1、诊断学,心 电 图 (Electrocardiogram),张仲景国医学院,临床教研室,第一节 心电的发生原理与心电向量,一、心电发生原理 二、心电向量概念,张仲景国医学院,临床教研室,心肌细胞的电生理学基础,1、极化阶段,2、除极阶段,3、复极阶段,+ +,+ +,+,- -,+,- -,心电发生原理,心肌细胞的除极与复极,+ +,- -,除极,复极,极化状态,- -,+ +,开始除极,继续除极,- +,+ -,- -,+ +,除极完成,+ +,- -,去极化状态,- -,+ +,开始复极,+ -,- +,继续复极,+ +,- -,极化状态,心电发生原理,心电向量的概念,（一）向量 （二）瞬
2、间综合心电向量,心室除极程序与各瞬间向量,摸拟空间心向量环,（三） 立体心电向量环,1、P向量环 心房除极 2、QRS向量环 心室除极 3、T向量环 心室复极,心电发生概念,临床教研室,第二节 心电图的导联以及心电图的形成,一、常用的心电图导联 二、导联轴 三、心电向量与心电图形成的关系 四、其他区有关的心电图导联,张仲景国医学院,常规十二导联,双极肢体导联,胸 导 联,加压单极导联,常用心电图导联,标准双极肢体导联,正极 负极 左手腕 右手腕 左脚踝 右手腕 左脚踝 左手腕,常用心电图导联,标准双极导联的连接方式,加压单极导联,正极 负极 aVR 右手腕 左手腕+左脚踝 aVL 左手腕 右手
3、腕+左脚踝 aVF 左脚踝 左手腕+右手腕,常用心电图导联,加压单极导联的连接方式,胸导联,正极 负极 V1 胸骨右缘第4肋间 V2 胸骨左缘第4肋间 V3 V2与 V4连线中点 V4 左锁骨中线第5肋间 V5 左腋前线V4 水平处 V6 左腋中线V4 水平处,中 心 电 端,常用心电图导联,胸前导联探查电极的位置,心 前 区 导 联 的 连 接 方 式,导联轴,定义：某一导联正、负极间假想的连线称之。,肢体导联导联轴,心前区导联轴,导联轴,肢体导联导联轴,胸前区导联轴,心电图的形成,立体心电向量环的第一次投影 心电向量图形 立体心电向量环的第二次投影 心电图波形,立体心电向量环的第一次投影,
4、额面心量环与肢体 导联心电图的关系,横面心向量环与胸导联心电图的关系,其他心电图导联,（一） 监护导联 （二） 附加导联,第三节 正常心电图,一、心电图记录纸的特点及心电图的测量方法二、心电图各波组成、命名及平均心电轴概念三、心电图正常值,张仲景国医学院,临床教研室,心电图纸的特点,走纸速度：25mm/s,定准电压：1mv,心电图纸的特点,心电图的测量方法,工具：两脚规 测量项目：,各波、段、间期的电压和时间 心率的计算,波宽（时间）的测量,A,B,A,时间和电压的测量,波宽（时间）的测量,A,时间和电压的测量,波幅（电压）的测量,A,B,A,时间和电压的测量,波幅（电压）的测量,A,B,时间
5、和电压的测量,心率的计算,P-P间期,R-R间期,估算心率：根据P-P或R-R间期的大格数 （每格0.2s）来估算心率,心率的计算,心电图各波段的组成和命名,1、P波：代表心房除极,P波,P波,R波前的负向波,2、QRS波：代表心室除极,第一个正向波,R波后的负向波,S(s)波,Q（q)波,R(r)波,心电图各波段的组成和命名,3、T波：代表心室复极,直立,倒置,心电图各波段的组成和命名,4、U波： 5、ST段：心室除极结束到心室复极开始,ST段,J点,心电图各波段的组成和命名,6、P-R间期：7、Q-T间期：,激动从窦房结传到心室所需的时间,心室除极、复极所需的总时间,心电图各波段的组成和命
6、名,心电图各波段的组成和命名,平均心电轴和钟向转位,1.平均心电轴 2.钟向转位,平均心电轴,心电轴：心室除极时产生的总QRS 综合向量所指的方向 正常：左下,电轴偏移：轻、中、重度左偏或右偏、电轴不确定,正常心电轴与其偏移,判定心电轴的方法：,1、目测法：,根据肢体I、III导联QRS波群的主波方向，估测心电轴的大致方位。,2、计算法：,平均心电轴,目测法,平均心电轴,振幅法测定心电轴,平均心电轴,钟向转位,钟向转位： 指心脏沿其长轴方向发生逆时针或顺时针的转动,钟向转位,正常的心电图在各胸导联上的波形：V3导联上R、S波幅相等,如果在V4、V5、V6上出现正常V3的图形则为顺钟向转位，相反
