.加强门诊预约挂号管理。 255.开展“先诊疗，后结算”服务。 156.简化门急诊服务流程，合理安排门急诊服务。 157.开展便民门诊服务。 108.加强医师出门诊管理。 109.优化入
2、、出院服务。 15二、加强医疗机构管理、强化服务意识、优化服务流程、提高医疗服务水平，改善人民群众看病就医感受。（100分）10.提供方便快捷的检查结果查询服务。 511.加强对急危重患者的管理，落实患者安全目标。 1012.全面推行医院院务公开制度，面向社会、患者和内部职工公开相关信息，接受群众监督。 10三、落实患者安全目标，实施院务公开，规范医疗机构相关科室建设。（200 分）13.加强急诊科的建设和管理。提高急危重症患者抢救成功率。提高急诊科（室）能力，做到专业设置、人员配备合理，抢救设备设施齐备、完好；医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作；急诊会诊迅速到位；急诊科（室）、入院、
3、手术“绿色通道”畅通。加强对重症监护病房（EICU）的管理，建立急诊科病人转入专科机制，记录完整。202重点要求 检查方法与检查内容 分值 实得分14.加强重症医学科的建设和管理。 2015.加强新生儿病室的建设与管理。 2016.加强血液透析室的建设和管理。 2017.贯彻落实献血法、临床输血技术规范、医疗机构临床用血管理办法加强医疗机构输血科建设和临床用血管理，推进合理用血。 3018.落实医疗美容服务管理办法，保证医疗美容安全。 2019.加强进一步加强病理科的建设和管理。 50四、加强医疗技术临床应用管理。（100分）20.贯彻落实医疗技术临床应用管理办法和相关医疗技术临床应用管理规范
4、，加强医疗技术临床应用管理。建立医疗技术准入管理制度，加强医疗技术和人员资格准入，建立手术分级管理制度，实施动态管理；加强对相关医疗技术的临床应用管理。10021. 落实医疗机构药事管理规定，加强医疗机构药事管理。 8022.落实抗菌药物临床应用管理评价指标，医疗机构抗菌药物临床合理用药。 2523.贯彻二、三级综合医院药学部门基本标准（试行）。 10五、加强医疗机构药事管理，推进临床合理用药。（120 分）24.贯彻毒、麻、精药品管理规定。 525.医院高度重视和支持护理工作。 2026.实施科学护理管理。 2527.改善临床护理服务。 25六、加强护理工作，开展优质护理服务，落实基础护理，
5、改善护理服务，提高护理质量。（120 分）28.持续改进护理质量。 5029.建立医院感染管理组织制度，独立设置医院感染管理机构，配备专职人员，医院感染的监测、控制与管理工作符合传染病防治法、医院感染管理办法、医疗废物管理条例等相关法规要求。30七、认真贯彻落实医院感染管理办法，预防和控制医院重点部门、重点环节的医院感染发生。（120 分） 30.消毒供应中心及手术室院感管理符合院感相关规范要求（如：手术器械、用品的清 253重点要求 检查方法与检查内容 分值 实得分洗、灭菌、包装等过程符合规范）。31.内镜科（室）（包括胃镜、肠镜、支纤镜、腔镜等消毒或灭菌的内镜及附件）及口腔科相关器械的清洗
6、消毒及灭菌、院感监测与控制工作符合相关规范。 2032.新生儿病房的医院感染管理，环境整洁、基本设施设备及人员满足工作需要，消毒隔离情况等符合要求。 1533.重症监护病房的医院感染管理，器械用品的使用管理情况，对特殊感染病人的感染控制措施等符合要求（包括目标监测、重点部位防控措施、MDRO 监控情况）。 1534.血液透析室的医院感染管理，消毒隔离、透析器复用情况符合血液透析器复用操作规范要求；检验科微生物室或细菌室能够开展院感相关监测工作，医院感染管理符合相关规范；医院开展手卫生依从率、正确率及知晓率监控管理，手卫生设施符合相关规范。15八、加强实验室生物安全和质量控制。（40 分）35.
