1、述 评作者单位 : 北京大学第一医院妇产科 ， 北京 100034电子信箱 : yanghuixia688 sina com文章编号 : 1005 2216( 2013) 04 0241 03我国妊娠期糖尿病诊治现状和应对措施杨慧霞关键词 : 妊娠期糖尿病;空腹血糖Keywords:gestational diabetes mellitus;fasting plasma glucose中图分类号 : R714255 文献标志码 : C2007 年本刊组织的妊娠合并糖尿病专题中 ， 作者曾发表 加强妊娠合并糖尿病的研究提高临床管理水平 的文章 1。短短几年 ， 我国在妊娠合并糖尿病临床诊治和研究
2、方面取得了极大进展 2-16。尤其随着 2010 年国际妊娠合并糖尿病诊断标准出台 2， 我国卫生部妊娠期糖尿病 ( ges-tational diabetes mellitus ， GDM) 诊断标准的颁布 3， 对我国临床上 GDM 诊断标准的统一起到巨大推动作用 。同时 ， 引起广大临床工作者对妊娠期糖尿病诊治的兴趣和重视 。GDM 诊断标准的制定应追溯到 20 世纪 60 年代 OSullivan等的研究 ， 几经修改 ， 演变而成美国国家糖尿病资料组( National Diabetes Data Group， NDDG) 标准和美国糖尿病学会 ( American Diabetes
3、 Association， ADA) 标准 ， 上述标准被沿用多年 。然而 ， 一方面传统诊断标准的制定缺乏对妊娠结局的考虑 ; 另一方面 ， 孕前糖尿病和 GDM 在诊断 、治疗和预后等方面都存在差异 。基于对高血糖与妊娠不良结局关系 ( the hyperglycemia and adverse pregnancy outcome stud-y， HAPO) 的研究结果 ， 国际糖尿病与妊娠研究组 ( Interna-tional Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups，IADPSG) 建议对 GDM 采用新的诊断模式和诊断标准
4、 2。该标准出台后对全球各国 GDM 诊断标准的制定和修订起到了重要的参考作用 。ADA 和世界卫生组织 ( WorldHealth Organization， WHO) 先后召开会议对 GDM 的诊断问题进行讨论 ， ADA 于 2011 年已建议采纳 IADPSG 标准作为GDM 的诊断标准 。我国针对国际诊断标准在我国应用的可行性进行了相关研究 3， 9-10， 为我国 GDM 标准的制定奠定了理论基础 。但由于 GDM 新的诊断标准的放宽 ， GDM发生率明显上升 。因此 ， 如何对 GDM 孕妇进行规范化的血糖控制以进一步改善母儿结局显得十分重要 。1 妊娠期糖尿病管理的重要性目前
5、， 我国糖尿病发病率持续升高 ， 未被诊断出来的糖尿病对母儿不良影响明显大于 GDM， 正像本期孙伟杰等作者的文章中所提及的 ， 糖尿病孕妇围生儿死亡率较高 ， 如何早诊断并进行及时血糖管理是一个不容忽视的问题 。如果不能对妊娠期间的高血糖进行及时控制 ， 将会增加母儿的近期并发症 ( 如剖宫产 、肩难产 、子痫前期 ) 及远期不良结局 ( 如后代肥胖 、代谢综合征等 ) ; 并且 ， 曾患 GDM 女性将来发展成为 2 型糖尿病机会明显增加 。因此 ， 加强 GDM 的管理对母儿健康至关重要 。然而 ， 在我国临床实际工作中 ，对 GDM 的管理仍存在诸多困惑 ， 如 : 如何为糖尿病孕妇制
6、定合理的个体化饮食以及运动方案 ， 适宜的孕期血糖控制目标以及选择怎样的血糖监测时机并治疗能更好获益 ; 如何避免孕期低血糖的发生等 。因此 ， 本期针对上述问题 ， 组织国内该领域专家结合大量临床研究结果和实践经验撰写文章 ， 相信对妊娠期糖尿病管理将提供有益参考 。目前已有多项随机对照研究表明 ， 对妊娠期糖尿病的治疗能够显著减少母儿的近期并发症 。Vohr 等对 GDM 母亲所分娩胎儿进行的研究结果显示 : 在胎儿 1 岁时 ， GDM母亲所分娩的大于胎龄儿的体重指数 、腰围和腹部皮肤褶皱厚度均较其他研究组高 ; 在 4 7 岁时 ， GDM 母亲所分娩的大于胎龄儿的体重指数 、腰围和腹
