1、730 J Diag Pathol，November 2013，V0120，No11doi：103969jissn1007-809620131 1019解读WHO(2013)软组织肿瘤分类的变化WHO肿瘤分类陈晓东1，韩安家2，赖日权1(1广州军区广州总医院病理科，广州510010；2中山大学中山医学院病理学教研室，广州510275)关键词软组织肿瘤；分类；比较中图分类号 1：173026文献标识码】A文章编号10078096(2013)110730042013版的WHO新软组织肿瘤分类由Fletcher、Bridge、Hogendoom和Mertens共同主编，仍然保留了2002年版对肿瘤及
2、其变型严格按疾病描述诊断标准、病理学特点和相关遗传学改变的原则，包括了新的国际肿瘤学疾病分类(ICD0)编码、发病率、年龄和性别分布、部位、临床症状和体征、病理学、遗传学和预后因素，将肿瘤生物学行为分为良性、中间性(具有侵袭性)、中间性(偶有转移性)和恶性。但2013年版也有了一些较大的变化，主要包括以下几个方面：增加了3大类肿瘤，即胃肠间质瘤、神经鞘瘤和未分化未分类肿瘤；增加了新的病种，如肾外肌脂肪瘤和肾上腺外髓脂肪瘤、肢端纤维黏液瘤、梭形细胞硬化性横纹肌肉瘤、假肌源性血管内皮瘤、不典型纤维黄色瘤、含铁血黄素沉着性纤维脂肪瘤、磷酸盐尿性间叶性肿瘤和恶性间叶瘤(不提倡)“1。1肿瘤依形态、功能
3、、遗传学改变重新归类和命名11 纤维母细胞肌纤维母细胞性肿瘤肌纤维瘤、肌纤维瘤病现归入血管周细胞肿瘤分类中，即肌周细胞瘤、肌纤维瘤、肌纤维瘤病和所谓的婴幼儿血管外皮瘤(婴幼儿血管周细胞瘤)，而血管平滑肌瘤归类到周细胞(血管周的)肿瘤，这类肿瘤构成连续的谱系，形态学及免疫表型也有很多重叠。将胸膜外孤立性纤维性肿瘤单独命名，原诊断为胸膜外孤立性纤维性肿瘤中的血管外皮瘤和脂肪瘤性血管外周细胞瘤被弃用，将巨细胞性血管纤维瘤视为胸膜外孤立性纤维性肿瘤的同义词。将混合性脂肪肉瘤改称为脂肪肉瘤，非特殊类型。12删除了称之为恶性纤维组织细胞肿瘤的各类肿瘤部分内容归入新的一大类肿瘤中(未分fie未分类肉瘤)。至
4、于恶性间叶肿瘤的诊断因不能代表一个病变的实体，主张尽量不要使用。13神经鞘肿瘤将颗粒细胞瘤、皮肤神经鞘黏液瘤、孤立性边界清楚的神经瘤、异位脑膜瘤脑膜错构瘤、鼻胶质异位、良性蝾螈瘤、神经鞘杂交瘤、恶性颗粒细胞瘤、外胚层间叶瘤等均归为神经鞘肿瘤大类中。14未确定分化的肿瘤 2002年版中的混合瘤肌上皮瘤副脊索瘤分类，在2013年版中变成了肌上皮瘤肌上皮癌混合瘤。恶性肌上皮瘤被命名为肌上皮癌。过去把有明显胞质空泡的大的、上皮样细胞的病例命名为“副脊索瘤”，2013年版将其视为肌上皮瘤，副脊索瘤的同义词。2012年版中PEComa生物学行为未确定，2013年版中明确了良性和恶性两类。恶性特征包括核分裂
5、活跃、坏死、明显核异型和多形性。15对软组织肿瘤生物学行为的定性标准(ICD-O) 不典型性脂肪性肿瘤高分化脂肪肉瘤不再归类为恶性，而是将前者归人中间性(局部侵袭性)(ICD-1)，后者归为恶性(ICD-3)。肌纤维瘤肌纤维瘤病后者归为中间类(局部侵袭性)(ICD一1)。纤维肉瘤型隆突性皮肤纤维肉瘤为恶性(ICD-3)。过去黑色素性神经鞘瘤和软组织多形性透明变性血管扩张性肿瘤均为良性，现改为中间性(ICD一1)。2新病种的病理特点B121肢端纤维黏液瘤 良性纤维母细胞性肿瘤，病变部位限于肢端，最常见于指趾甲旁区，又称指趾纤维黏液瘤和细胞性指趾纤维瘤。70的患者i40岁，男女之比2：1。几乎所有