7、在V1、V2上出现V3图形则为逆钟向转位。,P波： 形态：钝圆形，可有轻度切迹，峰距0.04s 、aVF、46导联直立 aVR导联倒置 ：一般0.11s ：0.25mv(肢体导联）；0.2mv(胸导联）,心电图正常值,时间,电压,P-R间期 时间：成人约0.12-0.20 s,心电图正常值,QRS波 Q波： 主波向上的导联：q波应小于同导联R波的1/4 时间：小于0.04S 坏死性Q波（异常Q波、病理性Q波）,心电图正常值,QRS波 主波形态： 、aVF、46导联主波向上 16 ：R波逐渐增高，S波逐渐变浅 时间：0.06-0.10s之间，0.11s,心电图正常值,ST段： 正常：位于基线上，
8、可有轻度偏移 S-T段压低：不应超过0.05mv S-T段抬高：在V1、V2导联不应超过0.3mv，V3导联不应超过0.5mv，V4-V6和肢体导联均不应超过0.1mv,心电图正常值,T波： 形状： 方向：多与QRS波群的主波方向一致 振幅：大于同导联R波的1/10,心电图正常值,8、U波： 电压：0.05mv 方向：与T波一致 U波增高见于血钾过低,9、Q-T间期： 时间：0.32-0.44s,心电图正常值,课堂小结,本节通过对心电向量原理的介绍，从而引出了心电图的形成，以及常规12导联体系。一个典型的心电图包括下列各波、段以及间期：P波、P-R间期、QRS波群、ST段、T波、U波、Q-T间
9、期。正确认识心电图的各波、段以及间期及其正常值，是学习异常心电图的基础,名词解释：心电轴、P-R间期、ST段、 Q-T间期、导联P波、P-R间期、 QRS波和Q-T间期的正常值 列举常规心电图十二导联的连接方法 讨论、解释从心电产生到心电图形成的过程,思考题,第四节 异常心电图,一、心房、心室肥大 二、心肌缺血 三、心肌梗死 四、心律失常 五、药物、电解质对心电图的影响,张仲景国医学院,临床教研室,心房肥大,心室肥大,左心房肥大,右心房肥大,双心房肥大,左心室肥大,右心室肥大,双心室肥大,心房、心室肥大,左心房肥大,心电图特点：,双峰型P波，峰距0.04s ， P波时间,0.11s，电压正常，
10、以在、aVF,导联上最为显著，,典型者多见于二尖瓣狭窄，故称为“二,尖瓣型P波”,左心房肥大,右心房肥大,P波尖而高耸，振幅0.25mV，在II、III、,aVF导联表现最突出，称为“肺型P波”,常见于慢性肺源性心脏病及某些先天性心,脏病,心电图特点：,右心房肥大,双心房肥大,心电图特点：,异常高大，又增宽呈双峰型的P波 常见于风湿性心脏病及某些先天性 心脏病,双心房肥大,（一）左室高电压的表现,左心室肥大,心电图特点：,（二）QRS总时间0.10s,（三）额面心电轴左偏，但一般不超过-30,（四）ST-T改变,左心室肥大,右心室肥大,（一）右心室高电压的表现,心电图特点：,（二） QRS时限
11、多正常，VATV10.03s,（三） 额面平均电轴90（重症可110）,（四） ST-T改变,右心室肥大及心肌劳损,双心室肥大,大致正常的心电图： 一侧心室肥大图形：多为左室肥大的图形 同时表现为双侧心室肥大,心电图特点：,双侧心室肥大,心肌血供下降 心肌除极和复极,影响,T波改变,ST段改变,心电图表现,心肌缺血,T波低平或双向,双侧心内膜下心肌缺血,心内膜和心外膜下心肌同时缺血,T波改变,心电图表现,T波改变,心电图表现,T波改变,冠状T波,心电图表现,ST段改变,ST段移位 心内膜下心肌缺血 ST段下移0.05mv 心外膜下心肌缺血 ST段抬高0.1-0.3mv,水平型或,下斜型下移,弓
12、背向上型,心电图表现,缺血型ST段的形态,水平型 下斜型 低垂型,心电图表现,基本图形,缺血型改变,损伤型改变,坏死型改变,T波倒置,ST段抬高,坏死型Q波,可逆,不可逆,心肌梗死,图形演变,早期（超急性期或梗塞前期） 急性期 充分发展期（也称近期） 陈旧期（愈合期）,心肌梗死,急性心肌梗塞的图形演变,以“异常Q波”出现的导联为定位标准 V1、 V2、 V3导联-前壁、前间壁 V1- V6导联-广泛前壁 、 aVF导联-下壁心梗,心肌梗塞的定位诊断,心肌梗死,心律失常,（一）心脏传导系统 （二）分类 （三）心电图特征,分类,激动起源异常,窦性心律失常 过速、过缓、不齐、停搏、病窦 异位心律：
