1、肺曲霉病的诊断和治疗进展,林 勇 东南大学中大医院,曲霉菌,烟曲霉,黄曲霉,Dagenais TRT, Keller NP. Clin Microbiol Rev 2009; 447-465,侵袭性曲霉菌病的发病机制,肺泡巨噬细胞，防御曲霉感染的重要因素,肺泡巨噬细胞（ AM ）在宿主防御曲霉感染的过程中，发挥着重要作用。巨噬细胞吞噬曲霉孢子，并通过病原体识别受体（ PRRs ）介导的信号系统，协调先天免疫和抗原介导免疫。,Oncologist 2007;12(suppl 2):713,肺曲霉病分类,一. 过敏 变应性支气管肺曲霉病曲霉致敏的支气管哮喘 二.侵袭性肺曲霉病 三. 慢性肺曲霉病曲
2、霉菌气管支气管炎慢性空腔性肺曲霉病肺曲霉球,Interaction of Aspergillus with the host A unique microbial-host interaction,Immune dysfunction,Frequency of aspergillosis,Immune hyperactivity,Frequency of aspergillosis,Subacute IPA,Tracheobronchitis Aspergilloma Chronic cavitary,.,www.aspergillus.man.ac.uk,Normal immune func
3、tion,男性，52岁，白血病化疗后 侵袭性肺曲霉病,男性，30岁，健康者 原发性侵袭性肺曲霉病,致谢:华西医院呼吸科提供病例,女性，29岁，健康者 原发性侵袭性肺曲霉病,致谢:温州医学院附属第一医院呼吸科提供病例,宿主因素,临床特征,IPA的四个组成部分,临床诊断IPA时要结合宿主因素，除外其他病原体所致的肺部感染或非感染性疾病。,IPA诊断的三个级别,确诊,临床诊断,IPA的诊断标准,注：有，无，肺组织、胸液、血液真菌培养阳性,*念珠菌感染高危因素还包括：胃肠外营养、使用免疫抑制剂、肿瘤和化疗、急性重症胰腺炎、多部位念珠菌定植、外科手术等；曲霉感染高危因素还包括：实体器官肿瘤、HIV感染、
4、重度烧伤、免疫抑制剂治疗、营养不良等。,1、Sotrosky-Zeichner L et al. Crit Care Med. 2006;34:857-863. 2、Meersseman W et al. Clin Infect Dis. 2007;45:205-16.,激素和IPA的关系？,加入地塞米松后中性粒细胞对曲霉菌丝的杀灭效果减少,Lewis RE, Kontoyiannis DP. Med Mycology 2008; S1-11,激素抑制中性粒细胞杀曲霉作用,激素降低单核细胞/巨噬细胞的抗曲霉免疫能力,激素体外促进曲霉生长,Ng TTC, et al. Microbiology
5、1994; 140: 2475-2479,30-40% 增长速率,马德里57例患者进行了为期十年的研究 98% 有服用激素的病史 73.6%的患者服用累积激素剂量 700 mg GOLD 分级：III (63.2%); IV (33.8%) 病死率： 72%,侵袭性肺曲霉病 - COPD和激素,Guinea J, et al. ICAAC 2008,COPD疾病特点妨碍了IPA的诊断,COPD：纤毛运动及气道上皮破坏，气道防御能力受损更易于曲霉定植 痰培养曲霉阳性的临床意义？,COPD患者多为老年人，病程迁延，肺功能差、肺气肿、肺大泡等因素限制了创伤性检查与活检,气道结构破坏,COPD合并IP
6、A的诊断,基础情况差，重度/极重度COPD 非特异性肺部浸润（持续或快速进展） 抗生素治疗无效 近期使用大剂量糖皮质激素 气急加重、持续支气管痉挛激素不缓解 短期内病情恶化,血清GM试验较基线升高 真菌检查 有条件者BAL GM试验 纤支镜有时可发现黏膜溃疡、假膜等支气管真菌病表现 组织病理学诊断,COPD合并IPA的诊断,Bulpa P,Dive A, Sibille Y. Eur Respir J 2007;30:782-800,COPD合并IPA病例,患者岁，既往曾确诊侵袭性肺曲霉病，GOLD IV级 a) 胸片影像学显示右下肺叶结节样浸润左下肺叶实变 b) 胸部显示右下肺叶结节样损害左
