1、重症医学科医疗质量检查表检查部门： 时间： 质量标准 评估方法 问题反馈成立医疗质量及管理小组，有工作制度、计划、总结，每月活动一次，有明确的质量与安全指标，定期 进行统计与分析（每月有完整的 记录，每季度有分析），有能够显示持 续改进效果的记录。查看质量与管理小组材料。各项规章制度、岗位职责和相关技 术规范、操作 规程齐全，并执行。 查看相关文件。有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程，转入转出患者与标准的符合率90%。 查看标准及流程，随机抽查病人。患者诊疗活动由重症医学科主治医师及以上人员主持与负责。 检查病历，患者诊疗活动未由重症医学科主治医师及以上人员主持与负责。对入住
2、重症医学科的患者应进行疾病严重度评估， 评估率 100%并有记录。 检查病历有无危重评分。有各岗位“三基” 培训及考核制度，每月进行一次三基培训与考核，有完整的培训与考核记录，在岗人 员参加“ 三基”考核合格率 100%。 查看制度、记录。掌握重症医学检测和支持理论及相关技能：心肺复苏术、人工气道建立与管理、机械通气技术、静脉及动脉置管技术、血流动力学检测技术持续血液净化技术。随机抽考一名有资质医师。危重病人抢救制度。查看制度，抽查抢救病历，有无抢救不及时、主治医师以上人员参与 抢救及抢救措施不当。三级查房制度规范、查房人员资质 合格。 抽查病历三级医师查房记录。值班与交接班制度。 抽查值班医
3、师对病人病情熟知情况。死亡、危重、疑难病历讨论制度。 无讨论本或通过讨论本调不出讨论的病历，漏讨论，记录内容不规范。住院病历质量（按时完成住院病历和各项记录：主治医师首次查房记录应当于患者入院 48 小时内完成；入院 24 小时内完成患者的入院记录；手术记录、病例讨论记录 、交接班 记录、各项检查和检验结果分析记录、转科记录、出院记录、死亡记录在规定时限内完成；12 小时内完成查房记录、更改治疗方案及重要医嘱 记录、 诊疗操作 记录、病情变化记录； 8 小时内完成首次病程记录； 有创操作记录应当在操作完成后即可书写，即使完成术 后首次病记录、危急重病例的各项医疗活动记录； 病危患者病情 变化随
4、时记录，记录时间应具体到分 钟）。参照病历书写规范要求。有专人负责设备、维护设备，设施处于备用完好状态。 现场查看。保持适宜的床位使用率，每天至少应保留一张空床以备应 急使用。 现场查看。有抗菌药物使用与管理的相关规定，抗菌 药物合理使用率 90%。 查看有无规定，随机查看病历 。对医护人员进行重症医学专业理论和技能培训，考核合格后方可独立上岗，有记录。 有无培训记录。护理员、保洁员经过相关知识 培训考核后上岗，有 记录。 有无培训记录。对高风险技术操作实行授权，定期 评估和再授权管理。 有无记录。手卫生的依从性及正确率 100%。 抽查医务人员洗手。有防范意外伤害事件的措施与处置突发事件应急
5、预案。 有无措施、预案。有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留置导尿管相关性感染等相关制度及措施。有能够显 示持续改进效果的记录。 查看有无制度及措施。有消毒剂管理的相关规定，明确有效 浓度范围、物品浸泡 时间 等。 查看有无制度。有医疗废物相关规定及措施。 查看有无制度。输血制度执行情况符合要求， 输血安全事故为 0，处置需记录 。 查看归档输血病历，检查输血指 证掌握程度和输血控制情况。急危重症抢救成功率80%。 查看资料。急救药品物品设施管理符合要求。 查看有无制度。病情告知制度执行率 100%。 查看有无制度。随机询问住院病人，查看病历。医疗差错发生数。医疗纠纷发生数。有主动报告
6、医疗安全（不良）事件的制度与工作流程，医务 人员对不良事件报告制度的知晓率 100%，不良事件上报率 100%。 查看有无制度。有转诊或转科管理制度及流程， 转诊或转科前病人评估记录 和知情同意书。 查看有无制度。有出院患者健康教育相关制度并落实。 查看有无制度。有保护患者隐私权的相关制度和具体措施，有尊重民族习惯 和宗教信仰的相关制度和具体措施，在患者进行暴露躯体检查时提供保 护隐私的措施。查看有无制度。有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作。高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率 100%。 查看有无制度。落实患者安全目标，组织员工培 训与考核“ 患者安全目标”相关制度，预案对患者
7、安全目标的知晓率90%,主动邀请患者参加医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。查看有无制度。临床用药规范合理。 查看病历。抗菌药物使用。 查看病历。处方书写合格率95%。 抽查处方。处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签字确认。正确执行核对程序 100%。 查看核对记录。对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药做到全院统一掌握“警示标识”，符合率 100% 查看有无“警示标识” 。执行麻醉药品、精神药品的使用管理制度。麻醉处方合格率 100%。 抽查麻醉处方。原因分析:整改意见：质控人员签字： 日期：整改措施：科室负责人签字： 日期：改进评价：科室负责人签字： 质控人员签字： 日期：