6、病例均发生在手和足部。最常见于大脚趾。组织学特点是肿瘤组织中等程度富于细胞，在黏液或胶原基质背景中散在增生的梭形和星形纤维母细胞。肿瘤细胞呈疏松束状和宽席纹状排列方式。血管丰富、肥大细胞常见。核分裂象罕见(通常1+10HPF)。约一半的病例可见多核细胞。病变呈分叶状或不规则样侵袭性边界。通常CD34阳性。15一20的患者复发，但未见有转移报道。22不典型纤维黄瘸发生于皮肤的、来源未确定的良性肿瘤。表现在老年人阳光损伤的皮肤。尽管组织学似恶性，可见大量核分裂，包括病理性核分裂象，但是预后好，罕见局部复发。确诊需要完整切除的标本。生物学行为在正文中为O，但是在目录中(书中第11页)确定为1。本文作
7、者认为，如果按正文的定义，生物学行为确定为0可能更确切。23舍铁血黄素沉着性纤维脂肪瘤性肿瘤 无包膜、局部侵袭性肿瘤，由脂肪、充满含铁血黄素的梭形细胞、灶性充满含铁血黄素的吞噬细胞以及散在分布的慢性炎细胞构成。多见于5060岁女性，常发生于足背部。24磷酸盐尿性间叶性肿瘤 分为2类：良性和恶性。定义为大多数患者具有肿瘤诱导的骨软化。组织学：良性的病变由形态良性的梭形至星形细胞构成，背景是不常见的透明样至“模糊”的基质。可见毛细血管网，部分病例出现血管外皮瘤样的鹿角样大的血管或海绵样血管瘤结构。基质絮样钙化，有时形成“花样”暗蓝灰色结晶，有的病例出现灶性似软骨和骨样结构。缺乏核分裂和坏死。恶性的
8、病变通常万方数据诊断病理学杂志2013年11月第20卷第11期 73l是良性病变局部多次复发进展来的，组织学表现为明确的肉瘤特征。25梭形细胞硬化性横纹肌肉瘤一种不常见的、肿瘤细胞为梭形的横纹肌肉瘤变异型。儿童和成人均可发生，男性更常见。梭形细胞横纹肌肉瘤在儿童，病变部位常见于睾丸旁区；在成人，50以上发生在头颈部的深部软组织。硬化性横纹肌肉瘤无年龄差别，最常见于四肢。大体边界清楚，显微镜下则呈侵袭性边界。梭形肿瘤细胞呈束状或席纹状排列，常见核异型、染色质浓集及核分裂象。可见嗜酸性胞质的横纹肌母细胞。间质可不同程度透明变性，肿瘤细胞排列成巢状、微腺泡状或假血管腔样。间质广泛透明变性的，命名为硬
9、化性横纹肌肉瘤变异型。梭形细胞横纹肌肉瘤desmin和myogenin阳性；而硬化性横纹肌肉瘤desmin和myogenin弱阳性，但是myoDl强阳性。26假肌源性血管内皮细胞瘤 同义词为上皮样肉瘤样血管内皮细胞瘤。常发生于青年男性的(中位年龄30岁，女：男=1：4)、罕见转移的内皮细胞肿瘤，多表现在肢体(下肢占60)多发性、不连续的结节。肿瘤细胞胞质丰富、嗜酸性，组织形态似肌样肿瘤或上皮样肉瘤。肿瘤细胞AElAE3弥漫阳性，内皮转录因子FLll阳性。与上皮样肉瘤相反，肿瘤细胞INll阳性。27神经鞘肿瘤首次将黑色素性雪旺细胞瘤的生物学行为确定为1，定义为一种罕见的迟发性转移性神经鞘瘤，由多
10、少不等的产生黑色素的雪旺细胞构成。50发生在脊神经和脊旁神经节，特别是颈、胸段。其次，胃肠道的自主神经。约半数病例可见沙砾体，称为沙砾体性黑色素性雪旺细胞瘤。即便是在最新版的WHO中枢神经系统肿瘤分类中，黑色素性雪旺细胞瘤也没有单独分类，而是归类在雪旺细胞瘤的变异型中，提到10的病例可发生恶性变。28 胃肠道问质肿瘤 与消化系统的同名肿瘤并无本质区别，总体生物学行为1，细分为良性、恶性潜能未定、恶性3类。基于AFIP长期随访的GIST患者预后的资料，提出新的预后分组。大多数的GIST为散发性的，但10的患者与不同的综合征相关。其中最常见的是仅仅发生在胃的、特别是主要发生在年轻女性的GIST的琥