7、贯彻落实医疗机构临床实验室管理办法等有关规定，加强医疗机构实验室生物安全和质量控制。 4036.贯彻落实放射诊疗管理规定。 837.做好放射诊疗建设项目新建、改建、扩建的放射防护评价与审查工作。 238.建立和完善放射诊疗防护组织机构、规章制度、操作常规等；明确专（兼）职管理人员及其职责，并认真组织落实。 839.做好放射诊疗设备定期检测工作。 240.做好放射工作人员个人剂量监测、职业健康监护工作。 4九、贯彻落实放射诊疗管理规定，进一步做好放射诊疗防护工作。重点加强放射治疗、核医学、介入放射学的防护管理工作。（30 分）41.配备并合理使用放射防护用品、自主检测设备。 642.建立安全生产
8、（保卫）、规章制度和操作程序等，落实安全生产（保卫）责任制。 543.加强安全生产重要设施、装备、设备的日常管理和维护，确保安全正常运行，完善劳动保护用品的配备和安全使用。 1544.建立完善安全应急预案，制定应急救援物资配备维护制度，加强安全生产教育培训，定期开展安全应急演练。 10十、加强安全生产管理，做好后勤安全保障。（60 分）45.设立安全保卫工作机构，人员配备合理；确保消防通道畅通，无障碍物，消防设备 154重点要求 检查方法与检查内容 分值 实得分齐全，标志醒目，专人管理，设有消防预警系统；不使用危房，建筑施工安全。46.做好医疗废物的分类管理。 15贵州省医疗质量督导检查标准（
9、1000 分）重点要求 检查方法与检查内容 分值扣分及依据(每项目扣完为止）实得分一、认真落实各项医疗核心制度，保证医疗质量和医疗安全。（100 分）1.1 核心制度知晓情况。 抽查外科、内科系统各 2 个病房，病房负责人、主治医师和住院医师各 1 人对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核 2 项。核心制度一项不了解或基本不掌握，每人每项减 2 分，掌握不全或有明显缺陷，每人每项减 1 分。61.2.1 抽查急诊内科、外科各 1 名医师对首诊科室、首诊医生负责制度的知晓情况。进行追踪检查。不了解或不掌握，每人减 2 分；概念不清、掌握不全，每人减 1 分。21.严格落实医疗质量和医疗安全的核心
10、制度，做到人人知晓，落实到位。（70 分）1.2 首诊负责制。 1.2.2 抽查急诊外科 2 名医师对复合伤病人首诊处理流程的掌握情况。对处理流程掌握有缺陷，每人减 1 分。 25重点要求 检查方法与检查内容 分值扣分及依据(每项目扣完为止）实得分1.2.3 抽查外科、内科系统各 2 个病房各 1 位医师对转科、转院流程的掌握情况，检查转科、转院过程中医师审核程序。对转科、转院流程不掌握的或转科、转院无上级医师意见记录，每人每项减 1 分。 21.3 三级医师查房制度。抽查外科、内科系统各 2 个病房，每个病房抽查 2 份运行病历(外科抽查术后病历、内科抽查住院 10 天左右病历)，检查查房制
11、度落实情况。入院 48 小时内无主治医师查房记录，1 份减 1 分；副主任医师以上查房记录、主治医师查房记录与住院医师病程记录文字描述相同或基本相同，1 份减 1 分；主治医师每周查房少于 2 次，科主任、主任医师每周查房少于 1 次，每例减 1 分。4 扣 1 分，主治医师查房每周少于 2 次1.4 疑难病例讨论制度。 抽查外科、内科系统各 2 个病房疑难病例讨论本，检查本年度上半年疑难病例讨论制度执行情况。无疑难病例讨论本，每个病房减 2分；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加每例减 1 分；根据疑难病例情况，缺少相关科室人员参加的，每例减 1 分；讨论记录不规范（未记录发
12、言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），每例减 1 分。41.5 急危重患者抢救制度。 抽查放射科、超声诊断科等辅助科室和门诊治疗室的危重症病人抢救预案和抢救设备、药品的齐备情况。无危重患者抢救预案，每例减 1 分；无抢救设备或抢救设备未处于应急状态，每例减 1 分；无抢救药品或抢救药品已过期，每例减 1 分；各抽查 1 名医务人员对危重患者抢救预案掌握情况，不掌握或掌握不全，每例减 1 分。46重点要求 检查方法与检查内容 分值扣分及依据(每项目扣完为止）实得分1.6 会诊制度。抽查内、外、妇科急会诊是否在 10 分钟内到场。抽查外科、内科系统各 2 个病房，每病
13、房各 2 份运行病历会诊制度执行情况：急会诊未在 10 分钟内到场，每例减 1 分；常规会诊未在 48 小时内完成，每例减 1 分；会诊医师为住院总医师以下资质，每例减 1 分；会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）一项减 0.5分。41.7 术前讨论制度。抽查外科系统 2 个病房三级以上手术的术后运行病历各 2 份。无术前讨论，不得分；参加讨论的人员缺少手术医师及有关人员参加讨论，每例减 1 分；术前讨论记录不规范（无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性；无手术风险评估或对风险估计不足；无手术意外或并发症、合
