1、当代四大医疗保障制度模式比较及借鉴马 强 1 ,姜丽美 2(11 蚌埠学院 ,安徽 蚌埠 233030 ;21 安徽财经大学 ,安徽 蚌埠 233030)摘要 通过对全民医疗保险、社会医疗保险、商业医疗保险、储蓄医疗保险 4 种医疗保障制度模式特点比较及其评价 ,文章指出我国的医疗保障制度取向必须坚持政府与市场相结合 ,在坚持公平与效率相结合的原则下 ,借鉴国际惯例和成功经验 ,建立符合我国国情的“低水平、广覆盖”的全民性基本医疗保险。关键词 医疗保障 ;美国 ;德国 ;英国 ;新加坡中图分类号 F8401684 ;R199 文献标识码 A 文章编号 100424663 (2008) 12 -
2、 0815 - 03自 1998 年底的国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定出台之后 ,我国的医疗保险制度改革已历经 10 年之久。但遗憾的是 ,改革措施的收效并不尽如人意。特别是研究 2005 年国务院发展研究中心发表了“医改基本不成功”的报告以后 ,医疗服务的市场化改革一时再度成为众矢之的。因此 ,研究当今世界 4 大模式典型国家的医保体制 ,特别是其在效率、公平、适应性与政府责任等方面的差异 ,对我们综合吸取各类模式的经验教训 ,加速医保体制的改革和重建 ,大有裨益。1 当代 4 大医疗保障制度模式比较及评价在社会保障制度发展史上 ,有组织的医疗卫生体制出现在100 多年前。 1
3、883 年 ,德国俾斯麦政府首次探索建立社会健康保险制度。随后 ,比利时 (1894 年 ) 、挪威 (1909 年 ) 、英国 (1911年 )等欧洲国家纷纷仿效 ,陆续建立社会健康保险制度。一战后 ,德国的经验开始传播到欧洲以外的国家 ,日本 (1922 年 ) 、智利 (1924 年 ) 、墨西哥 (1943 年 ) 等国家相继建立了各自的社会医疗保险制度。 1917 年苏维埃政府颁布法令 ,建立了统一的国家卫生服务体制 ,向全民免费提供医疗服务。这种医疗卫生体制不仅影响了以后的大多数社会主义国家 ,也影响了英国、瑞典等资本主义国家。 1946 年 ,英国立法将社会健康保险制度转变为国民
4、卫生服务体制 (NHS) ,由政府预算安排资金 ,免费向全民提供医疗卫生服务。在 20 世纪 40 60 年代 ,其他工业化国家和多数发展中国家都依据本国国情 ,相继建立了形式、内容、水平不同的医疗卫生体制 1 。现在 ,医疗卫生体制已经成为各国的一项基本国家制度。综合来看 ,目前国际上主要存在 4 种医疗保障制度模式。111 英国模式全民医疗保险模式 ,以英国为代表 ,包括前苏联、东欧等社会主义国家以及改革开放前我国所采用的均是此种模式。这一制度的特点主要是由政府通过税收筹集资金 ,直接举办公立卫生机构 ,免费或低价向城乡绝大多数居民提供服务 ,私营医疗作为有效补充 ,向收入高、要求高的人群
5、提供服务 ,最终实现卫生服务的全民覆盖 2 。在英国的这种医疗保险模式下 ,居民可以免费或以低廉价格方便地获得所需要的基本卫生服务 ,他们的健康能够得到一定的保证 ;由于以低成本高效率的社区卫生服务为核心 ,并建立了严格的转诊制度 ,因此该模式对卫生费用的控制较为有效。但这种医疗保险体系也存在许多问题 ,主要是医疗保险经费来源单一 ,政府财政负担过重 ,再加上卫生资源配置的高度计划性 ,市场机制难以发挥作用 ,医疗服务供给效率较低且医护人员积极性不高 ,限制了医疗服务系统的发展 ,居民日益增长的医疗服务需求未能够得到满足。同时由于政府通过医疗保险系统向居民提供免费医疗服务或低廉价格的医疗服务
6、,因而也存在着过度利用医疗服务的行为 ,浪费现象比较严重。112 德国模式社会医疗保险模式。实行这种医疗卫生体制的代表性国家有德国、法国、奥地利、卢森堡、荷兰、日本等。这一制度的主要特点是由国家通过立法 ,强制要求雇主和雇员按照工资的一定比例向法定保险机构缴纳社会医疗保险费 ,由法定保险机构向公立或私立医疗机构购买服务 ,为参保人员提供相对公平的医疗卫生保障。政府对无力缴纳保险费的弱势群体提供补贴 ,帮助他们参加社会健康保险 ,使健康保险覆盖到城乡全部人口。健康保险基金实行社会统筹、互助共济、以收定支、收支平衡的原则。承办健康保险的法定机构在一些国家属于社会自治性非营利机构 (如德国 ) ,一