11、珀酸盐脱氢酶(SDH)缺乏1软组织肿瘤：概述(略)2脂肪组织肿瘤21 良性综合征，还有与非遗传性Carney三联征(GIST、肺软骨瘤、副节瘤)或常染色体显性遗传的CarneyStratakis综合征(GIST、副节瘤、SDH的一个亚单位基因突变)。组织学上，SDH缺乏的GIST形态特征是上皮型，呈多结节样并“丛状”累及胃壁。还常累及淋巴血管，偶见淋巴结转移，这些在普通的GIST是不会出现的。SDH缺乏的GIST免疫标记琥珀酸盐脱氢酶亚单位B(SDHB)阴性，SDH缺乏的GIST没有KIT或PDGFRA突变。29恶性间叶瘤以往将具有两种或两种以上特殊分化的肉瘤命名为“恶性间叶瘤”。因为不能代表
12、一个病变实体，同时归在此类中的病变可能更适合其他的分类，因此不提倡使用恶性间叶瘤命名。210 未分4eJ未分类肉瘤 定义为用现有的分析技术不能明确分化方向的软组织肉瘤。虽然有遗传学亚型的出现，但是目前这个分类仍然是异质性、除外性。而且，不包括特殊的软组织肉瘤去分化型。包括：未分化圆细胞肉瘤、未分化梭形细胞肉瘤、未分化多形性肉瘤(以往为多形性恶性纤维组织细胞瘤)、未分化上皮样肉瘤和未分化肉瘤，非特殊类型。形态为圆细胞的更常见于年轻人并且多被证实为特殊分化的；形态为多形性的更常见于老年人。至少有25的放射相关的软组织肉瘤是未分化肉瘤。临床和大体检查均无特殊。组织学虽然粗略分成圆细胞、梭形细胞、多形
13、性、上皮样亚型，但是最关键的界定标准还是缺乏明确分化方向。免疫表型没有可重复性，少数细胞CK，actin，desmin，EMA阳性，在圆细胞型还可CD99片状阳性。vimentin和CD34阳性，但没有鉴别诊断价值。超微结构检查也无价值。参考文献：1 Fletcher CDM，Unni KK，Mertens FWorld Health Organizationclassification of tumousPathology and genetics of tumours of softtissue and boneMLyon：IARC Press，200212一172 Fletcher CD
14、M，Bridge JA，Hogendoom PCW，et a1WorldHealth Organization classification of tumousPathology andgenetics of tumours of soft tissue and boneMLyon：IARCPress，201310238收稿日期：20130514附WHO(2013)软组织肿瘤组织学分类和分型目录218。肾外血管肌脂肪瘤219肾上腺外髓脂肪瘤211脂肪瘤212脂肪瘤病213神经脂肪瘤病214脂肪母细胞瘤脂肪母细胞瘤病215血管脂肪瘤216肌脂肪瘤217软骨样脂肪瘤8850088500885008
15、85I0886I088900886202110梭形细胞多形性脂肪瘤2111冬眠瘤22中间型(局部有侵袭性)221 非典型脂肪瘤性肿瘤高分化脂肪肉瘤23恶性231去分化脂肪肉瘤232黏液样脂肪肉瘤8860088700885708880088501885038858388523万方数据-732 J Diag Pathol，November 2013，V0120，No11233多形性脂肪肉瘤234脂肪肉瘤，非特殊类型3 纤维母细胞肌纤维母细胞性肿瘤31 良性311结节性筋膜炎312增生性筋膜炎313增生性肌炎314骨化性肌炎315肢端纤维一骨性假瘤316缺血性筋膜炎317弹力纤维瘤318婴儿纤维性错