14、并症处理预案；无医师签名等），一项减 1 分；未订出手术方案、术后观察与护理事项，一项减 1 分。41.8.1 抽查本年度 1-11 月份死亡病例 2 份。未在患者死亡后一周内讨论，每例减 1 分；讨论记录不充分，未记录三级医师讨论意见，每例减 1 分。41.8 死亡病例讨论制度。 1.8.2 抽查内、外科系统各 2 个病房的死亡病例讨论本。病房无死亡病例讨论记录本，每个病房减 3 分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足、无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），一项减 0.5 分。31.9 值班和交接班制度。1.9.1 参加 1 个病房的早交
15、班。早交班无科主任（病房主任）参加，减 1 分；内容简单、重点不突出，每项减 1 分；医护交班内容不 37重点要求 检查方法与检查内容 分值扣分及依据(每项目扣完为止）实得分符，每处减 1 分；科主任未对交接班内容进行点评，减 1 分。1.9.2 抽查内、外科系统各 1 个病房的交接班记录本和病历。无交接班本，每个病房减 2 分；夜班有处置，但病历中未体现，每个减1 分；危重病无交班记录，每次减 1 分；手术病人手术当天无交班记录，每次减 1 分；交接班记录（包括节假日交班记录）不规范（病人病情描述不清、处置记录不全或过于简单、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名、未交待尚待处理的工作等），每项减
16、 1 分；无交接班医师双签字，扣 1 分；查当天危重病人是否床旁交班，未执行者减 1 分。31.10 围手术期安全管理制度。1.10 医院建立围手术期患者安全管理的相关规范和制度，未建立，不得分。 落实手术风险评估和手术安全核查。抽查外科 2 个病房当日拟开展手术和术后各 2 份运行病历，分别检查手术风险评估表的填写，1 份不合格，减 1 分；检查手术安全核查表填写情况。1 份不合格，减 1 分。41.11 手术分级管理制度。1.11 医院建立手术分级管理制度。 抽查外科 2 个病房各 2 份术后运行病历，检查手术医师及手术分级情况。1 份不合格，减 2 分。 41.12 新技术和新项目准入制
17、度1.12 医院建立新技术和新项目准入制度。检查新技术和新项目准入管理科室部门的相关制度、流程。1 项不规范，减 2 分。 41.13 抗菌药物分级管理制1.13 医院建立抗菌药物分级管理制度。 抽查内、外科系统各 1个病房，医务人员对抗菌药物分级管理的熟悉情况。1 个病房不符合 48重点要求 检查方法与检查内容 分值扣分及依据(每项目扣完为止）实得分度。 要求，减 2 分。1.14 危急值制度。1.14 医院建立危急值管理制度。未建立，不得分。抽查 2 个临床科室，未建立危急值登记本，每例减 1 分，记录不充分，不规范，每例减 0.5 分，病程记录无危急值记录、处理措施和上级医师查房记录，每
18、例减 1 分，抽问 2 名医师 2 个报告项目的警戒值，回答不合格，每例减 1 分。51.15 信息安全管理制度。1.15 医院建立信息安全管理制度。未建立，不得分。有具体信息安全管理措施，定期开展信息安全检查，无具体措施减 2 分，无工作记录减 2 分。42.1.1 有专门的部门和人员负责医疗质量管理与控制工作。二级以上医院设立医疗质量管理委员会。没有设立，减 4 分；医疗质量管理委员会设立不符合医疗质量管理办法要求，减 2 分。42.1.2 制定科学、合理、重点突出、操作性强的工作计划，医疗质量实行院、科两级责任制。无年度院级医疗质量管理与控制工作计划，减 2 分；抽查 2 个科室，科室无
19、年度医疗质量管理与控制实施方案，每科室扣 1 分。4扣 1 分，科室无年度医疗质量管理与实施方案2.1.3 制定本院的医疗质量管理与控制指标，加强医疗质量和医疗安全的管理和评估，每季度一次全院医疗护理质量检查，定期发布质控报告并提出医疗质量持续改进建议。医院未定期开展质量检查，扣 3 分。抽查 2 个科室，科室未对院级检查情况进行持续整改和改进，每科室减 1 分。62.开展医疗质量管理与控制工作，实施临床路径管理。（40 分）2.1 开展医疗质量管理与控制工作。2.1.4 医院建立医疗质量（安全）不良事件信息采集、记录和报 29重点要求 检查方法与检查内容 分值扣分及依据(每项目扣完为止）实得
