1、新疆医科大学第五附属医院骨一科王武2019-3-30,创伤的评估与急救,一，全世界创伤现状, 2000年全球死于创伤的人数约500万，0.5人/分钟。 2002年中国创伤死亡人数约70万(死因第5位)。 中国汽车数量占全球1.9%，车祸死亡数占15%，且以每年4.5%的增幅上升。 全球范围内，创伤正日益成为致死和致残的主要原因，已经成为现代社会的第一大公害！,二，全世界道路交通伤发生情况,三，中国大陆近年道路交通伤亡情况, 近年来我国每年交通事故死亡约5-10万人，居世界第一。 统计表明中国大陆每5分钟有1人丧身车轮，每1分钟都会有1人因为交通事故而伤。-（数据来源：新华社、新华网、公安部交管
2、局） 我国创伤的现状： 创伤死亡已经成为我国的第5位死亡原因。 我国严重创伤的病死率、致残率远远高于世界发达国家。 我国创伤救治落后的原因：缺乏专业的创伤救治团队，整体救治能力相对薄弱。,4.1 院前急救的重要性,50%死于创伤现场（伤后1小时内）；,30%死于创伤早期（伤后1-4小时内）；,20%死于创伤后期并发症（伤后几天-4周内）,创伤死亡 三个高峰 分布,四，创伤的评估与急救,时间：出现在伤后数分钟内，为即时死亡。 死亡原因：主要为脑、脑干、高位脊髓的严重创伤或心脏主动脉等大血管撕裂，往往来不及抢救。,时间：出现在伤后6-8h之内，被称为抢救的 “黄金时间” 死亡原因：主要为脑内、硬膜
3、下及硬膜外的血肿、血气胸、肝脾破裂、骨盆及股骨骨折及多发伤大出血。如迅速及时，抢救得当，大部分病人可获救。这类人是抢救的主要对象。,创伤死 亡3高峰,时间：出现在伤后数天或数周。 死亡原因：为严重感染或器官功能衰竭。无论在院前或院内抢救多发伤病人时，都必须注意预防第三个死亡高峰。 【如院前急救时及早的将病人从重物埋压下解救出来；院内抢救时，早期的抗休克，都可以预防和减轻肾功能衰竭】,四，创伤的评估与急救,4.2 院前急救的重要性-一些数据, 院前到达及时，死亡率可减低11% 车祸伤死亡多发生在30分钟内，若在此时间段内救治，18-25%的生命可挽救。 创伤的抢救- 白金时间：10-20min
4、； 黄金时间：60min ； 白银时间：360min； 白布单时间：6小时,四，创伤的评估与急救,4.3 创伤的评估, 评估策略 ABC法则 有针对性的重点评估 反复，连续进行全身检查,四，创伤的评估与急救,4.4 初次评估, 在初级评估中，致命性的问题应立即被检测出来并加以处理，创伤初次评估主要是快速评估危及生命的伤情（ABC法则）。,Airway -气道,Breathing -呼吸,Circulation-循环,Disability -神志,ABC法则,Exposure -暴露,四，创伤的评估与急救,4.4 初次评估, A、维持呼吸道通畅，保护颈椎开放呼吸道 创伤处置首先必须立即评估呼吸道
5、是否畅通，包括检视可能造成呼吸道阻塞的原因，例如：口内异物，脸部、下颚或气管、喉部骨折。 对于外伤病患打开呼吸道的方式应使用下颚上提法，同时注意清除气道异物，必要时插入口咽通气管，甚至建立气管内气道（气管插管、气管切开）。,四，创伤的评估与急救,4.4 初次评估, A、维持呼吸道通畅，保护颈椎固定颈椎 注意一：正常侧位颈椎X光片，并不能完全排除颈椎损伤，所以对于患者固定头部和使用颈椎固定器(颈托)是必要的措施。 注意二：当需要暂时移除颈椎固定器时，必须有专责医护人员用双手固定头颈部；只有完全排除颈椎损伤时，才能移除颈圈。 注意三：任何多发伤患者都必须先假设有颈椎损伤而给予保护，尤其对于意识不清
