1、个案工作接案记录表服务对象姓名社会工作者姓名日期、时段年 月 日时 分 时 分地 点服务对象来源及接受服务意愿来源：主动求助 转介 外展 说明： 接受服务意愿：不愿意接受服务 不适用 愿意接受服务说明： （不愿意接受服务或不适用请说明） 服务对象情况服务对象基本信息（包括但不限于姓名、性别、年龄、联系方式等基本要素）服务对象困境及需要社会工作者建议危机程度低 中 高 说明： 紧急服务需要 说明： 不需要社会工作者（签名）日期督导者（签名） 日期个案工作预估表服务对象姓名 个案编号社会工作者姓名一、背景资料（1）服务对象个人的生理、心理及社会等方面的资料（二）服务对象社会环境的微观、中观、宏观系
2、统等资料（三）服务对象对自己及处境的感受、观念和看法二、服务对象问题及需要分析（一）以需求为导向，与服务对象讨论其需要、困境或问题（二）以资源为导向，识别服务对象及其所处环境中的资源、优势与障碍三、服务目标四、服务内容社会工作者（签名）日期督导者（签名）日期注：此表格请在个案工作首次接触后 5 个工作日内完成。个案工作服务协议甲方（委托方）： 乙方（社会工作服务机构/社会工作者）： 在自愿、平等、协商一致的情况下，就甲方委托乙方提供社会工作个案服务事项订立本协议。第一条 服务目的第二条 服务内容第三条 服务监督与评估第四条 附则甲方签字（盖章/签字） ： 乙方（盖章/签字）：日期： 年 月 日
3、 日期： 年 月 日个案工作计划表服务对象姓名个案编号社会工作者姓名概 述 问 题 呈 现 及 原 因 分 析目 的 （ 与 服 务 对 象 商 议 后 制 定 ）服 务 模 式目 标 、 介 入 策 略 、 工 作 进 度评 估 方 法社会工作者（签名） 日期督导者（签名） 日期个案工作过程记录表服务对象姓名社会工作者姓名日 期 地 点次 数 第_次 时 段服务形式介 入 目 标介 入 过 程 （ 概 述 ）介 入 小 结 下 次 介 入 计 划 与 建 议督 导 者 意 见 社会工作者（签名）日期督导者（签名）日期个案工作评估表服务对象姓名个案编码社会工作者姓名接案日期结案日期以下内容由服
4、务对象填写1、您接受了社会工作者的哪些服务？2、接受了社会工作者的服务后，您应对困难、解决问题的能力是否获得提升？是 说明： 否3、您对社会工作者的表现满意吗？（请在答案处打钩） 非常满意 满意 一般 不满意 非常不满意四、自接受本机构服务后，您的情况有否改善？（请在答案处打钩）完全没有改善 完全解决1 2 3 4 5 6 7 8 9 10五、本服务结束之时，您与社会工作者商定的目标达成情况如何？（请在答案处打钩）完全达成（ ）原因说明： 部分达成（ ）原因说明： 未能达成（ ）原因说明： 六、其他评价及建议服务对象（签名）日期以下内容由社会工作者填写一、目标达成情况（重点描述服务对象转变，如
5、情绪改善、行为改变以及能力提升等）二、总结与反思社会工作者（签名）日期以下内容由督导者填写对服务评价社会工作者表现评价督导者建议督导者（签名）日期个案工作结案表服务对象姓名个案编码社会工作者姓名接案日期 结案日期介入过程及现状总结1. 服务时间跨度、服务次数、服务方式2. 服务对象的情况变化，问题解决程度3. 目前服务对象的意愿、情绪、期望等4. 社会工作者观察、总结目标达成情况结案原因目标达到 超出服务范围社会工作者认为不适合继续跟进 说明： 服务对象不愿意继续接受服务 说明： 其他情况 说明： 服务对象知道个案已结束并知道在有需要时如何得到服务 是 否结案后回访跟进计划社会工作者（签名）日期服务对象（签名）日期督导者（签名）日期