20、分告制度，未建立减 2 分；建立药品不良反应、药品损事件和医疗器械不良事件监测和报告制度，未建立 2 分。2.1.5 建立医院病人随访制度，加强出院病人管理，无随访内容，不得分。抽查内、外科各 1 个科室，无随访记录，减 2 分。 42.2.1 建立医院临床路径管理相关工作制度和临床路径实施工作方案。未建立的，不得分；相关工作制度和实施方案有缺陷，减 1 分。 22.2.2 推进临床路径管理工作。根据贵州省卫生厅“十二五”期间临床路径管理工作实施方案要求，三级（二级）综合医院不少于 15（10）个专业 60（40）个病种实行临床路径管理；各三级（二级）专科医院不少于 10（8）个病种实行临床路
21、径管理。未开展，不得分；少 1 个专业扣 1 分，少 1 个病种，减 1 分,扣完为止。42.2.3 医院开展临床路径管理病例数达出院病例数 50%以上，得 3分；40%以上得 2 分；30%以上得 1 分；30%以下不得分。 32.2.4 医院开展临床路径管理病例完成率 70%以上，得 3 分；60%以上得 2 分；50%以上得 1 分；50%以下不得分。 32.2.5 随机抽取 3 个常见病种，每个病种抽取 5 份完成临床路径的住院病历， 一份不合格减 1 分。 52.2 组织实施临床路径相关工作。2.2.6 抽查 3 个科室临床路径的实施情况（每科室 1 分）。每科室未成立临床路径管理实
22、施小组、未制定具体实施计划，不得分；每 310重点要求 检查方法与检查内容 分值扣分及依据(每项目扣完为止）实得分科室常见病种临床路径入组率低于 50%，扣 1 分；入组后完成率低于70%，扣 1 分；每科室开展临床路径管理病例数低于出院病例数 50%以下，扣 1 分。二、加强医疗机构管理、强化服务意识、优化服务流程、提高医疗服务水平，改善人民群众看病就医感受。（100 分）3.1 要积极推动志愿者服务，逐步完善志愿者服务管理制度和工作机制，制订了医院志愿者服务工作开展计划，并已启动相关工作。未开展，不得分。23.开展志愿者医院服务和医务人员志愿服务。（5 分） 3.2 要组织医务人员以志愿者
23、的身份深入基层，特别是流动人口集中生活工作的场所以及康复、养老等机构，开展公共卫生。养老服务和健康教育等志愿服务。未开展，不得分。34.1 建立预约门诊工作制度和管理规范，具有完善的工作机制。未建立，不得分。 44.2 确定专门机构、指定专人负责预约挂号工作设立专职人员负责预约挂号服务，一项不合格，减 2 分；未开展多种形式预约诊疗服务宣传活动。减 2 分。44.3 能够向患者提供 2 种以上形式的门诊预约服务并开展诊后复诊预约服务（例如：电话预约、现场预约、手机短信预约、网络预约等），少于 3 种形式，不得分；未开展复诊预约服务，不得分。34.加强门诊预约挂号管理。（25 分）4.4 制定预
24、约门诊变更、暂停、取消等特殊情况的应急预案，确保预约门诊服务质量。没有相关应急预案，不得分。 311重点要求 检查方法与检查内容 分值扣分及依据(每项目扣完为止）实得分4.5 制定逐步提高预约门诊比例的计划并组织落实，推动医疗机构预约门诊比例的提高。没有工作计划，不得分；组织落实有缺陷，减 2 分。34.6 普通门诊预约挂号率未达到 20%以上，专家门诊预约挂号率未达到 30%以上，不得分。 34.7 三级医院本地患者复诊预约率未达到 50%，不得分。其中，口腔科、产前检查、术后病人复查等复诊预约率未达到 60%，一项未达标减 3 分。34.8 医院未实行城市社区卫生服务机构转诊预约优先诊疗，
25、不得分。 25.1 制定推进“先诊疗，后结算”服务的工作计划，初步建立“先诊疗，后结算”服务工作的管理制度和工作机制。无工作计划，不得分；有工作计划但未建立有关管理制度和工作机制，减 3 分。55.2 已实施“先诊疗，后结算”服务，运行良好并取得良好实际效果。未实施，不得分。 55.开展“先诊疗，后结算”服务。（15 分）5.3 通过多种形式进行宣传推广，门诊抽查 5 位复诊患者对医疗机构开展“先诊疗，后结算”服务的知晓情况，每发现 1 名患者不了解，减 1 分。56.1 医院有优化患者门急诊就诊流程的具体措施，有门急诊高峰时段合理分流患者的工作预案，并已组织实施。无措施、预案，不得分；有措施
26、、预案但未组织实施，减 3 分。56.简化门急诊服务流程，合理安排门急诊服务。（15 分）6.2 门急诊应设有完善、清晰易懂的医疗就诊标识，能够合理规 512重点要求 检查方法与检查内容 分值扣分及依据(每项目扣完为止）实得分划患者流向。不符合要求，不得分。6.3 医疗机构具有科学、合理的门急诊导诊措施（例如：门急诊设立导诊台、导诊人员等）引导患者就诊。不符合要求的，不得分。 57.1 医院开展双休日及节假日门诊，充实门诊力量。未开展节假日门诊的，不得分 。 57.开展便民门诊服务。（10 分）7.2 鼓励、支持医务人员到基层医疗机构开展执业活动。未开展的，不得分。 58.1 主任医师出门诊次