6、或有锁骨以上钝伤的患者尤其重要。,四，创伤的评估与急救,4.4 初次评估, A、维持呼吸道通畅，保护颈椎陷阱 呼吸道有异物 下颚及颜面部骨折 气管或喉部断裂 颈椎损伤,四，创伤的评估与急救,4.4 初次评估, B、维持呼吸及换气功能 评估：呼吸频率、深度及局部有无创伤（视诊胸廓是否正常起伏，听诊两肺音有无减弱，敲诊肺部是否有气体或血液贮留）。 处理：、吸入高浓度氧气或面罩通气；、缓解张力性气胸；、封闭开放性气胸；、连枷胸内、外固定；、SPO2。陷阱 张力性气胸； 连枷胸合并肺挫伤； 开放性气胸； 大量血胸。,四，创伤的评估与急救,4.4 初次评估, C、维持循环及控制出血 快速而正确的评估伤患
7、的血流动力学状况是非常必要的，有四项指标可在数秒内获得：意识状态，脉搏，肤色，血压。 严重的外出血必须在初级评估中立即被辨认出来并加以有效控制，同时建立静脉通道，快速补液，假如病患对大量输液仍无反应此时则应考虑输血治疗。 特别注意：不能用升压剂、类固醇或碳酸氢钠溶液来治疗低血量休克。陷阱 胸腔或腹腔内出血； 股骨或骨盆骨折 动脉或静脉穿刺伤 任何原因的外出血(例如：头皮撕裂伤),四，创伤的评估与急救,4.4 初次评估, D、评估神志状态 主要在检测伤患的意识状态及瞳孔大小和反射。 简单的口诀以“清、声、痛、否” 来评估：清：(Alert) 清醒；声：(Vocal) 对声音刺激有反应；痛：(Pa
8、inful) 只对疼痛刺激有反应；否：(Unresponsive) 无任何反应。 葛氏昏迷指数GCS (Glasgow coma scale)是较详细的神经学评估方式，能简单而快速的预估伤患预后。陷阱 头部外伤； 缺氧； 休克； 酒精或药物所引起的意识改变(必须先排除因缺氧、休克或大脑损伤)。,四，创伤的评估与急救,4.4 初次评估, E、暴露伤处及防止失温 通常以剪除衣物的方式来裸露伤处以便完全检查及评估，在去除伤患衣物后必须注意体温丧失和低体温，温毯和温热的输液是必须准备的，另外保持温暖的环境也很重要。,四，创伤的评估与急救,暴露,暴露,4.5 再评估, 在初级评估（ABCDE）完成，复苏
9、建立，及上车后再进行次级评估。 创伤患者的次级评估 从头到脚趾 的彻底检查，包括完整的病史，理学检查，以及所有生命征象之再评估。 在初级评估中没有完整的神经学检查，在次级评估中要执行，并判定昏迷指数（Glasgow Coma Scale）。,四，创伤的评估与急救,4.5 再评估,4.5-1 重要信息之获得-AMPLE病史A：过敏史(Allergies) ；M：询问长期使用或目前使用之药物(Medications currentlyused)；P：过去病史及怀孕(Past illness / Pregnancy) ；L：上一餐何时进食(Last meal) ；E：之前发生何事或处于何环境(Eve
10、nts / Environments related to the injury) ，完整病史评估要包含创伤机转，可向病患、家属、或到院前救护人员询问。,四，创伤的评估与急救,4.5 再评估,4.5-2 详尽之物理学检查 物理检查是基本功，也是判断伤情的基础和关键 抢救生命时不可能有时间允许做先进的仪器检查 应全身暴露检查 特别强调“三腔”-颅、胸、腹腔,四，创伤的评估与急救,4.5 再评估,4.5-2 详尽之物理学检查 “CRASHPLAN”指导原则：独立评估心脏及循环系统、胸部及呼吸系统、腹部、脊柱、头部、骨盆、肢体、动脉和神经等9个系统。C：Cardiac （心脏） R：Respirat