7、部皮肤褶皱厚度仍较GDM 组适于胎龄儿高 ; 后续研究结果显示 ， 当 GDM 组大于胎龄儿成长到 11 岁时 ， 其代谢综合征的发生率为 15%， 远高于 GDM 组适于胎龄儿 ( 5 3%) 、非 GDM 组大于胎龄儿( 30%) 及非 GDM 组适于胎龄儿 ( 4 2%) 。因此 ， 妊娠期高血糖的管理关乎母儿结局 ， 是内分泌科 、产科 、营养科等临床科室面临的严峻挑战 。2 妊娠期高血糖的诊断卫生部全国医疗服务标准委员会在 2011 年 7 月公布的 GDM 诊断规范中强调 ， 妊娠期首次检查应进行空腹血糖检测 ， 将孕前漏诊的糖尿病患者及时诊断出来 。我国尚未将 HbA 1c6 5
8、% 作为 2 型糖尿病诊断标准 。所以 ， 不建议孕期借助 HbA 1c65% 作为糖尿病诊断标准 。有条件的医疗机构应在妊娠 24 28 周以及 28 周以后直接进行75 g 葡萄糖耐量试验 ( OGTT) 。基于我国地域广的特点 ， 各142中国实用妇科与产科杂志 2013 年 4 月 第 29 卷 第 4 期地 GDM 的发病率存在着一定差异 ， 对于资源落后的地区没有条件对所有孕妇在 24 28 周都进行 75 g OGTT， 可以考虑 24 周以后先进行空腹血糖 ( fasting plasma glucose，FPG) 检查 ， 如果 FPG 51 mmol/L， 直接诊断 GDM
9、， FPG 4 4 mmol/L， 可暂不进行 75 g OGTT， 仅需要对妊娠 24 周后FPG 在 44 51 mmol/L 者进行 75 g OGTT。3 不断提高 GDM 的规范化管理水平孕妇一旦被诊断为 GDM 应立即接受医学营养治疗 。针对我国缺乏围生期营养专业人员的现状 ， 北京大学第一医院于 2011 年在国内率先成立 GDM 一日门诊 13， 并将此管理模式进行推广 。通过对新诊断 GDM 患者集中一天进行糖尿病教育 、饮食和运动指导以及自我血糖监测等 ， 使得GDM 孕妇尽早得到血糖控制并学会自我血糖监测和合理饮食及运动管理 。另外 ， 在世界糖尿病基金 ( world
10、diabetesfoundation， WDF) 支持下 ， 妊娠期糖尿病规范化诊治项目组自 2011 年至今 ， 已经在全国近二十个城市进行了妊娠合并糖尿病规范化诊断治疗培训 ， 提高了广大医护工作者对妊娠期糖尿病的临床诊断和管理能力 。31 妊娠期高血糖的控制目标 控制目标为餐前血糖 53 mmol/L( 95 mg/dL) ; 餐后 1h 血糖 7 8 mmol/L( 140mg/dL) ; 餐后 2h 血糖 6 7 mmol/L( 120 mg/dL) ; 对于孕前已患有 1 型或 2 型糖尿病的病人 ， 餐前 、睡前和夜间的血糖控制目标为 3 3 5 4 mmol/L( 60 99
11、mg/dL) ; 餐后血糖峰值控制在 5 4 7 1 mmol/L ( 100 129 mg/dL) ;HbA1c 60%; 并且要尽量避免低血糖的发生 。Parretti 等曾对正常孕妇妊娠 28 38 周的血糖变化进行研究 ， 结果表明正常孕妇 28 38 周餐后血糖峰值均低于 6 0 mmol/L。由此可见 ， 目前推荐的妊娠期高血糖的控制目标合理并不存在制定界值过低的情况 。孕期 HbA 1c的监测主要用于孕前糖尿病孕妇 15-16， 对于评价 GDM 孕妇血糖控制意义较小 ， 临床上不建议常规应用 。32 GDM 孕妇妊娠期血糖监测 正常妊娠时的血糖代谢与非妊娠相比表现为清晨空腹及餐
12、前血糖偏低 、餐后血糖偏高 。其原因 : 一方面胎儿在宫内生长需要 ， 妊娠期肾脏血流量增加 、肾糖阈下降 、尿糖增多 ， 并且胰岛素在空腹时清除糖能力增加 。因此 ， 正常妊娠空腹血糖较非妊娠偏低 ; 另一方面 ， 妊娠期间存在着许多胰岛素拮抗因素 ， 而且受孕酮分泌的影响 ， 胃肠道平滑肌细胞松弛 、张力减弱 ， 胃排空及食物肠道停留时间延长 ， 虽然由于胰岛素分泌代偿性增加而维持血糖在正常范围 ， 但仍然表现为进食后血糖峰值偏高且延迟恢复 。GDM 孕妇与正常妊娠相比 ， 餐后高血糖表现的更为明显 。因此 ， 对 GDM 患者的餐后血糖进行监测 ，有利于对妊娠期高血糖进行有效管理 ， 改