27、数平均每周至少 2 个半天，少于 2 次，不得分，3 次以上加 1 分，抽查 5 名主任医师出门诊情况，1 人不符合要求，减 2 分。48.加强医师出门诊管理。（10分） 8.2 副主任医师出门诊次数平均每周不少于 2 个半天，少于 2 次，不得分，3 次以上加 1 分，抽查 5 名副主任医师出门诊情况，1 人不符合要求，减 2 分。69.1 医院未建立统一的危重患者陪检系统，不得分。 39.2 医院不能做到急诊患者入院时有专人送入病房，不得分。 49.3 患者的费用结算等财务事项,由财务部门派人员完成,医疗机构能够为患者提供预约出院结算服务，患者可以在节假日及时办理出院结算手续。一项不符合要
28、求，减 2 分。49.优化入、出院服务。（15 分）9.4 患者办理入、出院手续等候时间超过 2 小时，不得分。 410.1 制定缩短患者等待检查结果时间的措施并组织实施。没有具体措施，不得分；虽有措施但未组织实施，减 1 分。 210.提供方便快捷的检查结果查询服务。（5 分）10.2 医院设立专门的检查结果查询电话，向患者提供多种形式 313重点要求 检查方法与检查内容 分值扣分及依据(每项目扣完为止）实得分的查询服务（例如：短信查询、网络查询等）。未开展的，不得分。3、落实患者安全目标，实施院务公开，规范医疗机构相关科室建设（200 分）11.1.1 未根据医疗质量安全事件报告暂行规定制
29、定医疗质量安全事故报告制度，不得分。发生或发现重大医疗过失行为和医疗事故后能及时报告。查看过去 2 年的报告记录，无记录或记录不完全，不得分；记录中所报告的重大医疗过失行为和医疗事故未按照有关规定及时上报，每例减 0.5 分。111.1.2 医院职能部门能够熟知与掌握“重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序”。抽查医院 2 个职能部门的负责人、工作人员各 1 名，1 人不了解或基本不掌握，减 1 分；1 人掌握不全或有明显缺陷，减 0.5 分。211.1 制订重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故。11.1.3 对全体员工进行“重大医
30、疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序”培训与教育。未做培训，减 1 分；每年培训次数少于 2次，减 1 分；检查医疗机构培训教材（资料）、签到表，缺少一项，减 1 分；参加培训人员数低于全体员工数的 50%，减 2 分。211.2.1 建立健全各科室（部门）患者身份识别制度和程序（检查文件，是否多部门共同协作制定，要求明确，做到同一项目同一要求标准），不符合要求，不得分；未能够使用 2 种或以上确认病人身份的方法，不得分。111.落实患者安全目标。（10分）11.2 严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。11.2.2 有创诊疗活动前实施者亲自与患者（或家属）沟通。随机抽查 2
31、 位手术后在院患者，1 例实施者未亲自与患者（或家属）沟 114重点要求 检查方法与检查内容 分值扣分及依据(每项目扣完为止）实得分通，减 0.5 分。11.2.3 完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU 之间）的患者识别措施。一处关键流程未建立识别措施或措施不完善，减 1 分。 111.3.1 未建立紧急情况下方可使用口头医嘱的制度与执行流程（检查文件），不得分。 111.3 建立和完善特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱。11.3.2 未建立口头（电话）通知患者“危急值”或其他重要检验结果的制度和程序（检查文件），不得分；检查检验科“危急值”记录本，执行有缺陷，减 0.5
32、分。112.1 建立完善的医院院务公开的领导体制，成立由党委、纪委、行政、工会负责人组成的“院务公开领导小组”。无“院务公开领导小组”，不得分。212.2 未建立健全的院务公开制度，不得分。 212.3 具有至少 2 种以上的院务公开途径（例如：宣传栏、网络、文件、职工代表大会等）。少于 2 种途径，不得分。 212.4 院务公开的内容不符合有关规定，不得分。 212. 全面推行医院院务公开制度，面向社会、患者和内部职工公开相关信息，接受群众监督；结合医师定期考核，建立医院及其医务人员违法违规行为公示制度。（10 分）12.5 未建立院务公开工作的定期检查、考核制度，不得分。 213. 加强对