7、下肺炎性改变,c) 内窥镜显示粘膜散在淡黄色伪模样结节一直延伸至右主支气管。 d) 显微镜下显示大量曲霉菌丝侵犯气管粘膜。,COPD合并IPA病例,患者岁，GOLD 级,胸片示右上肺楔形实变及右肺中部多个结节 CT示右上肺楔形实变 梗塞处多个结节,COPD合并IPA病例,d）胸部显示多个结节和“空气新月征” E）病理所见梗塞组织为充气样改变。,岁患者，级，显示，拟诊侵袭性肺曲霉菌病，可以发现大量多中心结节，部分显示“月轮征”。,COPD合并IPA病例,5岁， 级，显示两肺多发结节影,COPD合并IPA病例,致谢:西安交大一附院呼吸科提供病例,结 论,激素治疗AECOPD是引起IPA的主要高危因
8、素高致死率和诊治延误有关：无特异症状，诊断困难 下气道分泌物与痰培养(+)定植 CT早期无明显特征，晚期以非特异性的实变为主 GM试验阳性检出率低， 病理组织检查是确诊依据，但通常难以获取COPD患者出现快速进展,抗生素治疗无效的肺炎,结合痰培养曲霉菌需考虑抗曲霉菌治疗,Florence Ader,et al., Inter J COPD 2009:4 279-287,慢性重度哮喘合并IPA,男，67岁,服自购平喘中药3年。2011年1月和2月CT片比较,两上肺出现空腔病变，多次痰培养为曲霉菌。,血浆,血,活检,痰,细针穿刺,支气管镜,毛刷,支气管肺泡灌洗,活检,血培养,20 mL样本,抗原,
9、PCR,获取样本,真菌定植致病机制,Respiratory samples +ve for Aspergillus in ICU,Vandewoude KH. Critical Care 2006;10:R31,重症患者中分离出曲霉菌预示不良预后,表：比较拟诊或确诊侵袭性曲霉菌病人和气道定植病人的预后,天数,预计病死率,实际病死率,痰培养曲霉菌的阳性预测值,差异很大 (15-77%) 根据宿主的高危因素异基因骨髓移植 60%白血病 + 粒细胞缺乏 70%-80%实体器官移植 20%-60%HIV/AIDS 14%-20%糖皮质激素的应用 20%,Perfect ,et al. Clin Inf
10、ect Dis , 2001,33: 1824 Yu, et al,.Am J Med , 1986,81: 249 Horvath and Dummer.Am J Med , 1996,100: 171,曲霉菌评分(aspergillus score),260例患者404次培养为烟曲霉菌 31 (12%)确诊为侵袭性曲霉病患者，其中90 次培养阳性(22.3%)培养阳性 1次 6% 2次 18% 3次 38% 曲霉菌评分 1-2 10% 3-4 40% 5 70%,评分 标准 积分 创伤性操作 1 培养阳性 2次 1 白血病 2 糖皮质激素 2 粒细胞缺乏 5,Bouza, et al.J
11、Clin Microbiol 2005,43: 2075,Platelia Aspergillus “Galactomannan （GM）test”,检测血清中的GM抗原（IA活动时释放入血） EORTC/MSG推荐作为IA诊断标准之一 2003年5月FDA批准用于癌症患者IA的临床诊断,局限性,结果阴性不能排除IA-高危患者1周监测2次 应在经验性抗真菌治疗前进行检测 出现阳性结果应取另一份标本再次测定 青霉菌、交链包属真菌、拟青霉菌可出现交叉反应,GM假阳性,假阳性：除了侵袭性曲霉病外导致的GM检测阳性- 食物- 抗生素- 其它真菌 假阳性：同其它分子表面的基团的交叉反应- 双歧杆菌脂多糖
12、- 隐球菌,GM Sensitivity and Specificity at Different Index Cutoffs,Cut-off 的演变,Sanofi Pasture/BioRad,JCM 1999;37:3225-8,JCO 2002;20:1898-1906,USA,20.5,BJH 2004;126:852-60,2008 IDSA 真菌诊治指南,经验性或预防性治疗可采用较低的cut-off值 初始标准; 连续两份标本阳性( I 值 1.0-1.5) 美国; 同一标本重复检测 ( I 值 1.0-1.5) 欧洲; ( I 值 0.5-0.7), 动态连续检测,结果最佳,非粒
