XXXXXXX 医院中心静脉置管后带管出院告知书病区床号病案号姓名性别年龄诊断置管部位置管日期出院时导管体内长度体外长度局部情况导管通畅回血情况最后一次换药时间根据你的要求，带回中心静脉留置管回家，带此导管回家注意以下几点：1、每周定时来院冲管换药 2 次。2、保持局部敷料清洁干燥。3、穿脱衣裤注意不要将导管带出。4、置管后可从事一般性日常工作、家务活动。但应避免用穿刺侧手臂提重物，不做引体向上等大幅度运动。5、置管一侧手臂应避免测血压及静脉穿刺，禁止用高压注射给药。注意衣服袖口不宜过紧。长期带管会出现以下情况：1、静脉炎2、局部感染或败血症3、导管堵塞活脱出4、血栓形成及栓塞5、导管断裂6、其他我已详细阅读以上内容，对医生护士的告知表示完全理解，并承诺出现上述情况时所产生的后果及所需费用由我本人承担。经慎重考虑，我决定同意带管出院。患者（签名）：监护人/委托代理人（签名）：告知人（签名）：年 月 日 时 分