33、急危重症患者的管理，提高急危重症患者抢救成13.1 急诊科是否独立设置，配置、布局流程是否合理，能否满足急诊工作需要；人员是否相对固定（75%以上固定）；是否有急诊突 215重点要求 检查方法与检查内容 分值扣分及依据(每项目扣完为止）实得分发事件应急预案和处理流程。一项不合格，减 2 分。13.2 随机抽查本年度以来 3 个月的急诊科医师排班表，核实急诊值班医师是否为本院医师，有无低年资医师独立值班或进修医师独立值班。每发现 1 人不符合要求，减 2 分。213.3 现场考核 2 名急诊医师心肺复苏的技能，呼吸机、除颤器、洗胃机、气管插管、深静脉穿刺及血液滤过机的使用 ；抽查 1 名值班医师
34、对危重症抢救处理原则掌握情况（心衰、休克、中毒等）。1 人不合格，减 4 分。413.4 急诊科必备的急救仪器设备处于备用状态；急救药品管理（有定期的检查、定点放置、符合规定数量）情况。一项不合格，减2 分。213.5 检验科、医学影像（放射、CT、超声）、血库和药房是否24 小时为急诊提供及时服务（有专人值班）。1 个部门不符合要求，减 2 分。213.6 建立急诊“绿色通道”，加强急诊科、手术室、住院病房等科室间的紧密协作，保障患者获得连贯医疗服务。一项不合格，减2 分。213.7 建立脑卒中和心血管疾病介入诊疗“绿色通道”，完善紧急救治流程，确保急重症患者能够得到及时有效救治。不符合要求
35、，不得分。4功率。提高急诊科（室）能力，做到专业设置、人员配备合理，抢救设备设施齐备、完好；医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作；急诊会诊迅速到位；急诊科（室）、入院、手术“绿色通道”畅通。加强对重症监护病房（EICU）的管理，建立急诊科病人转入专科机制，记录完整。（20 分）13.8 EICU 有无完整的管理制度；EICU 的人员、设备、设施配备情况；EICU 患者是否符合收治标准，诊疗是否规范。发现一处不符合 216重点要求 检查方法与检查内容 分值扣分及依据(每项目扣完为止）实得分要求，减 2 分。14.1.1 医师人数与床位数之比应为 0.8:1 以上。不符合要求不得分。 护士人
36、数与床位数之比应为 2.5:1 以上。 不符合要求不得分。 0.514.1 重症医学科医务人员配置合理。 14.1.2 重症医学科至少应配备 1 名具有副高以上专业技术职务任职资格的医师担任主任，全面负责医疗护理工作和质量建设。不符合要求，不得分。重症医学科的护士长应当具有中级以上专业技术职务任职资格，具有重症医学专科护士证书。不符合要求，不得分。0.514.2.1 抽查 2 名医师。未经严格的专业理论和技术培训并考核合格，不得分。不掌握重症患者重要器官、系统功能监测和支持理论与技能，不得分。0.514.2.2 抽查 2 名医师。 无规范的培训计划和记录，不得分。无继续教育培训和学分记录，不得
37、分。无完整的培训/定期考核记录，不得分。0.5 扣 0.5 分，无继续教育学分记录14.2.3 抽查 2 名医师。 不具备独立完成以下监测与支持技术的能力：心肺复苏术、人工气道建立与管理、机械通气技术、深静脉及动脉置管技术、血流动力学监测技术、持续血液净化、纤维支气管镜等技术，不得分。0.514.2 重症医学科的医护人员掌握重症医学的基本理念、基础知识和基本操作技术。14.2.4 三级医师查房制度不规范， 查房医师资质不符合要求，不得分。 0.514. 加强重症医学科的建设和管理。（20 分）14.3 重症医学科的医护14.3.1 抽查 2 名护士。未经严格的专业理论和技术培训并考核合格，不得
38、分。 不掌握重症监护的专业技术：输液泵的临床应用和护理， 117重点要求 检查方法与检查内容 分值扣分及依据(每项目扣完为止）实得分外科各类导管的护理，给氧治疗、气道管理和人工呼吸机监护技术，循环系统血液动力学监测，心电监测及除颤技术，血液净化技术，水、电解质及酸碱平衡监测技术，重症患者营养支持技术，危重症患者抢救配合技术等，每人每项减 0.5 分14.3.2 抽查 2 名护士。不具备以下能力：各系统疾病重症患者的护理、重症医学科的医院感染预防与控制、重症患者的疼痛管理、重症监护的心理护理等，每人每项减 0.5 分。114.3.3 不能规范实施对患者的安全管理、病情观察和治疗等，不得分。不能正
39、确对患者实行卧位护理、皮肤护理等，不得分。 114.3.4 无相关重症监护病区管理工作制度，疾病护理常规，技术操作规范，不得分。 无危重患者压疮风险评估及记录，不得分。 0.5人员掌握重症医学的基本理念、基础知识和基本操作技术。14.3.5 未定期对护理人员进行危重症等各项抢救技能培训和考核，不得分；相关记录有缺陷，减 0.5 分。 114.4.1 常用设备：心电图机、血气分析仪、除颤仪、心肺复苏抢救装备车（车上备有喉镜、气管导管、各种管道接头、急救药品以及其他抢救用具等）、纤维支气管镜、升降温设备等。三级医院必须配置血液净化装置、血流动力学与氧代谢监测设备。不符合相关标准要求，一项减分 0.