16、构瘤319颈纤维瘤病3110幼年性透明变纤维瘤病3111包涵体纤维瘤病3112腱鞘纤维瘤3113促结缔组织增生性纤维母细胞瘤3114乳腺型肌纤维母细胞瘤3115钙化性腱膜纤维瘤3116血管肌纤维母细胞瘤3117富细胞血管纤维瘤3118项型纤维瘤3119 Gardner纤维瘤3120钙化性纤维性肿瘤32中间型(局部有侵袭性)321掌跖纤维瘤病322韧带样型纤维瘤病323脂肪纤维瘤病324巨细胞纤维母细胞瘤33中间型(罕见转移)331 隆突性皮肤纤维肉瘤3311纤维肉瘤型隆突性皮肤纤维肉瘤3312色素性隆突性皮肤纤维肉瘤332孤立性纤维性肿瘤3321孤立性纤维性肿瘤，恶性型333炎性肌纤维母细胞肿
17、瘤334低度恶性肌纤维母细胞肉瘤335 黏液炎性纤维母细胞肉瘤非典型黏液炎性纤维母细胞肿瘤336婴儿纤维肉瘤34恶性341成人型纤维肉瘤342黏液性纤维肉瘤343低度恶性纤维黏液样肉瘤344硬化性上皮样纤维肉瘤4所谓的纤维组织细胞性肿瘤41 良性88543885038828088280882808820O411腱鞘巨细胞肿瘤4111局限型 925204112弥漫型 925214113恶性 92523412深在性良性纤维组织细胞瘤883I042中间型(罕见转移)421丛状纤维组织细胞瘤88351422软组织巨细胞瘤 925115平滑肌肿瘤51 良性深部平滑肌瘤8890052恶性平滑肌肉瘤(除外皮
18、肤)889036周细胞性(血管周细胞性)肿瘤61血管球瘤及其变异型871 I0611血管球瘤病87111612恶性血管球瘤8711362肌周皮细胞瘤88240621肌纤维病88240622肌纤维瘤病8824163血管平滑肌瘤889407骨骼肌肿瘤71 良性711横纹肌瘤890007111成人型 890407112胎儿型890307113生殖器型8905072恶性721胚胎性横纹肌肉瘤(包括葡萄状和间变型)89103722腺泡状横纹肌肉瘤(包括实性和间变型)89203723多形性横纹肌肉瘤89013724梭形细胞硬化性横纹肌肉瘤891238血管性肿瘤81 良性811血管瘤 912008111滑膜
19、血管瘤8112静脉性血管瘤 912208113动静脉血管瘤畸形 912308114肌内血管瘤 91320812上皮样血管瘤 91250813血管瘤病814淋巴管瘤 9170082中间型(局部有侵袭性)821 卡波西型血管内皮瘤 9130183中间型(罕见转移)831 网状血管内皮瘤 91361加加加加加加加加加以门门门门乃”门乃门乃门乃尼乃尼尼置QS66000731142235555l4OlO021212611112533381122ll1l44888881888888888888888888888888898888888888888888888万方数据诊断病理学杂志2013年11月第20卷第