13、善血糖状况 ， 减少妊娠不良结局 。33 妊娠期高血糖控制的药物应用 尽管已有一些国外研究证实 ， 格列本脲和二甲双胍控制 GDM 患者血糖有效 、安全 ， 本刊亦曾刊登相关文章 17。然而 ， 格列本脲的应用易引发低血糖 ， 二甲双胍可以通过胎盘 17， 并且尚缺乏对两种药物用于 GDM 患者治疗后其对胎儿远期影响安全性追踪观察结果 。迄今为止 ， 我国尚未批准任何口服降糖药物用于治疗妊娠期高血糖 。所以 ， 国内缺乏妊娠期应用口服降糖药物的经验 。胰岛素仍是当前控制妊娠期高血糖的首选药物 。糖尿病患者应在计划妊娠前即停止使用口服降糖药物 ， 开始胰岛素治疗 ， 尽量将其血糖控制到孕前血糖控
14、制目标后再妊娠 ; 对于 GDM 患者 ， 在确诊 GDM 之后 ， 可先行饮食控制和运动疗法 ， 若血糖水平不达标 ， 则可结合孕妇个体胰岛素的敏感性 ， 合理应用胰岛素治疗 。妊娠期间的胰岛素治疗原则与非孕期糖尿病一致 ， 均为模拟正常人生理状态下胰岛素的分泌 。同时 ， 由于 GDM 患者与正常孕妇相比 ， 餐后血糖增幅更大 。因此 ， GDM 患者需要更好地控制餐后血糖 、并能减少低血糖发生的胰岛素种类 。目前广泛应用的短效人胰岛素因其起效慢 、作用时间长 、与正常人进餐后的胰岛素分泌模式不完全相符的药代动力学特点在临床应用中具有局限性 。而速效胰岛素类似物门冬胰岛素与短效人胰岛素相比
15、 ， 能够更快起效 、峰值更高 、作用持续时间更短 。因此 ， 可以更好地控制餐后血糖 、降低低血糖的发生率 18。李楠等 12的一项回顾性对照分析 ， 评估了门冬胰岛素与人胰岛素对妊娠合并糖代谢异常患者的有效性和安全性 。研究提示 : 门冬胰岛素在妊娠合并糖代谢异常孕妇中可较人胰岛素更快 、更有效地控制血糖 ; 同时明显降低低血糖事件发生率 。34 加强 GDM 患者产后随访 ADA 2011 年版和 2012 年版指南对 GDM 患者产后转归为糖尿病的筛查进行了细化 : 包括对产后 6 12 周的 GDM 患者进行 75g OGTT， 诊断标准采用非孕期诊断界值 ; 对于有 GDM 病史的
16、患者 ， 如发现其已处于糖尿病前期 ， 应以生活方式干预或二甲双胍治疗来预防发展成为糖尿病 。参 考 文 献 1 杨慧霞 加强妊娠合并糖尿病的研究提高临床管理水平 J中国实用妇科与产科杂志 ， 2007， 23( 6) : 401-403 2 International Association of Diabetes and Pregnancy Study GroupsConsensus Panel International Association of Diabetes and Preg-nancy Study Group recommendations on the diagnosis
17、and classi-fication of hyperglycemia in pregnancy J Diabetes Care， 2010，33: 676-682 3 YANG Hui-xia Diagnostic criteria for gestational diabetes melli-tus ( WS 331-2011) J Chinese Medical Journal， 2012， 125( 7) : 1212-1213 4 魏玉梅 ， 张静 ， 杨慧霞 糖尿病孕妇胎盘胰岛素生长因子 2和其交互印迹基因 H19 表达及印迹状态变化 J 中华糖尿病杂志 ， 2012， 7( 7