40、5。114.4 重症医学科必须配置必要的监测和治疗设备，以保证危重症患者的救治需要。14.4.2 医疗设备管理（监护仪、呼吸机、血液净化装置、14.4.2.1 未开展使用前规范化培训、使用中质量控制及操作规程培训记录，不得分。 无使用中的故障记录，未进行定期检修、保养、安全评估及考核，不得分。0.518重点要求 检查方法与检查内容 分值扣分及依据(每项目扣完为止）实得分14.4.2.2 使用前未向患者及家属告知，不得分。 0.5ICP、ECMO、PICCO等检查治疗设备。14.4.2.3 临床使用的重要医用设备名称、关键性技术参数及唯一性标识信息未记录到病历中，不得分。 未记录设备使用中的报警
41、及处理情况，不得分。0.514.5.1 重症医学科的药品、一次性医用耗材的管理和使用应当有规范、有记录。不规范、无记录，不得分；一项记录有缺陷，减 0.2分。0.514.5 重症医学科必须配置必要的监测和治疗设备，以保证危重症患者的救治需要。14.5.2 重症医学科的仪器和设备必须保持随时启用状态，定期进行质量控制，由专人负责维护和消毒，抢救物品有固定的存放地点。不符合相关标准要求，一项减 0.2 分。0.514.6 医院相关科室应具备足够的技术支持能力。不能随时为重症医学科提供床旁 B超检查，不得分。不能随时为重症医学科提供血液净化仪，不得分。不能随时为重症医学科提供 X 线摄片等影像学检查
42、，不得分。不能随时为重症医学科提供生化和细菌学等实验室检查，不得分。1扣 1 分，不能随时为重症医学科提供床旁 B 超和X 线14.7 重症医学科病床数量应符合医院功能任务和实际收治重症患者的需要。三级综合医院重症医学科床位数低于医院病床总数的 2%，不得分。 三级综合医院重症医学科床位使用率以 75%为宜，全年床位使用率平均超过 85%时，应该适度扩大规模。不符合要求，不得分。 重症医学科每天未保留 l 张空床以备应急使用，不得分。119重点要求 检查方法与检查内容 分值扣分及依据(每项目扣完为止）实得分14.8 重症医学科每床使用面积不少于 15 平方米，床间距大于 1 米；每个病房最少配
43、备一个单间病房，使用面积不少于 18 平方米，用于收治隔离病人。 不符合相关标准要求，一项减 0.5 分 。114.9 重症医学科位于方便患者转运、检查和治疗的区域，并宜接近手术室、医学影像学科、检验科和输血科（血库）等。不符合相关标准要求，一项减 0.5 分。 114.10 医院应建立和完善重症医学科信息管理系统，保证重症医学科及时获得医技科室检查结果，以及质量管理与医院感染监控的信息。一项不符合相关标准要求，减0.5 分。114.11 重症医学科应当建立健全各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程，并严格遵守执行，保证医疗服务质量。无各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程，不
44、得分。 一项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程执行有缺陷，减 1 分。114.12 重症医学科应当加强质量控制和管理，指定专(兼)职人员负责医疗质量和安全管理。无专(兼)职人员负责医疗质量和安全管理，不得分。相关工作记录有缺陷，减 0.5 分。114.13 医院应加强对重症医学科的医疗质量管理与评价，医疗、护理、医院感染等管理部门应履行日常监管职能。医院未开展对重症医学科的医疗质量管理与评价，减 1 分。医疗、护理、医院感染等管理部门未对重症医学科履行日常监管职能。缺一个部门，减 1 分114.14 严格执行重症医学科收治、转出的相关标准。未按相关标准收治患者，减 1 分。 未按相关标
