1、压疮伤口评估记录及拍摄技巧,学习目标,1、掌握压疮的分期 2、掌握压疮的局部评估 3、掌握压疮相关表格的记录 4、掌握压疮的拍摄技巧,压疮的概念,压力性溃疡简称压疮。 皮肤或深部组织由于压力、或者压力混合剪切力及或摩擦力作用引起局部损伤，常发生在骨隆突处。,与体位相关的压疮好发部位,压疮的分期,压疮的分期,压疮的分期,压疮的分期,压疮的分期,压疮的分期,压疮的分期,压疮的评估,压疮的评估,整体性评估,局部评估,1、原因 2、持续时间 3、影响愈合的因素,1、部位 2、压疮的分期 3、压疮大小 4、潜行及窦道 5、基底组织 6、渗出液的量、性状、气味 7、压疮周边皮肤情况 8、压疮有无感染 9、
2、疼痛,压疮相关表格的填写,Braden压疮风险护理单,Braden量表得分1518分提示轻度危险，应根据病情动态评估； 1314分提示中度危险，每周评估并记录一次； 1012分提示高度危险，每3天评估并记录一次； 9分提示极度危险，每天评估并记录一次； 当患者手术或发生病情变化时随时评估记录。,压疮（伤口）护理单,有变化随时填写，无变化至少一个星期写一次。,压疮报告单,压疮个案的拍摄技巧,伤口图片病例收集标准,拍摄要求 1、相机要求（不用闪光灯） 2、清晰 3、过程完整 4、范围、角度一致 5、颜色、亮度一致,照片要求 6、有时间标识 7、有测量工具 8、护理方法、用品应用,压疮病人的护理查房
3、,病例介绍,15床，伍XX，男，77岁，因“左臀部皮肤溃烂1周”于2016-4-8入院。 现病史：1周前出现左臀部皮肤溃烂，自觉全身多处疼痛不适，纳差，收入本科。 既往史：帕金森、尿失禁。 西医诊断：全身多处压疮 中医诊断：褥疮（气血亏虚）,体格及辅助检查,体格检查：神志清，慢性病容，营养状态差，查体欠合作，左髋部不可分期压疮，大小20*10cm，基底颜色50%黑色，50%黄色，干，周围皮肤色素沉着；左髋部压疮上4cm处见三个皮肤破损，6点方向皮损大小2.5*2cm，基底颜色50%黑色，50%红色，湿润，渗液为浆液性，周围皮肤见色素沉着；10点方向皮损大小2*1cm，基底颜色100%黄色，湿润
4、，渗液为浆液性，周围皮肤见色素沉着；1点方向皮肤大小3*3cm，基底颜色50%黑色，50%红色，湿润，渗液为浆液性，周围皮肤见色素沉着。左外踝见一4*4硬结，皮肤颜色苍白。 辅助检查：白蛋白32.3g/L,病情介绍,4月8日 予烧伤膏纱块湿敷，采用暴露疗法。,4月10日 予器械清创后继续使用烧伤膏纱块湿敷。 左髋部不可分期压疮，大小20*10cm，基底颜色50%黑色，50%红色，干，周围皮肤色素沉着；其余伤口情况同前。,（一）皮肤完整性受损：与长期卧床有关 1、使用翻身枕，上气垫床。 2、保持床单位清洁、干燥，无皱褶，避免局部刺激。 3、加强肠内外营养，增加机体抵抗力。 4、加强生活护理。,（
5、二）便秘：与长期卧床、肠蠕动减慢有关 1、观察肠蠕动、排气、腹胀及上次排便的时间。 2、给予高维生素、高膳食纤维素的流质饮食。 3、给予腹部顺时针按摩，促进肠蠕动。 4、遵医嘱应用促进肠蠕动的药物及开塞露或者灌肠。,（三）营养失调：与机体需要，疾病消耗有关 1、静脉补充营养，如：白蛋白、脂肪乳、氨基酸等。 2、提供多种维生素、果汁。 3、监测生化指标中白蛋白比例，水电解质平衡、血脂、血糖等情况。,（四）生活自理能力缺陷：与四肢关节僵硬、躯体移动障碍有关 1、落实生活护理，每天给予口腔护理及会阴抹洗。 2、指导陪人每天至少擦浴一次。 3、协助翻身拍背。,（五）肢体废用综合征：与长期卧床，缺少肢体
6、活动有关 1、每天康复治疗师给予肢体功能锻炼。 2、督促患者行主动运动锻炼。,（六）潜在并发症：误吸、失禁性皮炎、DVT、感染 误吸： 1、指导陪人喂食时给予半坐卧位，进食完毕30分钟后才能摇低床头。 2、宜半流饮食，嘱患者细嚼慢咽，吃完一口陪人检查口腔无食物残留后再继续喂食。 3、进食时集中精神，避免与患者交谈，分散注意力，嘱患者进食时勿打瞌睡。,（六）潜在并发症：误吸、失禁性皮炎、DVT、感染 失禁性皮炎 1、给予留置尿管，注意观察尿管有无漏尿，如有漏尿，及时处理。 2、保持会阴部清洁，每天会阴抹洗2次。,（六）潜在并发症：误吸、失禁性皮炎、DVT、感染 DVT： 1、勤协助患者翻身，指导陪人协助踝泵功能锻炼。 2、注意双下肢保暖，避免穿紧身衣物。 3、避免下肢静脉穿刺。,（六）潜在并发症：误吸、失禁性皮炎、DVT、感染 感染： 1、严格执行无菌操作。 2、保持皮肤清洁，避免大便污染伤口。 3、做好手卫生，防止交叉感染。 4、遵医嘱合理使用抗生素。 5、做好消毒隔离，空气消毒。,