7、些国家属于政府机构或政府所属法定机构 (如法国 ) 。总体上体现“高收入帮助低收入 ,富人帮助穷人 ,团结互助、社会共济、体现公平”的社会医疗保险宗旨 3 。综合来看 ,这一制度模式通过社会共同筹资、建立风险分担制度 ,提高了国民医疗卫生服务的公平性和可及性。而且所提供的医疗服务通常不是全部免费的 ,被保险人需自负一部分医疗费用 ,这样可以通过增加个人的费用意识来约束医疗服务的需方。但同时也存在着问题 :一是在对医疗服务提供方与需求方的行为缺少有力度的制约措施的情况下 ,社会医疗保险所采取的“以支定筹”的基金筹措与偿付方法 ,将会导致医疗保险基金收与支的循环上升。二是社会医疗保险制度采用现收现
8、付财务模式 ,一般没有基金积累 ,因而随着人口老龄化速度的加快 ,不能解决医疗费用负担的代际转移问题。113 美国模式商业医疗保险模式 ,以美国为代表 ,包括南非等国家采用的是此种模式。这一制度的主要特点是由商业保险公司把化解疾病经济风险和医疗卫生服务作为商品提供给社会 ,或私人自愿购买 ,疾病保险程度与缴费多少挂钩 ,政府只负责弱势群体等少数人的基本医保。商业保险公司负责筹集资金 ,向符合赔付条件的患者提供就医经济补偿或直接向医疗机构购买服务。世界上几乎所有国家都建立了商业医疗保险制度 ,但绝大多数国家的商业健康保险只作为社会健康保险制度或国民服务体制的补充 ,只有美国将商业健康保险作为医疗
9、卫生体制的主体 4 ,人们称之为“美国模式”。518中国卫生事业管理 2008 年第 12 期 (总第 246 期 ) 1994-2009 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http:/商业医疗保险模式有其自身的优势。它具有很大的灵活性 ,能够通过供需双方的博弈 ,提供多样化的服务 ,最大限度地满足人们的不同消费需求 ,而且在这种医疗保险体系下 ,医疗消费者的自由选择迫使保险组织在价格和服务质量上展开竞争 ,提供低价优质的服务 ,也迫使医疗服务的提供者降低医疗服务的成本 ,因此 ,卫
10、生资源的分配效率及卫生服务的提供效率均较高。但是这种医疗保险也存在着很多弊端 :一是健康和卫生服务不公平现象比较严重 ,穷人、低收入人口和部分外国移民难以享受到良好的医疗卫生服务 ;二是医疗费用支出巨大 ,2003 年美国医疗费用总支出接近 117 万亿美元 ,占其 GDP的 15 %左右 ,约相当于全球卫生总费用的 40 %5 ;三是健康绩效较差 ,国民主要健康指标在发达国家中处于较低水平 (2000年世界卫生组织进行全球卫生体系绩效评估 ,美国排在第 37位 ,与其全球第一的经济实力很不相称 ) 6 ;四是政府和居民负担沉重 ,影响到美国企业的国际竞争力 ,阻碍其经济的可持续发展。114
11、新加坡模式储蓄医疗保险模式 ,以新加坡为代表。该模式实行强制性个人医疗储蓄 ,即强制性地把个人消费的一部分以储蓄个人公积金的方式转化为保健基金 ,再由保险公司和储蓄基金对服务提供者进行补偿。政府对无力承担医疗费用者提供一定补偿。这种医疗保险的主要特点是采用了“纵向”积累的方法 ,与社会医疗保险的“横向共济”财务模式有所不同 ,因而这种医疗保险模式具有其独到之处。具体表现为 : (1) 由于是以储蓄为基础 ,患者要用自己的钱支付医疗费用 ,因而有利于提高个人的费用意识和责任感 ,避免对医疗服务的过度利用 ,控制医疗费用的增长。 (2)由于采取的是“纵向”积累的方法 ,因而能够解决老龄人口筹集医疗
12、费用的问题 ,从而避免出现医疗费用的代际转移问题。但该种医疗保险模式过度强调缴费权利与享受义务的相对应 ,不利于社会保障互助互济功能的发挥。目前 ,虽然各国由于经济状况、文化传统、社会制度等方面的差别 ,各类医疗保障模式所面临的问题与挑战也各有侧重 ,但在医疗卫生体制发展过程中 ,呈现出一些共同的规律和趋势 ,可资我国借鉴。世界各国医药卫生体制改革的基本经验说明 ,衡量医药卫生体制改革成败与否的主要标准主要集中在医保体制财政上的可持续性 ,医疗的可及性 (医保覆盖面 )和医疗服务的供给效率等方面。有关学者 ,根据效率、公平性、改革成效 (适应性 ) 、政府责任和基本框架 5 项绩效指标对英、德