45、准转出患者，减 1 分。 0.520重点要求 检查方法与检查内容 分值扣分及依据(每项目扣完为止）实得分14.15 对入住重症医学科的患者应进行疾病严重度评估，为评价重症医学科资源使用的适宜性与诊疗质量提供依据。 未进行疾病严重度评估，不得分。 0.515.1 二级以上综合医院应当在儿科病房内设置新生儿病室。二级以上综合医院未在儿科病房内设置新生儿病室，不再检查以下 15.2-15.5 各项。 15.2.1 床位数应当满足患儿医疗救治的需要，无陪护病室每床净使用面积不少于 3 平方米，床间距不小于 1 米。不符合标准，不得分。115.2 新生儿病室设置。15.2.2 有陪护病室应当一患一房，净
46、使用面积不低于 12 平方米。不符合标准，不得分。115.3 新生儿病室基本设备配置。新生儿病室应当配备负压吸引装置、新生儿监护仪、吸氧装置、氧浓度监护仪、暖箱、辐射式抢救台、蓝光治疗仪、输液泵、静脉推注泵、微量血糖仪、新生儿专用复苏囊与面罩、喉镜和气管导管等基本设备。有条件的可配备吸氧浓度监护仪和供新生儿使用的无创呼吸机。不符合标准，不得分。315.4.1 新生儿病室应当根据床位设置配备足够数量的医师和护士，人员梯队结构合理。其中医师人数与床位数之比应当为 0.3:1 以上，护士人数与床位数之比应当为 0.6:1 以上。不符合相关标准，不得分。（详细记录新生儿病房的病床数和医护人员的具体人数
47、）215.加强新生儿病室的建设与管理。（20 分）15.4 新生儿病室人员配置。 15.4.2 新生儿病室医师应当有 1 年以上儿科工作经验，并经过新生儿专业培训 6 个月以上，熟练掌握新生儿窒息复苏等基本技能和 121重点要求 检查方法与检查内容 分值扣分及依据(每项目扣完为止）实得分新生儿病室医院感染控制技术，具备独立处置新生儿常见疾病的基本能力。不符合标准，不得分。15.4.3 三级医院新生儿病室负责人应当由具有 3 年以上新生儿专业工作经验并具备儿科副高以上专业技术职务任职资格的医师担任；二级医院。新生儿病室负责人应当由具有 3 年以上新生儿专业工作经验并具备儿科中级以上专业技术职务任
48、职资格的医师担任。不符合标准，不得分。215.4.4 新生儿病室护士要相对固定，经过新生儿专业培训并考核合格，掌握新生儿常见疾病的护理技能、新生儿急救操作技术和新生儿病室医院感染控制技术。不符合标准，不得分。115.4.5 三级医院和妇幼保健院新生儿病室护理组负责人应当由具备主管护师以上专业技术职务任职资格且有 2 年以上新生儿护理工作经验的护士担任；二级医院和妇幼保健院新生儿病室护理组负责人应当由具备护师以上专业技术职务任职资格且有 2 年以上新生儿护理工作经验的护士担任。不符合标准，不得分。215.4.6 新生儿病室可根据实际需要配置其他辅助人员，经过培训并考核合格。不符合标准，不得分。
49、115.5.1 新生儿病室应当建立健全并严格执行各项规章制度、岗位职责和相关诊疗技术规范、操作流程，保证医疗质量及医疗安全。一项不合格，减 1 分。1.515.5 新生儿科室管理。 15.5.2 新生儿如出现病情变化需要重症监护者，应当在进行必要的抢救后，及时转入重症监护病房，在转运过程中应当给予患儿基 122重点要求 检查方法与检查内容 分值扣分及依据(每项目扣完为止）实得分础生命支持。不符合要求，不得分。15.5.3 新生儿病室应当制订并完善各类突发事件应急预案和处置流程，提高防范风险的能力，快速有效应对意外事件，确保医疗安全。不符合要求，不得分。1.515.5.4 医疗机构应当加强对新生儿病室的质量控制和管理，医务管理部门应当指定专（兼）职人员负责新生儿病室的管理。不符合要求，不得分。115.5.5 医院应当建立新生儿病室质量管理追溯制度，完善质量过程和关键环节的管理，加强对新生儿诊疗不良事件的报告、调查和分析，提高医疗质量。一项不符合要求，减 1 分。116.1 血液透析室设置应符合卫生部关于对医疗机构血液透析室实行执业登记管理的通知的要求。查看该医疗机构医疗机构执业许可证副本复印