13、主动性异位心律：期前收缩、心动过速、扑动与颤动 被动性异位心律：逸搏以及逸搏心律,激动传导异常,传导障碍： 窦房传导阻滞 房室传导阻滞 房内传导阻滞 室内传导阻滞 异常传导途径： 预激综合症,正常窦性心律,特点：,窦性心律失常,正常窦性心律,窦性心律失常,窦性心动过速,特点：,窦性心律失常,窦性心动过速,常见于：,生理：运动或情绪激动、过量烟、酒、 浓茶及咖啡 病理：发热、贫血、甲状腺机能亢进、休克、心力衰竭、心肌炎、或应用肾上腺素、阿托品、硝酸甘油等药物后,窦性心律失常,窦性心动过速,窦性心动过缓,窦性心动过缓,特点：,窦性心律失常,常见于：,生理：运动员、老人或睡眠情况下 病理：颅内压增高
14、、病态窦房结综合症、青光眼、低温麻醉、垂体或甲状腺功能低下、洋地黄过量及应用受体阻滞剂,窦性心动过缓,窦性心律失常,特点：,窦性心律不齐,窦性心律失常,常见于：,生理：青少年、自主神经功能失调、更年期综合症 病理：器质性心脏病、洋地黄中毒,窦性心律不齐,窦性心律失常,窦性心动过缓及窦性心律不齐,期前收缩,房性期前收缩,房室交界性期前收缩,室性期前收缩,期前收缩,房性期前收缩,提前出现P波，其形态与窦性P波稍有差异 2. P-R间期0.12s 期前P波后出现的QRS波群形态大多正常 4. 房性早搏后多有一不完全性代偿间歇,房性早搏伴室内差异性传导,期前收缩,房室交界性期前收缩,房室交界性早搏呈三
15、联心律,室性期前收缩,期前收缩,室性早搏,期前收缩,临床意义,阵发性心动过速,特点：,阵发性室上性心动过速,以早搏形式出现连续3个或3个以上快速匀齐的QRS波，形态为室上性 2. 频率为160240次分左右 3. 常有继发性ST、T改变,心电图特点,阵发性室上性心动过速,1.以早搏形式出现连续3个或3个以上宽大畸形的QRS波 2.节律整齐，频率约为150220次分 3.有时可见正常节律的窦性P波,阵发性室性心动过速,心电图特点,阵发性室性心动过速,扑动和颤动,是一种较阵发性心动过速频率更快的异位 快速心律失常 频率常在250600次/分,心房扑动,1.P波消失，代之以锯齿样且形态一致F波， 频
16、率240400次/min 2.QRS波群呈室上性型 3.房室传导比例为2:14:1，固定或不固定,心房颤动,心室扑动与颤动,基本图形以及等电位线消失 心室扑动：QRS-T波被波形一致的大正弦波代替 频率：200-250次/分 心室颤动：QRS-T波被形态、振幅、时限均不 规则的颤动波代替 频率：200-500次/分,心室扑动,心室颤动,停搏,心室扑动与颤动,房室传导阻滞,度房室传导阻滞,度房室传导阻滞,度房室传导阻滞,度型房室传导阻滞（文氏现象） 度型房室传导阻滞,不完全性：,完全性：,高度传导阻滞,房室传导阻滞,度房室传导阻滞,I度房室传导阻滞（P-R间期0.27s）,度房室传导阻滞,规律的
17、P-QRS-T节律中出现QRS波脱落。 按脱落的特点分为： 度型房室传导阻滞（文氏现象） 度型房室传导阻滞,房室传导阻滞,度型房室传导阻滞,度房室传导阻滞,II度房室传导阻滞（I型）,度型房室传导阻滞,度房室传导阻滞,II度房室传导阻滞（II型）,度房室传导阻滞,P波完全不能下传，P波与QRS波无关系，各自保持固有节律心房率大于心室率,III度房室传导阻滞,预激综合症,当室上性激动沿正常途径下传至心室时，该激动同时经附加旁道下传，抢先到达心室使一部分心室肌提前激动,第五节 心电图的诊断步骤,张仲景国医学院,临床教研室,一、操作前准备 二、心电图分析方法和步骤,心电图分析方法和步骤,一般浏览:标
18、准电压、走纸速度、导联连接 确定主导心律:窦性、异位或者两者兼之 判断心脏位置:心电轴、钟向转位 分析P波、QRS波、T波:形态、时间、电压 ST段改变以及改变类型 得出结论,课堂小结,心电图检查是临床应用最广泛的检查手段之一，对各种心律失常、心肌梗死的分析有肯定价值。本节主要介绍了房室肥大、心肌缺血梗死、常见心律失常等的心电图改变。,名词解释：窦性P波、异常Q波、文氏现象、心律失常、二联律 、肺型P波，二尖瓣型P波常见异常的心电图特征,思考题,The end,谢谢！,张仲景国医学院,临床教研室,左室高电压的表现,1、 RV52.5mV 或,RV5+ SV14.0mV（男性）或3.5mV（女性）,、aVL1.2mV或aVF 2.0mV,3 、1.5mV 或 R+ S 2.5mV,左心室肥大,右心室高电压的表现,1、RV11.0mV 或 RV1+ SV51.2mV,2、V1导联R/S1,3、aVR导联R/S 1或R 0.5mV,右心室肥大,T波形状,心电图正常值,