13、、美和新加坡 4 种代表性医疗保障制度进行评价 ,结论为德国的医疗保障制度的总绩效最高 ,尤其是它的公平性、效率、政府责任指标。这在我们新一轮的医疗保障制度改革中是值得借鉴的。表 1 德 、英、美、新加坡医疗保障制度绩效比较结果德国 英国 新加坡 美国效率指标 571020 291399 351709 411278公平指标 901648 881142 851105 831173适应性指标 681121 701144 641249 591959政府责任指标 541852 661027 271450 421540基本框架指数 791343 781039 821945 761043总体得分 7215
14、70 711380 671237 6510762 我国医疗卫生体制改革历程中华人民共和国成立至今 ,我国的医疗卫生事业曾有过骄人的成绩和辉煌。 1949 年 10 月 ,随着中央人民政府的成立 ,中国政府逐步建立了以公费医疗、劳动保险医疗和合作医疗制度为主要内容的健康照顾服务体系 ,医药卫生体制首次成功实现重大制度性革命与结构性变迁 ,初步形成社会主义国家医疗卫生体制 ,为社会经济发展做出了杰出贡献。总体看来 ,计划经济时期我国的医疗卫生事业呈现出以下特点 : (1) 虽然经济发展水平不高 ,但是基本上将所有国民都纳入某种形式的健康保障体制之中 ,用世界卫生总费用的 2 %解决了世界总人口 2
15、2 %的基本医疗问题 ,极大改善了国民的健康状态 7 。 (2) 创造性提出面向工农兵 ,预防为主 ,团结中西医 ,卫生工作与群众运动相结合四大方针。 (3)创造了被世界卫生组织誉为“三大法宝”的 (县、乡、村 )三级网络、赤脚医生和合作医疗制度。 (4) 深入广泛、积极主动地开展爱国卫生运动 ,消灭疾病、移风易俗 ,显著改善城乡环境卫生。城乡居民健康状况显著改善 ,大大降低了地方病和传染病的危害等。但是也不能不看到这一时期医疗卫生事业发展中存在的问题。当时中国医疗卫生服务的总体技术水平较低 ;医疗卫生服务机构及医务人员的积极性和创造性没有得到充分的调动和发挥 ;公费医疗和劳保制度对患者约束不
16、足 ,资源浪费现象比较严重。改革开放以来 ,卫生改革与发展成为公共政策议程的核心议题。党的十一届三中全会成为新历史时期的重要标志 ,医药卫生体制改革与医保制度创新同步进行。经过 20 多年的改革实践 ,中国初步建立了现代健康照顾服务体系与医疗保障制度框架 ,医疗卫生体制发生了很大变化。但在某些方面取得进展的同时 ,暴露的问题更为严重。健康平等和健康公平议题格外尖锐突出 ,健康照顾与医疗保险已成为制度性不平等的根源。同时 ,基本医疗保险覆盖范围越来越小 ,医疗资源浪费闲置问题突出 ,城乡居民两周患病率不降反升 ,应就诊、应住院而未就诊、未住院比例不断提高 ,医疗费用增长幅度远远超过老百姓承受能力
17、 ,城乡居民健康状况的差别扩大 ,因病致贫、因病返贫和医疗事故、医疗纠纷不断增多 ,出现“上不满意、下不满意 ,卫生部门自己也不满意”的改革结果 ,卫生体制改革成为没有“受益者”的改革。从总体上讲 ,我国医疗卫生体制改革不成功的根源在于商业化、市场化的走向违背了医疗卫生事业发展的基本规律。3 国际医疗卫生体制借鉴根据世界各国成功经验和中国社会发展趋势 ,我国不能再像在计划经济体制下 ,采取效率低下且财政压力巨大的“大包大揽”式的英国医疗保障模式 ,也不能在目前医疗卫生资源分配已极度不公平的背景下再采取过度注重效率而忽视公平的美国模式和新加坡模式。从国际一些成功的经验来看 ,政府应积极促进社会事
18、业社会办 ,在坚持市场经济的原则下 ,确保社会的公平和正义。311 注重公平和效率的统一 ,坚持政府与市场机制相结合 ,提供多层次医疗卫生服务国民的健康公平是一个国家社会公正公平的基础。因此 ,各国在医疗卫生体制的建设和发展中 ,都把维护公平性放在首(下转第 824 页 )618 1994-2009 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http:/8 金志强 ,朱士新 . 食品卫生监督员必读M .人民军医出版社 ,2008.9 Food Safety Act 1990 ( c116 )