18、) : 416-420 5 Ma Jing-mei， Zeng Chan-juan， Zhang Li， et al Increased hepaticperoxisome proliferator-activated receptor coactivator-1 expres-sion precedes the development of insulin resistance in offspring ofrats from severe hyperglycemic mothers J Chinese Medical242 中国实用妇科与产科杂志 2013 年 4 月 第 29 卷 第 4
19、 期Journal， 2012， 125 ( 7) : 1224-1229 6 李鑫 ， 罗淑静 ， 张凯 ， 等 链脲佐菌素诱导孕鼠高血糖子鼠高出生体质量模型的建立及孕鼠高血糖对子鼠远期生长代谢的影响 J 中华妇产科杂志 ， 2012， 47( 10) : 769-776 7 罗淑静 ， 杨慧霞 晚期糖基化终末产物及其受体在妊娠期糖尿病孕鼠的子鼠脑损伤中的作用 J 中华妇产科杂志 ，2012， 47( 5) : 364-367 8 曾婵娟 ， 张丽 ， 杨慧霞 孕期高糖环境和早期过度喂养对子鼠成年后胰岛发育和胰岛素抵抗的影响 J 中华妇产科杂志 ，2010， 45( 9) : 658-663
20、 9 Wei YM， Yang HX Diagnosis and management of gestational dia-betes mellitus in China J Chinese Medical Journal， 2012， 125( 7) : 1206-1208 10 Zhu WW， Yang HX， Wei YM， et al Evaluation of the value offasting plasma glucose in first prenatal visit to diagnose gesta-tional diabetes mellitus in China J
21、 Diabetes Care， 2013， 36( 3) : 586-590 11 孙伟杰 ， 吴红花 ， 杨慧霞 ， 等 妊娠期高血糖患者产后糖代谢和脂代谢转归及其影响因素 J 中华围产医学杂志 ， 2011，14( 4) : 204-209 12 李楠 ， 杨慧霞 ， 翟桂荣 ， 等 门冬胰岛素与人胰岛素对妊娠合并糖代谢异常患者的有效性及安全性 J 中华糖尿病杂志 ， 2011， 3( 5) : 384-388 13 苏世萍 ， 张岱 ， 刘春红 ， 等 妊娠期糖尿病一日门诊管理实践与效果 J 中国护理管理 ， 2012， 12( 7) : 66-68 14 魏玉梅 ， 杨慧霞 妊娠期糖尿
22、病不同诊断标准适宜性的比较 J 中华妇产科杂志 ， 2011， 46( 8) : 578-581 15 王晶 ， 孙伟杰 ， 杨慧霞 糖化血红蛋白在妊娠合并糖尿病诊治中的应用价值 J 中华围产医学杂志 ， 2012， 15( 10) :622-625 16 宋依临 ， 杨慧霞 妊娠期糖尿病孕妇不同血糖监测方法的评价 J 中华妇产科杂志 ， 2012， 47( 10) : 797-799 17 魏玉梅 ， 杨慧霞 口服降糖药妊娠期应用评价 J 中国实用妇科与产科杂志 ， 2007， 23( 6) : 414-416 18 翟桂荣 ， 杨慧霞 新型胰岛素在孕期应用的评价 J 中国实用妇科与产科杂志
23、 ， 2008， 24( 6) : 470-472( 2013 03 14 收稿 )读者 作者 编者中国实用妇科与产科杂志 2013 年第 5 期中心内容预告中心内容:妇科恶性肿瘤患者生育功能保护妇科恶性肿瘤治疗中肿瘤生殖学理念及应用前景国际妇产科联盟2012 宫颈癌诊治指南解读广泛宫颈切除术在宫颈癌保留生育功能治疗中的价值评估及手术要点保留生育功能宫颈癌患者妊娠结局及其相关问题早期子宫内膜癌保留生育功能的治疗卵巢上皮性早期癌和交界性肿瘤保留生育功能相关问题卵巢恶性生殖细胞肿瘤保留生育功能的治疗及价值评估滋养细胞肿瘤患者再妊娠的相关问题妇科恶性肿瘤治疗后辅助生育技术的应用问题卵巢冷冻和移植在恶性肿瘤治疗中的应用青少年妇科恶性肿瘤患者治疗后生理、生育功能保护及预后保留生育功能的妇科恶性肿瘤患者生育后再处理342中国实用妇科与产科杂志 2013 年 4 月 第 29 卷 第 4 期