13、缺IPA患者血GM检测阳性率低,David Denning. Aspergillosis who gets what, why and when. 4th Trends in Medical Mycology.,Meersseman et al. Invasive aspergillosis in critically ill patients without malignancy. AJRCCM 2004,BALF GM检测优于血清GM检测,Galactomannan in bronchoalveolar lavage fluid-a tool for diagnosing aspergil
14、losis in ICU patients. Am J Resp Crit Care Med, 2008; 177: 27-34,BAL GM 阈值0.5 敏感度 88% 特异度 87%,血GM 阈值0.5 敏感度 42% 特异度 78%,110例ICU患者纳入分析，其中中性粒细胞减少患者占22%,半乳甘露聚糖 小结,标准化 血清检测有助于诊断 BAL液检测有助于诊断 成人患者中是较好的检测方法 动态观察更有价值,G 试验,1-3-D-Glucan 葡聚糖存在于念珠菌、曲霉等的细胞壁中，能特异性激活G因子，从而激活鲎试验，此过程称为G试验。 口咽部念珠菌病或真菌定植G试验结果阴性。 隐球菌,毛
15、霉菌感染G试验假阴性。,50,(13)-D-葡聚糖检测,是酵母菌及丝状真菌细胞壁上的一种成分 内毒素检测方法 应用范围：曲霉菌、念珠菌、镰刀霉、毛孢子菌、酵母菌、足分支菌 隐球菌、毛霉菌除外 已在美国和一些欧洲国家得到批准,(13)-D-葡聚糖检测,美国主要针对念珠菌血症进行了研究 侵袭性曲霉菌病无特异性 没有真菌感染的患者血液中也会出现-D-葡聚糖：- 血液透析- 使用血制品（白蛋白、丙球）- 使用含有葡聚糖的纱布临床上阳性结果出现较晚 使用某种抗生素是否会导致假阳性？,G试验商品化试剂盒Fungitec-G glucan (Seikagaku) Obayashi 1992cutoff ：
16、20pg/ml Fungitell Assay (Associates of CAPE COD)cutoff ：80 pg/ml国产试剂有待进一步临床研究,54,不同的真菌 不同的水平,Odabasi et al Med Mycol 2006;44:267-272,0,500,1000,1500,2000,2500,念珠菌,曲霉菌,拟青霉属,镰孢菌,根霉菌,足放线菌,隐球菌,P假阿利什菌,毛霉菌,培养基,毛孢子菌,浓度 (ng/L),念珠菌 曲霉菌 拟青霉属 镰孢菌 毛孢子菌,根霉菌 足放线菌 隐球菌 P-假阿利什菌 毛霉菌,Beta-D-葡聚糖 小结,标准化 可以检测许多真菌 有诊断价值 假
17、阳性较多 容易出现交叉反应 需要更多的研究,PCR诊断侵袭性真菌病,PCR识别核酸- 没有标准化- 处于研究中 研究结果不一致- 最佳目标：哪个片断？18S rRNA最常使用,诊断困难，界定容易发生IPA的高危人群，选择适当的治疗策略可以显著提高临床有效率及患者生存率,IPA的治疗流程,临床和胸部影像学征象 疑似IPA,高危因素,低(或无)危险因素,急性、重症,亚急性或慢性、轻中症,抗原检测,拟诊治疗或 按临床诊断治疗,有创性诊断技术,疗效评价,有效,无效,组织学+微生物学诊断,按确诊治疗,继续治疗,调整治疗,真菌监测,中华内科杂志。2006;25(8):697-700。,经皮肺活检证实IPA
18、,高危患者,可能感染,可疑感染,确诊感染,临床预防和治疗肺部真菌感染实用策略,预防用药,经验性治疗,先发治疗,目标性治疗,感染 病程,2008 IDSA 侵袭性肺曲霉病诊治指南,2008年IDSA曲霉病治疗指南推荐建议,a：多数病例初始应用两性霉素B脱氧胆酸盐治疗。虽然在伏立康唑的随机研究中多数病例为侵袭性肺曲霉病，但依据伏立康唑成功治疗肺外或播散性曲霉病的经验，可推断伏立康唑在治疗上述感染同样有效。因此对上述感染的大部分患者推荐首,63,2008 IDSA 曲霉病诊治指南,曲霉病治疗,65,通常推荐侵袭性肺曲霉病的疗程最短为6-12周;免疫缺陷患者,应在免疫缺陷时期持续治疗直至病灶消散.病情稳定的患者,口服伏立康唑长期治疗更加方便.在已治疗成功的侵袭性曲霉病患者,若预期将发生免疫抑制,重新应用抗真菌治疗可预防感染复发.,2008 IDSA 侵袭性肺曲霉病诊治指南,谢 谢 !,