11、ory（呼吸） A：Abdomen （腹部） S：Spine（脊柱） H：Head （头颅） P：Pelvis（骨盆） L：Limb （四肢） A：Arteries（动脉） N：Nerves（神经）,四，创伤的评估与急救,四，创伤的急救与评估,4.6 创伤严重度评分- CRAMS、TS、ISS等评分法, CRAMS评分： 7分为重伤，死亡率为62， 7为轻伤，死亡率为0.15。 TS评分：总分16分，14-16者，存活率约96；4-13者救治效果显著；1-3者，死亡率96，TS12者为重伤标准，TS灵敏度为63-85，特异度为75-99，正确度为98.7%。 AIS-ISS评分（最常用）：依据
12、损伤最严重的三个解剖部位检测指标。任何一个损伤只要AIS=6，ISS就自动确定为75分，分值越高，伤情越重，死亡率越高。一般分为：轻伤：115分；重伤：1624分；严重伤：25分。,4.7 创伤的急救,四，创伤的评估与急救,4.7-1 抢救方式-就地抢救 or 拉起就跑？ 就地抢救:心跳呼吸停止、呼吸道异物窒息、体表活动性大出血 拉起就跑：心脏刺伤；胸腹主动脉瘤破裂；肝脾破裂大出血；骨盆骨折盆腔大出血；体表大面积撕脱及脱套伤等。,4.7-2 创伤急救顺序,四，创伤的评估与急救, 各部位系统处理先后顺序上可参考AF方案，实施中对威胁生命损伤或可造成严重后果的伤情仍然是优先要解决的问题：A：呼吸道
13、系统处理（Airway) B：控制内外出血（Bleeding） C：中枢神经系统处理（Central） D：消化道系统处理（Digestion） E：排泄泌尿系统处理（Excretion） F：骨折处理（Fracture）,4.7-3 创伤的急救-熟悉创伤处置之时机,四，创伤的评估与急救, 对创伤患者中各种处置的时机要掌握； 其中非常重要的原则：一是时间，二是医院。,4.7-4 创伤的急救-损伤控制原则,四，创伤的评估与急救, 尽快有效止血是严重创伤急性期处理的关键； 进行恰当的休克复苏，纠正代谢性酸中毒（允许性低血压复苏）； 选择合适的复苏液体，首先选择使用晶体； 注意体温的监测和维护； 骨
14、折简单临时固定，避免进一步损伤； 防止进一步污染（伤口和内脏）； 循环和呼吸的支持。,4.7-5 创伤急救中易犯的错误,四，创伤的评估与急救, 休克早期诊断及抢救中存在的问题：以血压判断休克，而不是微循环灌注；不考虑机体代偿因素和伤前血压、多发伤复杂因素；不动态观测、单以一次血压判断；休克早期补液、输血速度太慢，输液成分不妥，不补胶体补晶体，心衰、肺水肿；休克代偿期未及时纠正，搬动过多，检查时间太长。（宜开展床边检查）。,四，创伤的评估与急救, 颈椎骨折或骨盆骨折等可能时未予固定导致二次损伤； 对严重性低氧血症估计不足；-严重多发伤发生低氧血症高达90%，尤其合并脑外伤，胸外伤伴休克者，如发生呼吸衰竭，应及早行人工辅助呼吸，纠正呼衰。临床监测动脉血氧浓度。 对隐秘部位的出血未能及时发现和处置； 呼吸的维持。,4.7-5 创伤急救中易犯的错误,五，小结,创伤病人伤情复杂、病情多变，早期救治还存在许多盲区和困难，有许多问题和矛盾还需要去研究和探索，我们急救工作者任重而道远！,Thank you for your attention！,
