1、2019/12/4,1,孙氏手术在主动脉夹层中的应用 解放军第150中心医院胸心血管外科 卢圣勋,2019/12/4,2,概 述,主动脉夹层的分型：I 、 II 、 III,主动脉夹层的分型：A、B,目前 背景,2019/12/4,3,概 述,颈动脉斑块性狭窄 三种治疗方法,治疗方法,内科保守,主动脉夹层的治疗,介入,手术或杂交,2019/12/4,4,概 述,治疗原则,药物治疗 其他治疗的前期或后期,手术治疗 I、II型主动脉夹层,介入治疗 III型夹层或部分的I、II,2019/12/4,5,概 述,颈动脉斑块性狭窄 三种治疗方法,方法对比,Bentall,手术治疗,孙氏,2019/12/
2、4,6,概 述,颈动脉斑块性狭窄 三种治疗方法,方法对比,本孙氏手术,I型主动脉夹层,2019/12/4,7,概 述,方法对比,I型夹层累及整个胸主动脉及主动脉弓， 要求手术对升主动脉（有时包括主动脉瓣 和冠脉）、主动脉弓及降主动脉同时处理 即本孙手术,2019/12/4,8,概 述,方法对比,手术的准备 大血管CTA，双侧颈动脉 头臂动脉、股动脉彩超 心电图，心脏彩超， 有时需冠脉CTA。,2019/12/4,9,概 述,方法对比,手术的准备 手术材料：带瓣管道（选择型号） 四分支人造血管、术中支架（选择型号） 人血白蛋白、乌斯他丁（100万） 甲泼尼松（1000mg）、股动脉插管 止血药品
3、、血小板、冷沉淀、红细胞、血浆,2019/12/4,10,概 述,方法对比,手术的准备术中麻醉监测： 上肢、下肢动脉压监测，泵压监测， 脑电监测、静脉氧饱和度。,2019/12/4,11,本孙手术过程,手术过程,患者体位：取平卧位，背部垫高，充分暴露 颈部及胸部，右侧腋动脉、股动脉标记， 常规消毒，备双下肢消毒，铺巾,2019/12/4,12,本孙手术过程,手术过程,锁骨中线处10cm切口，电刀切开皮肤及皮下组织，暴露肌肉，中弯钝性分离肌肉至深部组织，乳突牵开器牵开，分离腋静脉，并结扎周围小分支，牵开腋静脉，暴露腋动脉，上下游离腋动脉约5cm（至少），近远端套10号丝线，近端上圈套器（备用）。
4、,2019/12/4,13,本孙手术过程,手术过程,经胸骨正中切口，锯开胸骨，止血，牵开胸骨，切开心包，并留置部分心包备用，给肝素，阻断钳分别阻断近、远端腋动脉，切开腋动脉，插入腋动脉插管，接主动脉管道。缝右心耳荷包，插腔房管，接静脉管道，开始并行循环并降温，留置左心引流管并引流,2019/12/4,14,本孙手术过程,手术过程,游离主动脉周围心包反折及组织，将无名静脉游离，套线保护，分别游离三支动脉约（1.5-2.0cm），套线保护。阻断主动脉，纵形切开主动脉，主动脉根部切口向右心房顶方向，远端切口向主动脉前方。左右冠状动脉分别灌注HTK心肌保护液（左冠1000ml，右冠500ml）,心包腔
5、放置冰泥保护心肌。,2019/12/4,15,本孙手术过程,手术过程,探查主动脉及分支夹层情况，清除血栓和剥离的血管内膜，剪除主动脉瓣，取21#或23#号带瓣管道（管道型号24#或26#），用二尖瓣置换线（或3-0丙烯线3根连续缝合）间断缝合，去除持瓣器，剪断部分人造血管，缝牵引线，将血管向下牵拉，烧灼器人造血管打孔，缝合左、右冠脉（6-0丙烯线），经人造血管灌注心肌保护液检查冠脉吻合口是否有漏血。缝合右心房与主动脉分流口（6-0丙烯线）至右心耳处，皮头钳钳夹丙烯线备用。,2019/12/4,16,本孙手术过程,手术过程,温度降至18-20度，停体循环，开始选择性脑灌注，阻断无名动脉、左颈总动
6、脉、左锁骨下动脉，松开主动阻断钳，剪开主动脉至左颈总动脉和左锁骨下动脉之间，在分支处剪断三只动脉，清除血栓和剥离血管内膜，5-0丙烯线带垫片封闭左锁骨下动脉近心端，术中支架塑形后置入降主动脉、释放，展开近端支架覆膜，取四分支人造血管（注意型号匹配），修剪后将血管放置到习惯位置，4-0丙烯线吻合主动脉支架、四分支血管。,2019/12/4,17,本孙手术过程,手术过程,经第四分支接主动脉第二插管，恢复半流量，排除四分支血管气体，恢复全流量，经颈总动脉近心端口穿出左锁骨下动脉人造血管，无名动脉近心端口穿出左颈总动脉人造血管，开始升温，6-0丙烯线缝合人造血管和血管口间隙后方，剪断人造血管，6-0丙
7、烯线吻合左侧锁骨下动脉和左颈总动脉，吻合最后一针时，排气（先开放远心端），拉紧打结。,2019/12/4,18,本孙手术过程,手术过程,修剪主动脉人造血管，吻合带瓣管道和四分支血管，排气，开放主动脉，恢复心脏供血，心脏复跳，无名动脉人造血管对应处切开主动脉外膜，将无动脉人造血管穿出，6-0丙烯线缝合切缘与人造血管，避免间隙漏血，6-0丙烯线吻合无名动脉，排气，恢复正常血供。将三只血管与主动脉分支处剩余缝线缝合完毕，取心包片，将主动脉外膜和心包片缝合包裹人造血管，经右心房顶部打开主动脉和右心分流，缝合剩余心包和主动脉外膜。,2019/12/4,19,本孙手术过程,手术过程,检查各吻合口漏血情况，必要时加针缝合止血，无明显出血后停体外循环，拔除左心引流管、腔房插管和腋动脉插管。给鱼精蛋白中和肝素。将心包内残血洗净后放置止血纱布等止血材料。外部压纱布止血。,2019/12/4,20,本孙手术过程,手术过程,术后效果,2019/12/4,21,THANKS,发展中的一五零医院,前进的胸心血管外科,