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23、 816 页 )要位置上。同时 ,各国也注重提高医疗卫生服务效率 ,防止医疗资源浪费 ,使有效的资源发挥更大的作用。在实现公平和效率统一的过程中 ,一般都坚持政府主导与引入市场机制相结合。我国是一个人口大国 ,经济还不太发达 ,仅靠政府投入难以满足社会的需要和达到经济社会的协调发展。因此 ,我们必须转变单纯依靠政府投资的思维 ,动员社会力量 ,在政府确保基本的医疗服务以及医疗服务秩序的基础上 ,适当地引进营利性资本 ,从市场上取得发展医疗卫生事业所需要的资金 ,这不仅减轻了国家财政负担 ,还能够提高服务质量和消费效率。因此 ,我国应进一步放开医疗市场 ,但准入条件要严格 ,加快对政府所办的医院
24、管理体制实行改革 ,尽快实现医疗机构产权多元化 ,发展各种形式的医疗机构 ,满足不同人群的医疗需求。一方面 ,由公益性医院面向低收入群体、贫困人群和特殊人群提供基本的医疗服务 ,一切运营成本由政府支付 ;另一方面 ,其余的国民通过强制基本医疗保险和自愿购买其他商业保险的办法 ,由营利性医院提供不同层次的医疗卫生服务。312 改革政府与医疗机构之间的依附关系正确定位政府角色 ,特别是厘清政府部门之间的关系是我国医疗改革的根本出路。实践证明 ,如果医疗卫生仍延续旧的体制 ,一切仍由政府集中管理、集中配置 ,我国的医疗卫生事业就得不到迅速发展。对医院而言 ,政府应当是作为医疗行业管制政策的制定者而存
25、在 ,激励医疗资源的使用效率 ;它可以对医疗机构的资质进行认定 ,也可以对医疗人员的资质进行认定。因此 ,除极少数的公益医院外 ,其他所有的公立医院应像其他行业的国有企业那样 ,实行政企分离的改革 ,剥离政府所属医院和政府的隶属关系 ,打破垄断 ,创造所有医院平等的市场竞争条件 ,让医院成为医疗卫生市场的主体。313 不断完善医疗卫生服务体系主要体现在以下下几个方面 :一是坚持预防为主 ,加强公共卫生服务体制建设 ,资金拨付向预防保健领域倾斜。二是重视发展以社区卫生为基础的基本卫生服务 ,维护卫生服务的普惠性和公平性 ,维护社会民众的公共卫生权益。三是发展基层卫生服务和医院服务两大体系 ,两者
26、之间建立双向转诊制度 ,疏导病人就医流向 ,控制医药费用。四是维护公立医疗机构公益性质 ,控制趋利行为。314 健全卫生法制 ,规范医疗卫生体制建设很多国家在宪法中明确规定公民的基本健康权利 ,明确政府应承担的责任 ,依法建设医疗卫生体制。如德国 1883 年的法定疾病基金法、英国 1946 年的国家卫生服务法、巴西1988 年的卫生组织法、泰国 2002 年的国家健康保障法等 ,都是通过国家立法来逐步建立覆盖全民健康保障制度的。总之 ,为解决“看病难 ,看病贵”等问题 ,我国目前的医疗保险制度改革的重点是应重新界定政府在医疗市场的职能定位 ,也应在适当加大财政支出力度的同时注意解决支出的结构
27、不平衡问题 ,借鉴“国际惯例”和成功经验 ,建立符合我国国情的“低水平、广覆盖”的全民性基本医疗保险。参考文献 1 胡善联 . 国外医疗卫生体制“多棱镜” J .中国医疗前沿杂志 ,2006 ; (07) :20.2 顾 海 ,等 . 英国医保模式对我国医保制度的启示与借鉴 J .世界经济与政治论坛杂志 ,2007 ; (05) :108.3 邹 王君 . 德国 :保护弱者与谋求公正 J .世界知识杂志 ,2005 ;(17) :23.4 李 玲 . 美国模式 :商业健康保险体制 J . 望杂志 ,2007 ; ( Z1) :31.5 李 玲 . 国外医疗卫生体制以及对我国医疗卫生改革的启示 J .红旗文稿 ,2004 ; (21) :18.6 王绍光 . 中国公共卫生的危机与转机 J .比较杂志 ,2003 ; (7) :52.7 叶赛敏 . 建立全民基本医疗保障制度的思考 J .卫生经济研究杂志 ,2006 ; (10) :48.收稿日期 2008205206(责任编辑 郭秀梅 )428 1994-2009 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http:/
