1、四平市中心人民医院泌尿外科尿动力学检查知情同意书姓 名： 性别： 年龄：病历号： 科别： 床号：诊 断：检查/治疗项目：尿流动力学检查、 检查/治疗目的：明确下尿路功能，鉴别下尿路排尿障碍原因、 检查/治疗的适应证： 良性前列腺增生症需要手术者； 女性压力性尿失禁需要干预治疗者； 怀疑患有神经原性膀胱疾病者； 有明显下尿路排尿障碍但原因不明者； 其它：、 本项检查/治疗经多年的临床实践及广泛应用已证实有较高的安全性，只要您和医生配合，一般均能顺利完成，但因病人健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，在接受检查/治疗时可能出现下列某些情况：1. 尿频，尿急尿痛等尿路刺激症状； 2. 泌尿系统感染
2、； 3. 检查后暂时排尿困难;4. 检查失败 5. 其他：以上所述是在正常操作过程中可能出现的意外并发症，如实介绍和了解此项内容，是医生和病人的共同责任。四、出现上述各种并发证的治疗对策：此项检查/治疗的执行医生应 按医疗操作规则认真准备，仔细观察和操作，最大限度地避免所述并发症的发生。上述并发症出现后，我们会立即采取相 应措施， 对危及生命的并 发症，我们可能来不及征求家属意见，需要紧急输血、深静脉置管、心外按压、电除颤等抢救生命的紧急措施，希望得到家属的同意和理解。五、 检查治疗费用：交纳所需 费用是接受此项检查/ 治疗的基本条件，患者或家属应履行正常的交费手续。尿动力学检查所用导管因各 单位报销政策不同，部分自费。、 患者、家属意见：(我的负责医生已经向我解释在检查/治疗过程中可能发生的不可预料的情况，使预期的治疗有所延伸或与检查/治疗前的描述有所不同。我认可并要求医生执行此操作，这在其专业判断下是必须的。此认可还 延及检查/ 治疗过程中遇到的任何情况，包括检查/治疗开始及检查/治疗过程发现或发生的情况。 )我已充分了解和理解上述各项事宜，同意 进行 检查/ 治疗。患者签字： ，家属 签字： 家属与患者关系： ，家属 联系方式： 家属地址： 医生签字： 签字日期： 年 月 日