20、11期 733832乳头状淋巴管内血管内皮瘤833混合性血管内皮瘤834假肌源性血管内皮瘤835卡波西肉瘤84恶性84I上皮样血管内皮瘤842软组织血管肉瘤9软骨一骨性肿瘤91软组织软骨瘤92骨外间叶性软骨肉瘤93骨外骨肉瘤10 胃肠道间质瘤101良性胃肠道间质瘤lO2胃肠道间质瘤，恶性潜能未定103胃肠道间质瘤，恶性11 周围神经肿瘤111良性1111神经鞘瘤(包括变异型)1112色素性神经鞘瘤1113神经纤维瘤(包括变异型)11131丛状神经纤维瘤1114神经束膜瘤11141恶性神经束膜瘤1115颗粒细胞肿瘤1116皮肤神经鞘黏液瘤11t7孤立性限局性神经瘤1 118异位性脑膜瘤脑膜上皮型
21、错构瘤1119鼻神经胶质异位11110良性蝾螈瘤11111混合性神经鞘肿瘤112恶性1121恶性外周神经鞘膜瘤1 122上皮样恶性外周神经鞘膜瘤1123恶性蝾螈瘤1124恶性颗粒细胞瘤1125外胚叶间叶瘤12 不确定分化的肿瘤121 良性1211肢端纤维黏液瘤1212肌内黏液瘤(包括富细胞型)9560095601954009550o957I0957139580095620957Qo9530O9563，Q9540395423956139580389213881I0884001213关节旁黏液瘤1214深部(侵袭性)血管黏液瘤1215 多形性玻璃样变血管扩张性肿瘤1216异位错构瘤性胸腺瘤122中
22、间型(局部有侵袭性)含铁血黄素沉着性纤维脂肪瘤性肿瘤123中问型(罕见转移)1231非典型纤维黄色瘤1 232血管瘤样纤维组织细胞瘤1233骨化性纤维黏液样肿瘤12331骨化性纤维黏液样肿瘤，恶性1234混合瘤，非特殊类型1235混合瘤，非特殊类型，恶性1236肌上皮瘤1237肌上皮癌1238磷酸盐尿性问叶组织肿瘤，良性1239磷酸盐尿性间叶组织肿瘤，恶性124恶性1241滑膜肉瘤，非特殊类型12411滑膜肉瘤，梭形细胞型12412滑膜肉瘤，双相型1242上皮样肉瘤1243腺泡状软组织肉瘤1244软组织透明细胞肉瘤1245骨外黏液样软骨肉瘤1246骨外尤文肉瘤1247恶性间叶瘤1248促结缔组
23、织增生性小圆细胞肿瘤1249肾外横纹肌样瘤12410具有血管周上皮样细胞分化的肿瘤124101 PEComa，非特殊类型，良性124102 PEComa，非特殊类型，恶性12411内膜肉瘤13 未分化未分类肉瘤131未分化梭形细胞肉瘤132未分化多形性肉瘤133未分化圆形细胞肉瘤134未分化上皮样肉瘤135未分化肉瘤，非特殊类型加加儿加门门门加乃加力加乃加乃乃力尼乃届刀乃乃乃力加尼尼刀力力刀乃观扎吆盯她弘铊铊跎眩如啪吣趴蚪”甜MM”叭吃舛晒撼蹲蚓跖罟8鼯鼯罟g罟8眇眇鹕眇眇朗吣吣吣黯蛳g髂眇盯盯虬g吕3838鹞38111333O33013566O3QOOO666333432248333l1l1
24、1l221999999999999888万方数据解读WHO(2013)软组织肿瘤分类的变化作者： 陈晓东， 韩安家， 赖日权作者单位： 陈晓东,赖日权(广州军区广州总医院病理科,广州,510010)， 韩安家(中山大学中山医学院病理学教研室,广州,510275)刊名： 诊断病理学杂志英文刊名： Chinese Journal of Diagnostic Pathology年，卷(期)： 2013,20(11)参考文献(2条)1.Fletcher CDM;Unni KK;Mertens F World Health Organization classification of tumous 20022.Fletcher CDM;Bridge JA;Hogendoorn PCW World Health Organization classification of tumous 2013本文链接：http:/
